Kunnallisen työterveyshuollon kehittäminen aktiivista

Johdanto

Terveyskeskukset ovat merkittäviä työterveyspalvelujen tuottajia. Kaikista työterveysyksiköistä 31 % oli terveyskeskuksissa ja ne tarjosivat palveluja 37 %:lle työterveyshuoltoon kuuluvista työntekijöistä ja 61 %:lle työterveyshuollon piiriin kuuluvista yrityksistä vuonna 2000 (1). Kunnallinen työterveyshuolto kattaa koko maan, mutta sen kehittyminen on ollut epätasaista (2). Tästä syystä kunnallisten työterveyspalvelujen taso ja saatavuus vaihtelevat huomattavasti eri paikkakunnilla. Toisessa päässä ovat hyvin kehittyneet yksiköt, joista muutamat toimivat liikelaitoksina ja toisessa ääripäässä ovat pienten maaseutukuntien terveyskeskukset, joissa työterveyspalveluiden tuottamiseen on vähän toiminta- ja henkilöresursseja (2) ja joissa hyvän työterveyshuoltokäytännön kriteerit jäävät täyttymättä. Juuri näiden pienten terveyskeskusten lääkärivaje ja sen seurauksena työterveyspalvelujen saatavuusongelmat ovat yksi keskeisimmistä kehittämistoiminnan alulle panijoista. Työterveyshuollon ammattihenkilöiden ja asiantuntijoiden käyttöä ja koulutusta koskevan selvityksen mukaan 58 %:lla Pohjois- Suomen työterveysyksiköistä, joista suurin osa on terveyskeskuksia, oli vuonna 2003 huomattavia vaikeuksia saada lääkäriä työterveyshuoltoon (3).

Työterveyshuollon valtakunnallisissa kehittämisstrategioissa (4) on yhtenä tavoitteena alueellisten yhteistyöhankkeiden käynnistäminen kuntien ja eri palveluntuottajien välillä. Osa kunnallisista työterveysyksiköistä on lähtenyt kehittämiseen ilman akuutteja ongelmia. Näissä tavoitteena on saada työterveyshuollolle aiempaa itsenäisempi asema terveyskeskuksessa ja kehittää samalla työterveyshuollon sisältöä. Talvella 2003 tehdyn kaikkia terveyskeskuksia koskeneen selvityksen mukaan reilu kolmannes (N=86) kunnallisista työterveysyksiköistä oli äskettäin tehnyt, oli parhaillaan tekemässä tai suunnitteli lähitulevaisuudessa tekevänsä muutoksia työterveyshuollon toiminnalliseen tai hallinnolliseen järjestämistapaansa (5).

Toimintoja voi kehittää monella eri tavalla

Terveyskeskusten lakisääteinen velvoite on tuottaa työterveyspalveluja niitä haluaville. Ellei omaa lääkärityövoimaa ole, sitä joudutaan ostamaan, jotta selviydytään kansanterveyslain velvoitteesta tarjota palvelut. Tämä on useimmiten peruste työterveyslääkäripalvelujen ostamiselle. Osa työterveysyksiköistä on täydentänyt omaa työterveyslääkäritoimintaansa ostopalveluilla. Ostopalvelu on nähty usein toissijaiseksi työterveyspalvelujen järjestämisvaihtoehdoksi, mikäli alueellinen yhteistyö ei ole toteutunut. Toisaalta se on myös nopein tapa saada lääkäripalvelut järjestettyä. Ostopalveluista kunnallisessa työterveyshuollossa on erillinen artikkeli tässä lehdessä (6) .

Työterveyshuollon taloushallintoa on kehitetty viime vuosina aktiivisesti. Nettobudjettiyksikkö on pienemmän työterveysyksikön mahdollisuus saada lisää taloudellista ja toiminnallista vapautta. Liikelaitoksia on tällä hetkellä muutamia ja ne toimivat isoissa kaupungeissa. Vuoden 2003 alussa vielä neljäsosa kunnallisista työterveysyksiköistä oli vailla omaa kustannuspaikkaa eli eivät olleet omina kustannusyksiköinään terveyskeskusten talousarviossa eivätkä näin ollen myöskään tietoisia omasta taloudestaan (5).

Toiminnan kehittäminen koskee paitsi työterveyshuollon organisointia ja taloutta, useimmiten samanaikaisesti myös työterveyshuollon prosessien kehittämistä. Työterveysyksiköissä tavoitellaan aktiivisesti hyvän työterveyshuoltokäytännön mukaista toimintaa, josta ollaan monissa kunnallisissa työterveysyksiköissä vielä kaukana. Aktiivisinta tällä hetkellä on kuitenkin alueellinen työterveyspalvelujen kehittäminen.

Alueellinen ja seutukunnallinen kehittäminen

Alueellinen tai seutukunnallinen työterveyshuollon kehittäminen eli isompien toiminnallisten kokonaisuuksien rakentaminen eri muodoissaan on keskeisin kunnallisen työterveyshuollon kehittämissuunta tällä hetkellä. Työterveyshuollon kehittämistavoitteet ovat tältä osin linjassa kunnallisten sekä muun terveydenhuollon palvelujen kehittämisen kanssa. Systemaattisesti kerättyä tietoa tältä alueelta saadaan ensi vuonna kerättävästä Työterveyshuolto Suomessa 2004 katsauksesta, mutta Kansaneläkelaitoksessa ja Työterveyslaitoksessa kerättyjen tietojen mukaan käynnissä tai aktiivisesti suunnitteilla on yli kaksikymmentä kehittämishanketta.

Alueellisella yhteistyöllä on pitkät perinteet. Yhteistyö on liittynyt tähän mennessä pääasiassa koulutukseen tai eri ammattiryhmien väliseen yhteydenpitoon. Harvoin tällainen toiminta on ollut suunnitelmallista ja tavoitteellista. Nykyisellä alueellisella kehittämistoiminnalla tavoitellaan isompia toimintakokonaisuuksia ja sen seurauksena erilaisia synergiaetuja liittyen taloudellisuuteen, osaamisen lisäämiseen, henkilöresurssien paranemiseen jne. Toiminta on huolellisesti suunniteltua ja tavoitteellista.

Alueellinen yhteistyö on lähtenyt liikkeelle hakemalla ratkaisuja arkipäivän ongelmiin. Katsellaan lähiympäristöön ja mietitään, mistä yhteistyökumppania voisi lähteä hakemaan. Erilaisia kehittämissuunnitelmia on paljon. Paikalliset olosuhteet sanelevat pitkälti, millainen ratkaisu voi toimia käytännössä. Työterveyshuoltoa koskeva lainsäädäntömme rajoittaa tällä hetkellä työterveysyksiköiden hallinnollista yhdistymistä yli kunta- tai kuntayhtymärajojen. Kuntarajojen ylittäminen onnistuu palveluja ostamalla naapurikunnilta tai esimerkiksi yhdistämällä peruspalvelut useamman kunnan kesken. Kuntaorganisaatiossa työterveyshuollon tulee olla saman kunnallisen toimielimen (yleensä lautakunta) alaisuudessa kuin muu kansanterveystyö on.

Alueellista yhteistyötä voidaan kehittää ilman hallinnollisia ratkaisuja sopimalla yhteistyöstä. Informaatioteknologia antaa tähän huikeat mahdollisuudet, joskin ongelmana on usein eri yksiköiden yhteen sopimattomat tietojärjestelmät. Oulunkaaren seutukunnan kunnat (6 kuntaa) sekä Vaalan kunta ovat lähteneet kehittämään yhteistyötä tällä periaatteella (7). Työterveyshuollon hallinto säilyy jokaisessa yksikössä ennallaan. Työterveysyksiköitä kehitetään verkostoitumalla. Tavoitteena on Oulunkaaren työterveyshuoltojen perustan vahvistaminen ja sisältöjen systemaattinen kehittäminen sekä verkostoyhteistyötä että informaatioteknologiaa hyväksikäyttäen.

Seutukunnallista ja alueellista yhteistyötä on tällä hetkellä mahdollista rakentaa myös erillislainsäädännön turvin. Kainuussa on oma hallintomalli, joka mahdollistaa maakunnallisten sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisen. Uuden koko maakunnan yhteisen työterveyshuoltoyksikön rakentamista (Kainuun työterveys) koordinoidaan Kajaanista. Vuoden 2005 alusta lähtien koko Kainuun alueen kunnallinen työterveyshuolto Vaalan kuntaa lukuun ottamatta on samassa organisaatiossa. Tavoitteena on taata laadullisesti kaikille tasavertaiset palvelut, käyttää hyväksi teknologiaa mahdollisimman paljon ja tarjota asukkaille työterveyspalveluita yli kuntarajojen.

Toinen mahdollisuus rakentaa alueellisia palveluja on seutuyhteistyökokeilulaki, joka kestää vuoden 2012 loppuun ja johon hallituksen esityksen mukaan kuuluisi jatkossa 15 seutukuntaa (kuva «»1). Eduskuntakäsittelyssä on hallituksen esitys, jonka toteutuessa on mahdollisuus hoitaa työterveyshuolto seudullisessa yhteistyössä erillään muusta perusterveydenhuollosta seutuyhteistyökokeilulain piirissä olevilla seutukunnilla (9).

Kuva 1.

Seutukokeilulain piirissa olevat ja sinne esitetyt uuden seutukunnat.

Kunnat voivat poliittisilla päätöksillä sopia yhteistyöstä jakamalla palvelukokonaisuuksia sopimuskuntien kesken. Viitasaari ja Pihtipudas kehittävät työterveyshuoltoa tällä periaatteella. Kahden kunnan yhteistä sosiaali- ja terveystointa hallinnoi yhteinen lautakunta, jossa on molempien kuntien edustus. Vuoden 2005 alusta kuntien yhteinen työterveysyksikkö tuottaa palvelut. Pihtiputaan työterveyshenkilöstö siirtyy Viitasaaren kaupungin palvelukseen vanhoina työntekijöinä.

Toisen kunnan on mahdollista myydä työterveyspalveluita toiselle. Tämä mahdollistaa esimerkiksi työterveyshoitajien erikoistumisen. Terveydenhoitajat voisivat erikoistua ja tuottaa erikoisalansa yrityksille työterveyspalveluita koko ostopalvelut kattavalla alueella. Keski-Suomessa Laukaa, Konnevesi ja Hankasalmi kehittävät toimintaansa hankerahoituksen avulla tähän suuntaan. Yksiköt ovat hankkineet työterveyshuollon käyttöön auton, jota voidaan käyttää työpaikkakäynneillä kolmen kunnan alueella ja tehdä terveystarkastuksia samalla kertaa.

Savonlinnan seudulla on yhdistetty julkinen ja yksityinen työterveyshuolto rekisteröidyksi yhdistykseksi. Kaakkois-Savon kansanterveystyön kuntayhtymän velvoite työterveyspalvelujen tuottamisesta toteutuu jäsenyys- ja sopimusmenettelyllä.

Kehittämisen ongelmia

Kehittämisen ongelmat liittyvät pääosin lainsäädäntöön ja toisaalta myös kuntien haluun tai paremminkin haluttomuuteen kehittää yhteistyötä. Kunnallisen työterveyshuollon kehittämisessä ollaan uudella alueella, josta on vähän kokemusta ja jossa monen eri lain yhtäaikainen huomioonottaminen ja tulkinta voi olla ongelmallista. Mahdollisuudesta irrottaa työterveyshuolto kansanterveyslaista on keskusteltu, mutta ainakaan toistaiseksi ei suunnitteilla ole muutoksia. Kainuun hallintomalli ja mahdollisesti jatkossa myös seutuyhteistyökokeilulaki tekevät tästä poikkeuksen. Työterveyshuoltolaki määrittelee työterveyshuollon järjestämistavat. Juuri ilmestyneessä työterveyshuoltolain soveltamisoppaassa selvennetään lain 7. pykälän tulkintaa työterveyshuollon järjestämisestä terveyskeskuksessa (8).

Kunnallisen liikelaitoksen yhteydestä kansanterveystyöhön on ollut epätietoisuutta. Liikelaitokseksi organisoituminen on kunnallista toimintaa eikä työterveyshuollon liikelaitokselle ole lainsäädännöllistä estettä. Valvova kunnallinen elin liikelaitoksissa pitää olla sama lautakunta kuin muussa kansanterveystyössä. Valvonta voidaan antaa myös muun toimielimen jaokselle tai esim. toimielimen alaisuudessa toimivalle liikelaitoksen johtokunnalle, jos kunnan johtosäännössä näin määrätään (8).

Kilpailuttaminen on asia, joka pitäisi muistaa, kun julkisella sektorilla ostetaan palveluja. Kilpailuttamisesta näyttää toistaiseksi vielä olevan kunnallisilla työterveysyksiköillä niukasti kokemusta ja tietoa (6) .

Kelan korvauskäytäntö tulee ottaa aina huomioon uusia organisointimalleja käyttöön otettaessa. Korvausratkaisuja on jouduttu ja joudutaan miettimään tapauskohtaisesti.

Miten päästään eteenpäin?

Sosiaali- ja terveysministeriö, Kansaneläkelaitos, Suomen Kuntaliitto ja Työterveyslaitos seuraavat tarkasti kehitystä. Päättäjät ja kehittäjät ovat tukemassa kehitystä ja yrittävät yhdessä käytännön toimijoiden kanssa hakea ratkaisuja solmukohtiin. Kehittämistä tukemaan ja seuraamaan on perustettu verkosto, jossa ovat mukana päättäjät, asiantuntijatahot, työmarkkinajärjestöjen edustajat sekä kehittämishankkeissa mukana olevien yksikköjen edustajat. STM on koonnut tällä joukolla keskustelufoorumin verkostoseminaarien muodossa. Verkostoseminaareja on pidetty tähän mennessä kaksi ja tavoitteena on pitää niitä pari vuodessa. Seminaareissa pohditaan yhdessä ratkaisuja ongelmiin. STM ja lääninhallitukset rahoittavat työterveyshuollon kehittämiseen liittyviä hankkeita (www.stm.fi «http://www.stm.fi»1).

Työterveyslaitoksella on käynnissä kahden uuden järjestämismallin arviointi (Seutu-hanke). Jonkin verran on tarjottu myös konsultaatiopalveluita uusien kehittämisprojektien suunnitteluvaiheeseen. Asiaa pyritään viemään eteenpäin aktiivisen tiedottamisen ja kirjoittelun kautta. Työterveyslaitoksen työterveyshuoltoaihesivujen alle on avattu työterveyshuollon palvelujärjestelmän kehittämistä koskeva sivusto, josta löytyy aiheeseen liittyvää materiaalia (www.ttl.fi/tthpalvelujarjestelmankehittaminen «http://www.ttl.fi/tthpalvelujarjestelmankehittaminen»2).

Päättäjät (STM; Kela ja Kuntaliitto) ovat lupautuneet vastaamaan kentältä lähetettäviin työterveyspalvelujen uudelleenjärjestämistä ja Kelan korvauksia koskeviin kysymyksiin.

Yhteenveto

Kehittämisaktiivisuutta on paljon ja monenlaista. Kehittäminen on lähtenyt liikkeelle kentältä ja ratkaisuja haetaan paikallisesti. Päättäjät tukevat kehittämistä, sillä työterveyshuollon valtakunnallisten kehittämisstrategioiden yhtenä tavoitteena on alueellisten yhteistyöhankkeiden rakentaminen. Työterveysyksiköt voivat itsenäisesti miettiä ja selvittää heille sopivaa ratkaisua, kunhan toimitaan nykyisen lainsäädännön puitteissa. Kehittämistyö nähdään tärkeäksi, koska sillä pyritään ratkaisemaan niitä ongelmia, joita kunnallisen työterveyshuollon järjestämisessä on. Kehittämistarpeet ja -tavoitteet vaihtelevat yksiköstä toiseen, mutta niihin liittyy hallinnon ja talouden lisäksi myös sisällön kehittämistä. Eduskuntakäsittelyssä oleva seutuyhteistyökokeilulain muutos toisi mahdollisuuden usealle seutukunnalle organisoida työterveyshuolto uudelleen ja tätä mahdollisuutta kokeiluun kuuluvien seutukuntien tulisi hyödyntää. Muilla on mahdollisuus kehittää toimintojaan kunnan tai kuntayhtymän sisällä sekä ulkopuolella ostopalvelujärjestelyin ja verkostoitumalla. Tällöin tulevat esille myös julkisen ja yksityisen työterveyshuollon yhteiset toimintamallit. Nähtäväksi jää tarvitaanko muuta lainsäädännön muutosta. Työterveysyksiköillä on etsikkoaika kehittämisaktiviteetin suhteen. Eri tahot tukevat kehittämistä tällä hetkellä hyvässä yhteishengessä. Kehittämisen esteitä tulee raivata aktiivisesti ettei tämä palava kehittämisinto pääse hiipumaan.