Kommentteja kivun lääkehoidosta
Kivun lääkehoidossa käytetään usein WHOn porrasteista hoitomenetelmää, jossa kipulääkkeet on jaettu neljään eri ryhmään kivun intensiteetin mukaan. Lievemmässä kivussa ja akuutissa kivussa käytetään ensisijaisesti anti-inflammatorisia analgeetteja ja parasetamolia, keskivaikeassa kivussa liitetään edellämainittuun lääkitykseen heikon opioidivaikutuksen omaava analgeetti (kodeiini tai tramadoli, joskus buprenorfiini) ja voimakkaaseen kipuun määrätään vahva opioidilääke (morfiini, metadoni , oksikodoni tai fentanyyli).
Syöpäkivussa edetään portaittain riippuen potilaan kivun vaikeusasteesta ja tavoitteena on kivun lievittäminen siten, että potilas ei joudu kärsimään jatkuvaa vaikeata kipua. Suomessa asiat eivät tämän suhteen ole vieläkään optimaalisesti, mutta selkeästi paremmin kuin kymmenen vuotta sitten.
TULE-sairauksiin liittyvissä kivuissa voimakkaimpia kipulääkkeitä varotaan niihin liittyvän riippuvaisuuden ja tottumisen takia – usein liikaakin. Tutkimusten mukaan opioidilääkkeet tehoavat parhaiten ns. nosiseptiivisessa kivussa, jossa kipua välittävä järjestelmä ei vielä ole vaurioitunut. Akuutin voimakkaan kivun yhteydessä tarvitaan esimerkiksi selkäkipupotilailla riittävän anti-inflammatorisen lääkityksen ohella myös mietoja opioideja kuten tramadolia ja kodeiinivalmisteita sekä joskus vahvempia opioideja. Tavoite lääkityksessä olisi kipujanalla arvioiden aina lääkehoitaa kipu alle 7/10. Mikäli kipu on jatkuvasti tämän arvon yläpuolella, on syytä konsultoida ensi vaiheessa yleislääkäriä ja sitten erikoislääkäriä ja vaikka puhelimitse kipupoliklinikkaa. Selkäkipupotilailla akuutissa radikulaarisessa kivussa voi sietämätön kipu olla myös syy kiireiseen leikkauskonsultaatioon.
Kipulääkkeillä sammutetaan kipua ja estetään hermovauriokivun syntyä ja vaikeutumista. Kipulääkkeet ovat eräänlainen suojakilpi kipua vastaan ja sen kilven alla tulisi sitten tapahtua fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen kuntoutuminen. Kipulääkkeet ovat määräaikainen ratkaisu, eivätkä koskaan mikään lopullinen ja pysyvä ratkaisu. Fysioterapian ja itsehoidon keinoin päästään paremmin eteenpäin, jos kipua hoidetaan riittävästi. Pelkkä kipulääkitys ei riitä kivun hoidoksi – vaan aina tarvitaan itsehoitoa ja kuntoutusta.
Tulehduskipulääkkeet hoidon perustana
Suomalaiseen tulehduskipulääkkeiden käyttöön potilastasolla kuuluvat edelleen usein seuraavat ongelmat :
1. Tulehduskipulääkkeitä otetaan satunnaisesti (vain kun on särkyä, otetaan särkylääkettä). Tällä tavalla ei esimerkiksi polvinivelen artroosiin liittyvä kemiallinen kipu rauhoitu. Lääkitys tulisi mieluiten ottaa kuureina.
2. Tulehduskipulääkkeitä käytetään useita eri valmisteita samanaikaisesti ja päällekkäin. Usein käytetään ns. itsehoitolääkettä ja reseptivalmistetta yhtä aikaa. Seurauksena on vatsahaavariskin huomattava lisääntyminen.
3. Lääkitystä käytetään liian lyhyt aika. Tällöin ei saavuteta hyvää kivun lievitystä eli tulehduskipu ei edes ehdi rauhoittua. Tarvitaan useimmiten lääkehoito, joka kestää vähintään 5–8 päivää, mieluiten 2 viikkoa.
4. Lääkitystä käytetään vääränlaiseen kipuun. Tulehduskipu rauhoittuu tulehduskipulääkkeillä hyvin, mutta hermovauriokipuun nämä lääkkeet eivät vaikuta.
5. Usein lääkkeen käyttöön liittyy asenteita. Toiset eivät suostu käyttämään kipulääkkeitä, toiset käyttävät liiankin matalalla kynnyksellä. Eräs keino on perustella potilaalle, että kyseessä on kokeilu. Jos kipuoireisto lievenee tulehduskipulääkkeellä, on kyseinen lääkitys tarpeellinen. Jos vastetta ei saavuteta, on turha jatkaa pitempään ko. lääkitystä.
Tulehduskipulääkkeet ovat varsin keskeinen lääkeryhmä hoidettaessa akuuttia kipua. Niiden paras toiminta-alue on akuutti tulehdus, jossa ne vähentävät prostaglandiinisynteesin eston kautta (kemiallisen kivun vähentäminen) ns. tulehduskipua. Niiden käyttö pitkäaikaislääkityksenä on tarpeellista esim. reumataudeissa ja vaikeassa artroosissa, mutta niiden pitkäaikaiskäyttö esim. niska- ja selkäpotilailla on harvoin perusteltua (kun kemiallinen tulehdus on jo rauhoittunut). Pitkäaikaiskäyttö johtaa usein tulehduskipulääkkeiden komplikaatioiden ilmaantumiseen, joista pahimpina pidetään ruuansulatuskanavan ärsyyntymistä ja mahahaavariskin kasvua. Nykyinen suositus onkin, että tulehduskipulääkkeitä käytettäisiin riittävän suurella annoksella tehokkaasti selkä- ja niskakipupotilailla 7–21 päivää vaivan alkuvaiheessa ja sitten hoito lopetettaisiin. Lääkkeistä tulisi painottaa niitä, jotka vähiten ärsyttävät ruuansulatuskanavaa, mutta säilyttävät kliinisen tehokkuuden hyvin.
Koksibi-ryhmän tulehduskipulääkkeet (etorikoksibi, rofekoksibi, selekoksibi, valdekoksibi) eivät tutkimusten mukaan ärsytä vatsan limakalvoja siinä määrin kuin ns. perinteiset tulehduskipulääkkeet. Niiden kliininen teho on samaa luokkaa tai parempaa kuin ns. perinteisten tulehduskipulääkkeiden. Koksibi-ryhmän lääkkeillä ei myöskään esiinny maksasivuvaikutuksia siinä määrin kuin joillakin perinteisillä tulehduskipulääkkeillä. Koska ne eivät vaikuta veren hyytymisarvoihin, niitä voidaan käyttää myös leikkauskipuun liittyvissä tilanteessa.
Koksibeista on selkeää näyttöä postoperatiivisen kivun hoidossa ja NNT-arvojen valossa niitä voidaan hyvin käyttää postoperatiivisissa tilanteissa, vammapotilailla ja murtumapotilailla. Nykytutkimusten mukaiset NNT-luvut ovat koksibeilla tasolla 1,5–1,9 akuutin postoperatiivisen kivun hoidossa.
Yksi varoituksen sana on kuitenkin paikallaan koskien kaikkia tulehduskipulääkkeitä.
Ne voivat etenkin vanhemmilla, kuivilla potilailla aiheuttaa natriumretentiota ja sitä kautta turvotusta ja sydämen vajaatoiminnan vaikeutumista. Tarkka nestetasapainon seuranta ja munuaisfunktion huomioiminen on aina tarpeen käytettäessä tulehduskipulääkkeitä.
Vatsaärsytyksen kannalta erityisiä riskiryhmiä ovat: vanhukset, ulkushistorian omaavat potilaat, steroidilääkityksellä olevat potilaat, antikoagulanttipotilaat, useita tulehduskipulääkkeitä yhtäaikaisesti käyttävät ja vaikeata perussairautta sairastavat potilaat.
American Pain Society (APS) suosittaa tehostamaan artriittien ja artroosikivun hoitoa ja suosittaa ensi-linjan lääkkeiksi COX-2 -selektiivisiä lääkkeitä, käytännön tekstissä painottaen koksibi-ryhmän tulehduskipulääkkeitä. APS esittää arviossaan, että vaikka kyseiset lääkkeet ovat kalliimpia kuin perinteiset tulehduskipulääkkeet, ne ovat yleisesti ottaen tehokkaampia ja aiheuttavat vähemmän sivuvaikutuksia. APS:n mukaan jos vanhoja tulehduskipulääkkeitä käytetään, tulisi niiden rinnalla käyttää protonipumpun estäjälääkitystä.
Parasetamoli
Parasetamolia voidaan käyttää lievän artroosin lääkehoitona, mutta keskivaikeaan tai vaikeaan artroosiin sen teho ei tahdo riittää. Myös akuutin kivun hoidossa on ongelmia. Sen teho jää NNT-vertailussa tasolle 4,8 annoksella 1500 mg. Kun lääkeannosta nostetaan yli 2 gr/vrk, alkaa se muistuttaa COX-1-lääkkeitä vatsaärsytyksen kasvamisen suhteen.
Korkeammat annokset sisältävät myös maksasivuvaikutusten riskin. Erityisesti kannattaa varoa vanhan NSAID:n ja parasetamolin yhteiskäyttöä, koska tällöin voi eräiden tutkimusten mukaan vatsahaavariski olla 13-kertainen.
Opioidit kivun hoidossa
Miedoista opiaateista on Suomessa eniten ollut käytössä tramadoli, joka on toisaalta noradrenaliinin ja serotoniinin takaisinoton estäjä ja toisaalta vaikuttaa opiaattireseptoriin. Toisin kuin dekstropropoksifeeni, on tramadoli varsin turvallinen ja vaikuttaa myös krooniseen kipuun. Tramadolin yhteydessä törmätään kuitenkin usein myös sellaisiin potilaisiin, joille lääke ei sovellu (päänsärky, pahoinvointi, oksentelu ja sentraaliset sivuvaikutukset voivat olla niin voimakkaita oireita, että lääkitys ei onnistu).
Akuutissa kivussa tramadolin NNT arvo on 50mg annoksella 4,8. Lääke soveltuu tämän takia itse asiassa paremmin kroonisen kuin akuutin kivun hoitoon.
Dekstropropoksifeeni on käytössä olevista opioideista heikoin teholtaan ja sillä on kapea terapeuttinen leveys. Kyseinen lääke johti vielä muutama vuosi sitten lääkekuolema-tilastoja, koska sen ja alkoholin yhteisvaikutus voi johtaa keuhkoödeemaan, rytmihäiriöihin ja kouristuksiin. Dekstropropoksifeeni onkin vain harvoin indisoitu kivun hoidossa.
Kodeiinivalmisteita Suomessa on käytössä kaksi kombinaatiovalmisteena joko parasetamolin tai ibuprofeiinin kanssa. Ne soveltuvat melko hyvin TULE-kivun hoitoon, mutta ongelmana on usein ummetus ja myös liitännäislääkkeestä tulevat sivuvaikutukset.
Parasetamoli-kodeiinin NNT-luku annoksella parasetamoli 1000 mg + kodeiini 60 mg on luokkaa 2,2 akuutissa kivussa.
Voimakkaammat opioidit tulevat kyseeseen lyhytaikaiseen TULE-kivun hoitoon ja vaikean neuropaattisen kivun hoitoon, mutta niiden käyttö vaatii tarkkaa harkintaa ja usein on hyödyllistä konsultoida oman alueen kipuklinikkaa, mikäli näihin lääkkeisiin TULE-kivussa mennään.
Vanhusten syöpäkivussa ja osteoporoosimurtumaan liittyvissä kivuissa opioidin aloittamispäätöksen voi tehdä yleislääkäri tai oma lääkäri, mutta tuoreen eurooppalaisen kivunhoitosuosituksen (puheenjohtajana professori Eija Kalso) mukaan kannattaa aikuisen työikäisen potilaan opioidipäätöksessä konsultoida kipuklinikkaa.
Murtuman jälkeisessä kivunhoidossa lyhytaikainen vahva opioidilääkitys voi olla hyvinkin aiheellinen. Iäkkäämmälle osteoporoosimurtumapotilaalle soveltuu usein hyvin pitkävaikutteinen kipulaastariratkaisu (fentanyylilaastari) tai pitkävaikutteinen opioidi, jolla on mahdollisimman vähän sentraalisia haittavaikutuksia (esimerkiksi oksikodoni 20–80 mg/vrk).
Lyhytvaikutteisia morfiini- tai buprenorfiinivalmisteita ei kannata suosia niihin liittyvän suuremman riippuvuusriskin takia. Varovaisuutta tulee etenkin noudattaa injektiomuotoisten opioidilääkkeiden käytössä. Niiden käyttö tulee rajoittaa sairaalaolosuhteisiin.
Alkuvaiheessa 2 3 vrk lepo voi olla tarpeen, mutta pitempi lepo voi heikentää toimintakykyä. Tehokkaan kipulääkityksen keskeinen tarkoitus on auttaa potilas liikkeelle, jotta immobilisaation haitat eivät pääse kasvamaan liian suuriksi.
Masennuslääkkeet
Kipu ja depressio liittyvät usein toisiinsa. Tuoreissa julkaisuissa on todettu, että noin 50 % lla kroonisilla kipupotilailla on samalla depressiota. Vastaavasti kanadalaisessa tutkimuksessa todettiin, että 80 % lla depressiopotilaista on kipuoireita ja tule-kipuja. Mikäli kipuun liittyy masentuneisuutta tai unihäiriö tai kipuoireisto kehittyy hermovauriokivun suuntaan, kivun lääkehoidossa käytetään myös kipukynnyslääkkeitä (trisykliset antidepressiivat).
Trisyklisten antidepressiivojen vaikutus kipulääkkeenä perustuu niiden kykyyn estää noradrenaliinin ja serotoniinin takaisinottoa hermosoluun. Niiden vaikutus vahvistaa ns. kivun laskevan inhiboivan radan toimintaa. Kontrolloiduissa tutkimuksissa ne ovat lievittäneet hyvin mm diabeettista neuropatiakipua, postherpeettistä neuralgiaa, jännityspäänsärkyä, migreeniä, epätyypillistä kasvokipua, fibromyalgiaan liittyvää kipua ja reumakipua. Lääkitys aloitetaan pienellä annoksella ja sitä nostetaan sitten hoitovasteen mukaan. Lääkkeitä ei määrätä potilaille psyykelääkkeinä vaan tehostamaan kivun lievitystä. Samalla kun esim. kuukauden käytön yhteydessä unihäiriö korjaantuu, voi myös esiintyä lääkkeille tyypillisinä antikolinergisina sivuvaikutuksina suun kuivumista ja aamuväsymystä sekä isommilla annoksilla ummetusta. Myös painonnousua tai virtsaumpea voi esiintyä. Trisyklisistä antidepressiivoista yleisimmin käytetty peruslääke on amitriptyliini, jossa annosta nostetaan varovaisesti tasolta 10mg ylöspäin seuraten yksilöllistä vastetta ko. lääkkeeseen. Myös nortriptyliiniä tai doksepiinia voi kokeilla.
Lääkityksessä on hyvä muistaa ns. 12 tunnin sääntö eli ko. lääke kannattaa ottaa 12 tuntia ennen oletettua aamuheräämisaikaa ja aamuväsymys jää tällöin vähäisemmäksi. Varsinaisia uuden polven depressiolääkkeitä (SSRI-lääkkeet kuten sitalopramiini ja fluoksetiini) käytetään myös paljon kipupotilailla, ei niinkään kivun kuin siihen liittyvän depression hoitona. Mirtatsapiinilla ja venlafaksiinilla katsotaan olevan jonkin verran samantyyppistä vaikutusta kipuun kuin trisyklisillä lääkkeillä.
Epilepsialääkkeet
Antiepilepsialääkkeistä käytettiin aiemmin karbamatsepiinia ja oksikarbamatsepiinia etenkin neuropaattisen kivun ja erityisesti trigeminusneuralgian hoitona. Epilepsialääkkeiden vaikutus perustuu ilmeisesti niiden kykyyn vähentää spontaania hermoaktiviteettia vaurioituneissa hermoissa. Erityisen hyvin epilepsialääkkeet näyttävät vaikuttavan sähköiskumaiseen ja tuikkivaan kipuun, jota on esimerkiksi kasvohermoneuralgioissa. Nykyään neuropaattiseen kipuun käytetään pääsääntöisesti vähemmän sivuvaikutuksia omaavia uudempia epilepsia-kipulääkkeitä. Näistä eniten käytetty valmiste on gabapentiini, jonka kliinisestä tehosta on selkeätä tutkimusnäyttöä esimerkiksi diabeettisen polyneuropatian ja vyöruususta johtuvan kivun hoidossa. Tämän lisäksi käytetään vaikeaan neuropaattiseen kipuun joskus lamotrigiinia tai topiramaattia. Uusimpana tämän ryhmän lääkkeenä on Suomessakin käytettävissä pregabaliini, joka on monessa suhteessa (siedettävyys, teho, turvallisuus, helppokäyttöisyys) erittäin lupaava uusi lääke hermovauriokivun hoitoon.
Lihasrelaksantit
Muista sentraalisesti vaikuttavista lääkkeistä mainittakoon klonidiini, baklofeeni ja titsanidiini, jotka ovat alfa-2-adrenergisia lääkkeitä. Niitä käytetään esimerkiksi selkäydinvammaan liittyvän spastisiteetin ja kivun hoidossa.
Titsanidiinia on käytetty myös laajalti lihasrelaksanttina. Viimeaikaiset kriittiset tutkimukset ja meta-analyysit puoltavat lihasrelaksanttien käyttöä akuutin selkäkivun hoidossa.
Myös bentsodiatsepiinilääkkeitä käytetään tilapäisesti kipupotilailla, mutta tällöin tulee tarkkaan harkita riippuvuusriski ja terapeuttinen hyöty.
Paikallislääkkeet
Paikallisesti vaikuttavista aineista mainittakoon kapsaisiini, joka vaikuttaa nosiseptiivisiin C-säikeisiin selektiivisesti ensin ärsyttäen ja sitten aiheuttaen desensitisaation. Voidemuotoinen valmiste tehoaa joskus neuropaattisen kivun, esimerkiksi lokaalisten hermovaurioiden yhteydessä syntyneen, paikallisiin yliherkkyysalueisiin.
Paikallisilla puudutteilla voidaan myös saada aikaan lyhytkestoista vaikutusta krooniseen kipuun ja joskus pitempiaikainenkin tilanteen lievittyminen esimerkiksi lihaskivun yhteydessä. Puudutelaastarin käyttäminen pienen alueen neuropaattisen kivun hoidossa on joskus avuksi, mutta laastarin korkea hinta rajoittaa sen käyttämistä.
Yhteisvaikutuksista
Lääkkeiden yhdistämisessä on tiettyjä hyödyllisiä yhteisvaikutuksia ja toimintatapoja. Tulehduskipulääkkeiden ja opioidien on todettu tehostavan toistensa vaikutusta, joten tämä yhdistäminen on etenkin akuutissa kivussa hyödyllistä.
Trisyklisten masennuslääkkeiden yhdistäminen opioideihin voi lisätä niiden tehokkuutta kivun hoidossa. Samoin trisyklisiä masennuslääkkeitä voi yhdistää epilepsialääkkeisiin neuropaattisen kivun hoidossa. Yhdistelmäkäytössä gabapentiini ja pregabaliini ovat soveliaimmat, koska niillä ei ole farmakokineettisiä yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa.
Masentuneen kipupotilaan hoidossa yhdistetään usein SSRI-lääkkeen rinnalle yöksi pieniannoksinen trisyklinen lääke.
Haitallisista yhteisvaikutuksista tunnetuin on tramadolin ja SSRI-lääkkeiden yhteiskäyttöön liittyvä serotoniini-oireyhtymän riski.
Lopuksi
Keskeisin kysymys akuutin kivun hoidossa on hoitotarpeen tiedostaminen. Akuutin kivun haittojen ehkäisemiseksi kivun hoito tulee aloittaa mahdollisimman aikaisessa vaiheessa ja mahdollisimman tehokkaasti. Akuutti kipu lisää stressihormonien tuotantoa, heikentää kudosten paranemista, altistaa infektioille ja heikentää vastustuskykyä. Hoitamattomana akuutti kipu voi johtaa kivun kroonistumiseen. Siksi akuuttia kipua kannattaa hoitaa tehokkaasti.
Kroonisen kivun hoidossa keskeistä on eri hoitokeinojen kokeileminen ja myös potilaan kannustaminen, selviytymiskeinojen löytäminen ja depression huomaaminen ja hoitaminen. Lääkehoito on eräs keino siinä kokonaisuudessa, johon kuuluvat myös monet kuntoutuksen ja kivun hallinnan muut keinot.
Fysiatrian ja yleislääketieteen erikoislääkäri
Kivunhoidon ja kuntoutuksen erityispätevyys