Traumaperäinen stressihäiriö (PTSD) – Työterveyshuollon näkökulma

Epidemiologia ja ennuste

Traumaperäisen stressihäiriön ilmaantuvuudeksi koko eliniän aikana on arvioitu 1–3 %, lisäksi 5–15% väestöstä kokee tilan lievempiä ilmenemismuotoja. Sitä esiintyy kaikenikäisillä potilailla.(3). Lapsilla traumaattiset kokemukset eivät aiheuta ainoastaan psyykkisiä ongelmia, vaan ne saattavat vaikuttaa laaja-alaisesti kognitiiviseen suoriutumiseen, mikä käytännössä näkyy esimerkiksi lukemaan oppimisen vaikeutena. (4)

Tavallisimpia PTSD:n kehittymisen syitä ovat suuronnettomuudet, sota- ja terrorismikokemukset, väkivallan kohteeksi joutuminen tai väkivallan näkeminen, naisilla erityisesti raiskaus. (3) Traumaperäisen stressireaktion yleisyys vaihtelee myös trauman mukaan kuten taulukossa «Traumaperäisen stressihäiriön (PTSDH) esiintyvyys erilaisten stressitilanteiden jälkeen. »2 on esitetty.

Ainakin 80 %:lla oireyhtymästä kärsivistä on elinaikanaan myös joku muu mielenterveyden häiriö, yleensä mielialahäiriö tai alkoholismi. Toistaiseksi ei tiedetä edeltävätkö muut häiriöt PTSD:tä, vai saavatko ne alkunsa vasta tämän jälkeen. (1)

Ennuste vaihtelee suuresti. Puolella oireet lievittyvät itsestään ensimmäisen puolen vuoden aikana ja häviävät kokonaan 1–3 vuodessa. Noin kolmasosalle jää useita vuosia kestävä krooninen ja usein vaikeasti invalidisoiva oireisto. (1)

Oireet

Traumaperäisen stressireaktion oireyhtymässä on kolme oireiden pääryhmää: traumaattisen tapahtuman jatkuva uudelleen kokeminen, traumaan liittyvien asioiden välttäminen ja jatkuva psyykkinen herkistyminen ja ylivireyden oireet (Taulukko «Taulukko B. Traumaperäisen stessireaktion oireiden kolme pääryhmää »3) (1).

Toistumisen ja uudelleen kokemisen oireet ovat häiriölle kaikkein tunnusomaisimpia, varsinkin, kun sen muut oireet muistuttavat monien ahdistuneisuushäiriöiden ja mielialahäiriöiden kliinistä kuvaa. Välttämiskäyttäytymiseen liittyvät oireet ovat keskeisiä työ- ja toimintakyvyn ennusteen kannalta. Kohonneeseen vireystilaan liittyvistä oireista tärkeimpiä ovat unihäiriöt, joita esiintyy kaikilla traumaperäisestä stressioireyhtymästä kärsivillä potilailla ainakin jossakin vaiheessa. Tähän liittyvät traumasta muistuttavat painajaisunet.

Oireet katsotaan diagnostisiksi, jos niitä on esiintynyt vähintään kuukauden ajan.

Traumaattisen tapahtuman ja oireiden ensimmäisen ilmaantumisen välinen aika ei saisi ylittää kuukautta, koska syy-yhteyden toteaminen tämän jälkeen ei välttämättä enää ole mahdollista (3).

Hoito

Pitkäaikaisesta tai vaikeasta traumaperäisestä stressireaktiosta kärsivät potilaat tulee ohjata erikoissairaanhoitoon. Lievemmät ja lyhytkestoisemmat (1–2 kuukautta) voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa, tarvittaessa psykiatrisen konsultaation turvin. Hoito voi siis olla avohoitoa, ellei monihäiriöisyys ja voimakas toimintakyvyn lasku edellytä tutkimusta ja hoidon aloitusta sairaalassa.(1)

Nykyinen hoitosuositus on mahdollisimman varhainen psykoterapeuttinen työskentely ja traumaattisten tapahtumien läpikäynti. (5) Olennaista hoidossa on traumaattisen kokemuksen käsitteleminen ja hyväksyminen, fyysisten stressioireiden sääteleminen ja hallinta sekä turvallisten sosiaalisten yhteyksien ja vaikutuskyvyn palauttaminen ihmissuhteisiin (6).

Traumaperäisen stressireaktion lääkehoitoa koskevia kontrolloituja tutkimuksia on vain vähän. Tutkimusten mukaan noin puolet potilaista hyötyy trisyklisistä depressiolääkkeistä. Nykysuuntaus on kuitenkin käyttää serotoniinin takaisinoton estäjiä pienehköllä aloitusannoksella vastetta ja mahdollisia sivuvaikutuksia seuraten. Bentsodiatsepiinejä tulisi käyttää varoen, lähinnä alkuvaiheen ahdistuksen hoitoon. Beetasalpaajia ja muita sympaattisen hermoston aktiivisuutta vähentäviä lääkkeitä voi käyttää hoidoksi lisääntyneen vireystason oireisiin. (3)

Traumaperäisestä stressihäiriöstä toipumisen kannalta on suositeltava, että potilas palaa mahdollisimman nopeasti työhönsä ja muihin normaaleihin toimintoihinsa. Useissa työpaikoissa on saatu hyviä kokemuksia työterveyshuollon valvomasta parin viikon aikana asteittain tapahtuvasta paluusta työhön, missä ei heti alkuun edellytettäisikään täyttä työpanosta.(1)

Myös diagnostisia kriteerejä lievempiin, ns. subkliinisiin traumaperäisen stressireaktion oireisiin voi liittyä selvää toimintakyvyn heikkenemistä, kliinistä masennusta ja itsetuhoisuutta. Tämä on syytä ottaa huomioon traumaattisen kokemuksen kokeneen potilaan tilannetta arvioitaessa.

Ennaltaehkäisy

90-luvulla laajalti käynnistetty debriefing- toiminta (= jälkipuinti) traumaattisten tapahtumien jälkeen on viime aikoina saanut laajalti kritiikkiä. Sen hyödystä ja PTSD:tä ehkäisevästä vaikutuksesta puuttuu tieteellistä näyttöä. Jopa menetelmän haitallisuutta ja mahdollista osuutta stressihäiriön aiheuttajanakin on epäilty (7)

Äkillisen stressireaktion hyvällä yksilötason hoidolla on ilmeisesti pidempikestoiselta oireilulta ennaltaehkäisevää vaikutusta. (1)

Suurena ongelmana voi pitää sitä, että PTSD sairaustilana jää usein tunnistamatta päällimmäisenä ongelmana olevan masennusoireilu vuoksi. Syynä saattaa olla terveydenhuollon puutteellinen kyky tunnistaa tyypillisiä traumaperäisiä oireita tavallisimmista psykiatrisista sairauksista. Traumahistoriaa ei huomata useinkaan kysyä, eivätkä potilaatkaan välttämättä osaa yhdistää oireita tapahtuneeseen traumaan. Traumaattisten tapahtumien kysyminen olisi hyvä liittää haastatteluun. (7)

Traumaperäinen stressihäiriö työterveyshuollossa

Suurin osa lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta korvattavista mielenterveyden häiriöistä korvataan tapaturman seurauksena eikä ammattitautina. Tällaisia ovat ICD-10 ja DSM-IV-tautiluokituksen mukaiset akuutti stressireaktio (F 43.0) ja traumaperäinen stressireaktio (F43.1), joita koskeva korvauskäytäntö on suhteellisen vakiintunut. Stressireaktion katsotaan nykykäytännön mukaan olevan ulkoisen, äkillisen tapahtuman psyykkinen seuraus. Tapahtuma näissä tapauksissa voi olla esimerkiksi liikenneonnettomuus tai rahalaitosryöstö, mutta korvattavuus ei edellytä, että henkilö itse olisi välttämättä joutunut tapaturman uhriksi, vaikka usein näin on tapahtunut. Nykyisen korvauskäytännön mukaan stressireaktion ei katsota yleensä aiheuttavan pysyvää työkyvyttömyyttä, vaan korvausta suoritetaan ohimenevästi, tavanomaisesti enintään puolen vuoden ajalta. Yksittäistapauksissa on korvattu pysyvää työkyvyttömyyttä (8).

Traumaperäiset stressihäiriöt, niiden tunnistaminen ja hoito ovat haaste koko terveydenhuoltojärjestelmälle, myös työterveyshuollolle. Vaikka läheskään kaikki traumapotilaat eivät vaikeasta alkuvaiheen oireilusta huolimatta pode mitään pitkäaikaista tai invalidisoivaa traumaperäistä sairautta, heidän psyykkinen kärsimyksensä ja menetyksensä voivat vaatia välitöntä hoitoa ja tukea.

Pitkäaikaisen oireilun suhteen tunnetaan myös selkeitä riskitekijöitä, joiden tunnistaminen trauman jälkeisen avun järjestämisessä on tärkeää.

Ongelmana voidaan pitää sitä, että PTSD sairaustilana jää helposti tunnistamatta usein päällimmäisenä ongelmana olevan muun esim. masennusoireilun vuoksi. Kaikentasoisten onnettomuuksien hoidossa on syytä kiinnittää huomiota myös mahdollisiin psyykkisiin reaktioihin (9).