Työterveyslääkäri

Ammatillisin asein nikotiiniriippuvuuden hoitoon

Työterveyslääkäri
2004;22(4):444-447
Risto Mäkinen

Terveydenhuollon ammattilaisen kehotus tupakoinnin lopettamiseen laukaisee lopettamispäätöksen 2.5 %:lla – onko se paljon vai vähän? Onko tupakointi yksilö oma valinta ja oma ratkaisu? Kyllä ja ei – joka tapauksessa tupakointi on suurin terveysriski ja noussee v. 2020 mennessä globaalisti suurimmaksi kuolinsyyksi.

Tupakoinnin lopettamisen kentässä puhaltavat murroksen tuulet. Perusmekanismi tunnetaan ja tunnustetaan: nikotiini aiheuttaa vahvasti fyysistä addiktiota. Fyysinen riippuvuus syntyy siihen taipuvaisilla henkilöillä, joskin osalla voi olla selityksenä tapariippuvuus. Nikotiiniriippuvuus on siis sairaus (F17), ja vihdoinkin siihen löytyy toimivia hoitokeinoja (Käypä hoito -suositus «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»1).

Käytännön lääkärin ja hoitajan työkalut nikotiiniriippuvuuden hoitoon

Asenne

Asenneilmapiiri ratkaisee miten hoito voi onnistua. Asiakkaan asenne on kaiken perusta ja se vaihtelee asteikolla en ikinä lopeta – lopetan tänään. Ainakin puolet haluaisi lopettaa, neljä viidestä on yrittänyt ainakin kerran ja 15% on käyttänyt vuoden aikana nikotiinikorvaushoitoa (KTL). Motivaatiota sydämen syvyyksissä on siis paljon, mutta keinoja puuttuu. Asiakkaan asenne vaihtelee ja ammattilaisen toimet voivat siirtää suhtautumista kumpaankin suuntaan. Omat asenteemme eivät ole nikotiiniriippuvuuden hoidossa aina ihan neutraaleja ja jopa moralismin hengähdyksiä on vielä aistittavissa, joskin muutos ammatilliseen suuntaan on nopeaa.

Kysymys, kehotus, kirjaaminen, kontrollointi ja kannustus. Mini-interventio kysymyksellä ja kehotuksella johtaa siis joka 40. tupakoitsijan ratkaisevaan päätökseen. Asian kirjaaminen terveyskertomukseen (F17-koodia voisi käyttää, koska se on helpoin tapa tilastoida) turvaa asian muistamista seuraavalla kerralla. Puheeksi ottamisessa auttavat omien asenteiden tiedostaminen ja hyvät vuorovaikutustaidot, koska terveysmäkätys voi routaannuttaa asiakkaan asenneilmapiirin (Luoto).Useat tupakoitsijat ovat tästä syystä oletusarvoisesti puolustus- tai hyökkäyskannalla.

Fagerströmin testi

Yksinkertainen mittari nikotiiniriippuvuudelle. (taulukko «Fagerströmin kahden kysymyksen nikotiiniriippuvuustesti ja riippuvuusasteen luokittelu (Käypä hoito –suositus) »1). Korkea pistemäärä viittaa selvästi nikotiiniriippuvuuteen, mutta matala ei sitä poissulje.

Nikotiinikorvaushoito

Nikotiinikorvaushoito lisää onnistumisen todennäköisyyttä 100% (Silagy). Eri valmisteilla saadaan pääpiirteittäin sama teho, mutta oikean käytön ohjaus on erittäin keskeistä. Osta apteekista purkkaa –hoito-ohje on hutera; joten moni käyttää valmisteita miten sattuu. Virheellisen käyttötekniikan aiheuttamat sivuvaikutukset ja epärealistiset mielikuvat syövät pahasti korvaushoidon motivaatioita. Kuitenkin ryhdikäs ja pitkä korvaushoito ammattilaisen ohjaamana nostaa vaikuttavuutta merkittävästi. Nikotiinikorvaustuotteiden vuosiakin jatkuva käyttö on aina parempi kuin tupakointi, eikä johdu riippuvuudesta niihin vaan tupakoinnin komplikaationa syntyneestä nikotiiniriippuvuudesta – tällä erolla on keskeinen merkitys.

Bupropioni (Zyban®)

Bupropioni sekä vähentää tupakkahimoa että lievittää vieroitusoireita. Lääkkeellä on jonkin verran parempi teho kuin nikotiinikorvaushoidolla, johon se sopii myös kombinoitavaksi (Hughes) . Tärkein sivuvaikutus on alkuvaiheen unihäiriö, jonka todennäköisyys on yli 10%. Yhdessä vieroitusoireiden kanssa unihäiriö on erittäin ikävä, joten siihen on varauduttava. G-I – ja muita keskushermostosivuvaikutuksia esiintyy vähemmän. Alentunut kouristuskynnys on käytön este ja kombinointi muihin CNS-lääkkeisiin edellyttää tarkkaa harkintaa. Bupropioni ei toimi kuten antibiootti, jonka voi kirjoittaa reseptille ja luottaa hoidon toteutumiseen, vaan hoitoon pitää aina yhdistää tuki, seuranta ja mahdollisten ongelmien nopea ratkaisu.

Ryhmätuki

Ryhmässä tapahtuva vieroitus lisää onnistumistodennäköisyyttä – ryhmän vaikutus on yksinään lähes 100% lisäteho (Stead). Käypä hoito –suositus on kuuden tapaamisen sarja kolmen kuukauden aikana. Ryhmän veto on vaativaa, ja vetäjän perehtyneisyys hoidon yksityiskohtiin on suositeltavaa.

Omahoito-ohjeet

Opaslehtisten ja omatoimimateriaalien vaikutus on vaatimaton, lisäteho on noin 25%. Aineistoa kannattaa jakaa, mutta sen laatimiseen ei kannata panostaa eikä tehoon kannata paljoa luottaa.

Työpaikkainterventiot

Tasokkaissa tutkimuksissa ei ole saatu näyttöä tempausten, kilpailujen, palkitsemisen tai tupakoinnin kieltämisen vaikutuksesta. Sen sijaan työpakalla toteutetuilla yksilöön kohdistuvilla toimilla on saatu samat vaikutukset kuin yllä on kuvattu.

Akupunktio, hypnoosi, homeopatia

Käsitys vaikuttavuudesta perustuu yksittäisiin tapaussarjoihin ja kontrolloimattomiin tutkimuksiin.

Työkalujen käyttö ja työnjakokysymykset

Kysymisen ja kehotuksen mini-interventio kuuluu hyvään hoitoon, kun se tilanteeseen tyylikkäästi sopii. Kysymys "oletko harkinnut lopettamista" mittaa asiakkaan valmiusastetta ja voi siirtää hänet valmiusasteesta toiseen. Myöntävä vastaus edellyttää jatko-ohjelman sopimista asiakkaan kanssa. Fagerströmin testi ennustaa karkeasti odotettavia vieroitusoireita. Jo kahdella pisteellä kannattaa tarjota lääkkeellisiä ja ammatillisia keinoja – joko itse tai ohjaten toiselle henkilölle. Ohjaus kannattaa tehdä saattaen eli varmistaa saman tien aika ja paikka – epämääräinen ohje terveydenhoitajan soittoajasta jättää asian hunningolle.

Nikotiinikorvaushoidon ohjaus edellyttää kohtalaista perehtymistä. Pakkauksen käyttöohjeillakin pärjää, mutta pelkkä viittaus niihin ei asiakasta vakuuta. Bupropionihoitoon pitää kytkeä kannustus ja seuranta. Yleisohjaus, nikotiinikorvaushoidon räätälöinti ja kannustus sopivat hyvin hoitajan toimenkuvaan. Hoitaja voi toimia myös bupropionihoidon seuraajana. Vähänkin intensiivisemmässä tupakkavieroitustyössä hoitaja tarvitsee mahdollisuuden lääkärikonsultaatioihin.

Intensiivinen tupakkavieroitus ja talon tavat

Suomeenkin on hiljalleen syntymässä osaamiskeskuksia, joissa käytetään useita vieroituksen työkaluja moniammatillisesti. Kyse on hoidon porrastuksesta kuten missä terveysongelmassa tahansa – itse kannattaa tehdä se minkä osaa ja voimavarat sallii, mutta sen jälkeen on viisasta konsultoida hyvin resursoituja yksikköjä. Ammatillisen ohjauksen, nikotiinikorvaushoidon, bupropionihoidon, ryhmätuen ja elämäntapamuutoksen katalysoinnin yhdistelmillä saadaan lopettamistulokset erittäin korkeiksi. Esimerkkinä on yksityinen Nicofree-klinikka, joka tarjoaa intensiivisiä tupakkavieroituspalveluja yksityisille asiakkaille ja yrityksille. Konseptissa yhdistellään asiakkaan kanssa räätälöiden kaikkia toimiviksi osoitettuja keinoja yksilölliseksi paketiksi, joka käytännössä toteutetaan kolmen kuukauden ryhmävieroituksessa. Vieroituksen päättyessä itse lopettaneeksi ilmoittavia on ryhmittäin vaihdellen ollut välillä 50–100% (keskiarvo 70%). Vuoden seurannassa repsahdusriski on jäänyt alle 10%:iin.

Terveydenhuollon yksiköissä olisi hyvä olla talon tapa, toimintasopimus nikotiiniriippuvuudesta. Se voisi sisältää sopimuksen tupakointistatuksen kirjaamisesta, mini-intervention käytön, toteuttamistavan hoitajan antamalle ohjaukselle ja hoidonohjauksen intensiiviseen monimenetelmävieroitukseen.

Kustannusvaikuttavuus

Tupakkavieroituksen kustannusvaikuttavuus on erittäin hyvä ja se voisi olla jopa referenssi muille hoidoille. Säästetyn elinvuoden diskontattu hinta on mini-interventiossa 230€, mini-interventiossa yhdistettynä nikotiinikorvaushoitoon 750€ ja intensiivisessä vieroituksessa 950€ (Parrot).

Eettisiä kysymyksiä

Omaan suhtautumiseensa voi vaikuttaa tarkastelemalla asiaa ammatillisesta ja yhteiskunnallisesta perspektiivistä. Tässä auttaa nikotiiniriippuvuuden mieltäminen sairaudeksi, kuten Käypä hoito –suosituskin toteaa. Tupakointi on terveysriski siinä missä verenpainetauti, koholla oleva kolesteroli ja verensokeri, joskin suurempi kuin mikään näistä. Kaikissa mainituissa on usein itseaiheutettu komponentti, mikä ei enää kyseenalaista hoitoa ja preventiota. Nikotiiniriippuvuuden hoito edellyttää laaja-alaisten menetelmien käyttöä, mutta ei vaadi niiden osaamista kaikilta – sen sijaan hoidon ohjauksen ja porrastuksen kehittelyyn kannattaisi panostaa. Kun hoitosuunnitelmia tehdään, niin varsinkin intensiivisten menetelmien käytössä pitää tarkkaan harkita kompetenssi niiden käyttöön. Keskeistä on lopettaako intensiivisessä ryhmässä kymmenestä osallistujasta 3, 5, 7 vai 10 osallistujaa. Panostus pitää laskea suhteessa hinta / lopettaja, eikä suhteessa hinta / osallistuja. Vakava kysymys on niiden kohtalo, jotka vakavastikaan yritettyään eivät onnistu lopettamaan: se voi olla kylmä suihku itsetunnolle, vaurioittaa lopettamismotivaation pitkäksi aikaa, mikä realisoituu aikanaan tupakkatautina – toivottavasti tämä ei usein johdu vajavaisesta ammatillisesta panostuksesta tai osaamisesta.

Vähän on paljon

Kysymyksen ja kehotuksen aiheuttama lopettajien määrä ei tunnu suurelta : 2,5% lopettaa. Toisaalta 40 tällaista mini-interventiota tuottaa yhden lopettamisen, siis NNT (number needed to treat) on juuri 40. Se on hyvä luku. Lopettamistodennäköisyys kasvaa panostuksen mukaisessa suhteessa. Toivottavasti panostus mitoitetaan yksilöllisesti, oikein ja käytetään tarvittaessa järeää intensiivistä vieroitusta, jos sellaisen tarjoaja on tiedossa – jos ei ole, se kannattaa etsiä. Pelissä on elämä: tupakointi lyhentää elinikää 13 v, eikä koskaan ole myöhäistä lopettaa (cdc). Nikotiiniriippuvuuden hoito on usein kuratiivinen toisin kuin missään muussa elämäntapasairaudessa.

Taulukko 1. Fagerströmin kahden kysymyksen nikotiiniriippuvuustesti ja riippuvuusasteen luokittelu (Käypä hoito –suositus)
Kysymys Määrä Pisteet
Tulkinta, yhteispisteet: 0–1 = vähäinen nikotiiniriippuvuus, 2 = kohtalainen riippuvuus, 3 = vahva riippuvuus, 4–6 = hyvin vahva riippuvuus
Kuinka pian herättyäsi (minuuteissa) poltat ensimmäisen savukkeen?
alle 6 3
6-30 2
31–60 1
yli 60 0
Kuinka monta savuketta poltat päivittäin?
alle 10 0
11–20 1
21–30 2
yli 30 3
Risto Mäkinen
Yleislääketieteen erikoislääkäri
Kehräsaaren klinikka
Tampere
www.nicofree.fi «http://www.nicofree.fi»1
risto.makinen@nicofree.fi

Kirjallisuutta

  1. Silagy C, Stead LF. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systemic Reviews. 2, 2004.
  2. Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot, Käypä hoito, 13.11.2002
  3. Aikuisväestön terveyskäyttäytymiskysely KTL B 17/2003 (www.ktl.fi)
  4. Luoto R. http://www.fimnet.fi/cgi-cug/brs/brshowdoc.pl?start=1&session_id=8734.5370288901. Suomen Lääkärilehti 2004;40:3725.
  5. Silagy C, Lancaster T, Stead LF, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation.Cochrane Database of Systemic Reviews. 2, 2004.
  6. Hughes J, Stead L, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systemic Reviews. 2, 2004.
  7. Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Database of Systemic Reviews. 2, 2004.
  8. Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systemic Reviews. 2, 2004.
  9. Parrott S, Godfrey C. Economics of smoking cessation BMJ  2004;328:947-949.
  10. http://www.cdc.gov/tobacco/sgr/sgr_2004/pdf/message.pdf