PEF-työpaikkaseuranta – halpa, mutta oiva tutkimusmenetelmä selvitettäessä (työperäistä) astmaepäilyä

Uloshengityksen huippuvirtausmittaus (PEF) – mikä se on?

PEF kuvastaa suurten ilmateiden väljyyttä, joten ilmateitä ahtauttavat tekijät pienentävät PEF-arvoa samoin kuin tilat, jotka vähentävät keuhkojen laajenemista. Se ei ole herkkä pienten, halkaisijaltaan alle kahden millimetrin keuhkoputkien läpimitan muutoksille. Myös rintaontelon rakenteiden elastiset ominaisuudet, pituus, sukupuoli ja rotu vaikuttavat PEF-arvoon. PEF-arvot ovat suurimmillaan ihmisen ollessa 30–35 vuoden ikäinen. PEF-mittausta käytetään mm. vuorokausivaihtelun arvioinnissa ja seurannassa astmadiagnostiikassa, astman lääkehoidon tehon arvioinnissa, keuhkoputkiston altistuskokeissa ja työpaikkaseurannassa astmadiagnostiikassa ja työkyvyn arvioinnissa.

PEF-mittareita on useita erilaisia

PEF-mittareita on markkinoilla useita malleja. Mittarin mittausvälin tulisi aikuisilla kattaa 60–800 l/min. Mittarien on todettu keskialueella (200–500 l/min) yliarvioivan (jopa 80 l/min) ja yli 600 l/min lukemissa aliarvioivan virtauksia. Käytännössä tästä ei ole juuri haittaa, koska seurannassa mitataan yhden ja saman ihmisen suhteellisia muutoksia. Tavallisesti PEF-seurantaa tehtäessä potilaalle lainataan Mini-Wright tai Spira. Mittareiden tarkkuus vaihtelee, joten on hyvä käyttää kaikissa seurannoissa samaa mittaria. Käytettävät mittarit kannattaisikin numeroida.

On olemassa myös mittareita, jotka mittaavat myös ulospuhalluksen sekuntikapasiteettiarvon (FEV1). Sekuntikapasiteettia mittaamalla saadaan parempi kuva pienten hengitysteiden obstruktiosta. PEF-arvo korreloi hyvin ulospuhalluksen sekuntikapasiteettiarvoon. Käytettäessä taskukokoista spirometria on huomioitava että puhallustekniikka on erilainen. PEF-mittarit ovat tällä hetkellä selkeästi edullisempia kuin nämä pienet spirometrilaitteet.

Mittareiden oikeasta puhdistustavasta saa ohjeita valmistajalta. Mittaria tulee säilyttää seurannan aikana huolellisesti pölyyntymisen ja rikkoontumisen estämiseksi. Paras keino on antaa mittari muovipussissa ja pyytää potilasta säilyttämään mittaria siinä.

PEF-mittaria käytettäessä keuhkot tulee vetää mahdollisimman täyteen ilmaa, jonka jälkeen suukappale asetetaan tiiviisti huulien ja hampaiden väliin. Vaakasuorassa olevaan mittariin tulee puhaltaa voimakas, lyhyt puhallus. Tuloksena käytetään suurinta PEF-arvoa kolmesta peräkkäisestä mittauksesta. Jos kahden suurimman PEF-arvon ero on yli 20 l/min, tulee tehdä lisäpuhalluksia.

PEF-vuorokausiseurannassa mittaukset tehdään aamuin illoin

PEF-vuorokausiseurannassa PEF-mittaukset tehdään aamulla ja illalla samaan aikaan vuorokaudesta. Normaalihenkilöllä vuorokausivaihtelu on yleensä 5–10 % luokkaa, ahtauttavissa keuhkosairauksissa variaatio nousee jopa yli 20 %. PEF-vuorokausiseurannassa useimmiten ensimmäinen seurantaviikko tehdään lääkityksettä, toisella seurantaviikolla aloitetaan säännöllinen lyhytvaikutteina beeta2-sympatomimeettilääkitys (esim. 0,2 mg salbutamolia tai 0,5mg terbutaliinia). Peruspuhalluksien mittaamisen jälkeen otetaan keuhkoputkia laajentava lääke ja uudet puhallukset mitataan 15–20 minuutin kuluttua. Ylimääräiset puhallukset oireiden yhteydessä voivat olla astmadiagnoosin kannalta tärkeitä. Vuokausivaihtelu prosentteina lasketaan kaavasta:

100 x (suurin PEF- pienin PEF) / 1/2x (suurin PEF+ pienin PEF)

Merkitsevän vuorokausivaihtelun raja on 20 % todettuna vähintään kolmena vuorokautena seurannan aikana. Merkitsevän bronkodilaataatiovasteen raja on 15 % ja vähintään 60 l:aa /min. Astmadiagnoosin selvittämisen yhteydessä PEF-seurantaa on hyvä jatkaa toisen seurantaviikon jälkeen inhalaationa tai suun kautta otetun steroidilääkityksen aikana ja mikäli PEF-perustaso muuttuu lähtötasoon verrattuna 20 %, muutos on merkitsevä.

PEF-työpaikkaseurannassa puhallukset tehdään parin tunnin välein

PEF-työpaikkaseuranta perustuu englantilaisen Sherwood Burgen kehittämään seurantamalliin. PEF-mittaukset tulee tehdä parin tunnin välein 3–4 viikon ajan kahden vapaajakson yli koko hereilläoloajan. Ihanteellista on, jos potilas voi olla kokonaan pois työtehtävistä viikon ajan. Tämä on erityisen tärkeää esim. lehmän epiteelin aiheuttaman astman diagnostiikassa. Työperäisissä astmaepäilyissä seuranta tehdään mieluimmin ilman säännöllistä astmalääkitystä, mutta varalla tulisi olla lyhytvaikutteinen avaava lääke. Lääkkeen otto kannattaa opettaa potilaalle. Jos käytössä on lyhytvaikutteinen avaava lääkitys, tulisi mitata PEF-arvot ennen laajentavaa lääkettä ja 15–20 minuutin kuluttua sen ottamisesta. Jos potilaalla on jo todettu keuhkoastma, ja säännöllinen lääkitys tutkimuksen aikana katsotaan olevan tarpeen, tulisi lääkeannostus olla sama sekä työ- että vapaapäivinä.

Eri julkaisuissa on hiukan erilaiset arviot PEF- työpaikkaseurannan sensitiivisyydestä ja spesifisyydestä, sensitiivisyydeksi on esitetty mm. 84–90% ja spesifisyydeksi 89–87 %. Astmalääkkeiden käyttö seurannan aikana huonontaa sensitiivisyyttä 42 %: iin. PEF-työpaikkaseurantaa ei tule toteuttaa, jos potilaalla on ollut voimakkaita ammattiastmaan sopivia, anafylaktisia oireita työssä tai hänellä on vaikea tai kohtalaisen vaikeaoireinen astma.

PEF-työpaikkaseurannan ohjaus ja lomakkeen palautus

Kaikkein tärkein seikka on saada potilas ymmärtämään, miksi hänen tulee pitää seurantaa. Opetus tulee tehdä itse näyttämällä. Useimmat oppivat tekniikan nopeasti, mutta osan kanssa joutuu käyttämään aikaa ja jopa pyytää potilasta harjoittelemaan kotona ja palaamaan puhallustekniikan tarkistukseen. Myös lomakkeen täyttö pitää näyttää. Kaikki kolme rinnakkaista puhallusta merkitään lomakkeeseen. Usein tulkintavaikeuksia tulee siinä, ettei potilas täytä lomakkeeseen, mitä työtä hän on tehnyt, mitä aineita hän on käyttänyt työssään ja mitä oireita hänellä on ollut. Myös inhaloitujen lääkkeiden ajankohta tulee merkitä seurantalomakkeeseen. Seurantaohjeet tulee antaa myös kirjallisesti. Työterveyslaitoksen www-sivuilla (http://www.ttl.fi/ «http://www.ttl.fi/»2) työhön liittyvä astma-osiossa on hyvät ohjeet PEF-työpaikkaseurannan toteuttamiseksi ja ohjaamiseksi.

Kun potilas palauttaa lomakkeet seurannan jälkeen, on hyvä tarkistaa ne yhdessä potilaan kanssa. Siksi olisi parasta, että potilas itse palauttaisi seurantalomakkeet työterveyshuoltoon, eikä lähettäisi niitä postin kautta. Parina ensimmäisenä päivänä saattaa ilmetä arvojen nousua yksinkertaisesti johtuen siitä, että potilas on oppinut puhaltamaan mittariin pari ensimmäistä päivää harjoiteltuaan.

PEF-työpaikkaseurannan käsittely manuaalisesti

Valitaan ensin kunkin rinnakkaispuhalluksen paras arvo ja sitten näistä valitaan kultakin päivältä parhain ja matalin PEF-arvo. Päivä alkaa ensimmäisestä työssä tehdystä mittauksesta. Ennen työtä otettu puhallettu PEF-arvo kuuluu edelliseen päivään. Kuvaajat piirretään huonoimmista ja parhaimmista arvoista. Merkitään työ- ja vapaapäivät, lääkityksen ottoajat, oireet ja altistustiedot.

PEF-työpaikkaseurannan käsittely tulostusohjelmalla

Ayl Vesa Vilkka Etelä-Karjalan Keskussairaalasta on tehnyt PEF-analyysiohjelman, jossa on osio "PEF-seuranta työssä ja kotona". Hän on antanut lääketehdas GlaxoSmithKlinelle oikeuden jakaa ohjelmaa kiinnostuneille. Vuorotyöntekijän merkintöihin kannattaa ensin selkeästi merkitä mistä työpäivä alkaa kuten manuaalisestikin tuloksia käsiteltäessä. Luvut kirjataan taulukkoon, samoin onko potilaalla ollut vapaa- tai työpäivä. On muistettava, että viimeinen kotona tehty puhallus, ennen työhön lähtöä, merkitään taulukkoon klo 6.00 kohdalle ja klo 8.00 kohdalle ensimmäinen työssä tehty puhallus. Ohjelma sisältää tarkat ohjeet. Se laskee myös vuorokausivaihtelut. Tulostettuun käyrään voi lisätä käsin oireet, otetut lääkkeet ja huomiot työstä, erityisesti altistukset ja otetut avaavat astmalääkkeet ja niiden vaste. Voi käyttää myös Oasys-2 ohjelmaa, jonka saa tilattua veloituksetta Sherwood Burgen työryhmältä http://www.occupationalaasthma.com/oasys «http://www.occupationalaasthma.com/oasys»3 -sivujen kautta.

Tulkinta

Tulkinta perustuu PEF-arvoista piirretyn käyrän visuaaliseen tarkisteluun. Tulkitsijalta edellytetään kokeneisuutta ja perehtyneisyyttä. Käyristä tulisi katsoa, löytyykö PEF-tason laskua työviikon aikana ja PEF-tason paranemista vapaalla. Palautuminen heti ensimmäisenä vapaapäivänä viittaa välittömään astmareaktioon. Vapaa voi olla joskus liian lyhyt muutosten korjaantumiseen, ja korjaantuminen olisi havaittavissa pidemmän vapaan aikana. Myös työssä päivä päivältä laskeva taso viittaa pitkäkestoiseen viivästyneeseen astmareaktioon. Jos PEF-tason vaihtelu on eri työpäivinä eri syvyinen, saattaa taustalla olla vaihteleva altistuminen. Jos PEF-tason vaihtelu on suurentunutta sekä vapaa- että työpäivinä, voi taustalla olla esim. huono astman hoitotasapaino. Hoidon tehostamisen jälkeen voi harkita uutta seurantaa, kyseessä voi olla niin työperäinen kuin ei-työperäinenkin astma. Jos PEF-taso on matala sekä työ- että vapaapäivinä ja vaihtelu on vähäistä, saattaa PEF-taso nousta pidemmän vapaan aikana seurantaa jatkettaessa. Toisaalta huonontuneet PEF-arvot ilman vuorokausivaihtelua voivat olla myös merkki esim. COPD:stä. Käyristä ja muiden tietojen perusteella (mm. altistus, lääkitys, hengitystietulehdukset, mittausten luotettavuus, eri aikoina tehdyt aamupuhallukset) voidaan arvioida, sopiiko seuranta työperäiseen astmaan. Päätelmänä voi olla myös että seuranta mahdollisesti sopii työperäiseen astmaan.

PEF-työpaikkaseuranta on negatiivinen, jos PEF-tason vaihtelu on alle 20 %, arvot ovat viitealueella, PEF-taso ei laske työviikon aikana eikä parane viikonlopun aikana edellyttäen että potilas on altistunut arvioitavalle työlle seurannan aikana ja tutkimus on tehty ilman hoitavaa astmalääkitystä. Jos seuranta on negatiivinen, mutta anamneesi silti viittaa selkeästi työperäiseen astmaan, ei tutkimus poissulje työperäistä astmaa, vaan tulisi jatkaa lisäselvityksiä. Lähettäessäsi potilaan jatkotutkimuksiin liitä lähetteeseen myös potilaan alkuperäiset PEF-merkinnät.

Ilman potilaan motivaatiota tutkimus ei onnistu

Koska PEF-tulos riippuu oleellisesti käytetystä hengityslihasvoimasta, puhallusvoimasta ja tekniikasta, on potilaan ohjaus erittäin tärkeää. Eri mittarien välillä saattaa olla merkittäviä eroja. Jos mittari on viallinen, on ymmärrettävää että tehdyn tutkimuksen luotettavuus on heikko. Mittaria ei voi kalibroida, joten toimivuus kannattaa varmistaa hoitohenkilökunnan tekemillä puhalluksilla. Huonon puhallustekniikan, liian harvojen puhallusten ja epätasaisten rinnakkaispuhallusten takia seurannasta ei välttämättä saada haluttua informaatiota.

Ohjauksessa saattaa helposti unohtua ohjaajalle itsestään selvät asiat kuten esim. mittarin viisarin palauttaminen 0-asentoon. Jos suukappale ei ole tiiviisti suussa, saattaa ilmavuotoa päästä suupielistä tai suukappaleesta. Kieli saattaa joillakin potilailla muodostaa virtausesteen ja häiritä tutkimusta. Tekohampaiden poisottaminen on harkittava potilaskohtaisesti. Mittarin heilahtaminen puhalluksen aikana, yskähdys, ilman poistumisaukkojen peittäminen voivat antaa virheellisen tuloksen. Ilman riittävää motivaatiota potilas tuskin kantaa mittaria mukanaan, puhaltaa riittävän tiheästi ja muistaa myös vapaapäiväaamun puhalluksen, jolla voi olla suurikin informaatioarvo. Näiden lisäksi myös mm. riittämätön altistus tai se, ettei ko. ainetta käytetäkään seuranta-aikana, saattavat aiheuttaa virheellisiä johtopäätöksiä.

Potilaan hyvä ohjaus yleensä auttaa saamaan luotettavan PEF-seurannan. Aina ei sekään riitä. Chowienxzyk et alt (1994) julkaisivat BMJ:ssä tutkimuksen, jossa ilmeni tallentavan mittarin avulla että potilaat olivat keksineet PEF- ja spirometri-arvojaan kotiseurannassa. Toisessa, kanadalaisessa tutkimuksessa 55,3 % merkinnöistä oli oikein ja 23,5 % PEF-arvoista oli keksittyjä. Koska ammattitautitutkimuksissa on kyse myös mahdollisesta taloudellisesta edusta, olisi ihanteellista, jos käytössä olisi sekä PEF että FEV1 -arvoja mittaava muistilla varustettu laite. Käytännössä kuitenkin toistaiseksi Suomessa sepitetyt PEF-arvot lienevät melko pieni ongelma. Hyvin suoritettuna PEF-työpaikkaseuranta antaa kallisarvoista tietoa oireen työhön liittymisestä. Se kannattaa tehdä heti, kun epäily työperäisestä alahengitystieoireesta herää, koska myöhemmin oireen pahennuttua potilas on voinut siirtyä jo pois työstä.