Kohonneen verenpaineen lääkehoito – tiedettä ja taidetta
Suomalaisten verenpaine on viimeisen kahden vuosikymmenen aikana laskenut 5–10 mmHg (1). Laskusta arviolta 20 % johtuu lääkehoidon tehostumisesta, suurin osa johtuu parantuneista elintavoista. Alenemisesta huolimatta verenpaineemme on edelleen yksi maailman korkeimmista. On huolestuttavaa, että ainoastaan noin neljäsosa lääkehoidetuista suomalaisista verenpainepotilaista saavuttaa hoitotavoitteen alle 140/85 mmHg (2).
V. 1994 julkaistun meta-analyysin (3) mukaan kohonneen verenpaineen lääkehoito vähentää aivohalvauksen riskiä noin 40 % ja sepelvaltimotaudin riskiä noin 20 %. Myös sydämen vajaatoiminnan ja ääreisverenkiertosairauksien riski vähenevät selvästi. Meta-analyysiin mukaan otetuissa tutkimuksissa potilaat ovat käyttäneet diureettia, beetasalpaajaa tai vanhempia verenpainelääkkeitä.
V. 2003 julkaistussa meta-analyysissä (4) myös uudemmat lääkkeet, kalsiumin estäjät, ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin salpaajat, vähensivät tapahtumariskiä lumelääkkeeseen verrattuna. Toisiinsa verrattuna lääkkeiden välillä ei suuria eroja ole todettu. Ainoastaan kalsiumin estäjien sydämen vajaatoimintaa estävä vaikutus näyttää muita huonommalta.
Kohonnut verenpaine potilaan ainoa riskitekijä
Edellä mainittujen meta-analyysien mukaan voidaankin sanoa, että potilaalla, jolla kohonnutta verenpainetta lukuun ottamatta ei ole mitään muuta sairautta (riskitekijää), verenpainelääke voidaan valita ottaen huomioon potilaan muut ominaisuudet, lääkkeiden sivu- ja yhteisvaikutukset sekä hoidon kustannukset (taulukko «Taulukko A. Joitakin ajatuksia kohonneen verenpaineen aloituslääkkeen valintaan »1).
Uusien suurten tutkimusten (5, 6, 7) mukaan angiotensiinireseptorin salpaajaryhmässä esiintyi vähemmän uutta, tutkimuksen aikana kehittynyttä diabetesta. Vastaava on aikaisemmin todettu ACE:n estäjätutkimuksissa (8). Verdecchian (9) juuri ilmestyneen 15-vuotisseurannan mukaan verenpaineen lääkehoidon aikana kehittynyt diabetes heikentää potilaan ennusteen samalle tasolle kuin jo ennen tutkimusta diabetekseen sairastuneella henkilöllä.
Tavanomaisella verenpainepotilaalla kuitenkin kaikkein tärkeintä on saada verenpaine laskemaan riittävästi. Samalla on kuitenkin muistettava hoitaa verenpainepotilaiden muut riskitekijät (korkeat rasva-arvot, diabetes, ylipaino, tupakka). Varsinkin ASCOT-tutkimuksen lipidihaara (10) osoitti, että hoitamalla verenpainepotilaan lipidit, saavutetaan merkittävää lisähyötyä pelkkään verenpaineen hoitoon verrattuna. Tavoitteena verenpainepotilaalla on kokonaiskolesteroli alle 5 mmol/l ja LDL-kolesteroli alle 3 mmol/l. Verenpainepotilaista ainoastaan yhdellä viidesosalla ainoa riskitekijä on kohonnut verenpaine.
Ensimmäisen verenpainelääkkeen valinta ei ole helppoa, koska Jonesin (11) ja Bloomin (12) tutkimusten mukaan ainoastaan 45–60 % potilaista jatkaa ½–1 vuoden kohdalla aloituslääkettä. Tosin aloituslääkkeen valinta ei ehkä olekaan olennaisin tekijä, koska noin 2/3 potilasta tarvitsee yhdistelmälääkityksen hoitotasapainon saavuttamiseksi.
Marin tutkimuksen (13) mukaan verenpainelääkityksen kustannustehokkuuden kannalta aloituslääkkeen valintaa merkittävämpää on hyvä hoitomyönteisyys. Kyngäksen (14) tutkimuksen mukaan noin ¾ suomalaisista verenpainepotilaista noudattaa tinkimättä lääkärin antamia lääkityssuosituksia. Hoitomyöntyvyyden parantamiseksi tärkeää on potilaan riittävä valistaminen (taulukko «Taulukko B. Mihin kysymyksiin potilaat odottavat vastauksia hoitohenkilökunnalta (15) »2).
Erityistapaukset
Diabetes
Diabeetikolla (varsinkin tyyppi 2:n diabeteksessa) tärkeintä on hoitotavoitteen saavuttaminen (alle 130/80 mmHg). Tähän tarvitaan lähes aina enemmän kuin yksi lääke. Myös hyvän lipiditasapainon saavuttaminen on erittäin tärkeää (LDL-kolesteroli alle 2,6 mmol/l).
Diabeettisessa nefropatiassa (mikroalbuminuria) tutkimusten (16) mukaan ensisijainen lääke on ACE:n estäjä/angiotensiinireseptorin salpaaja. Seuraavana kannattaa mukaan yhdistää diureetti (furosemidi, jos fS-krea yli 150 mikromol/l) ja kolmantena angiotensiinireseptorin salpaaja/ACE:n estäjä. Tarvittaessa neljäntenä lääkkeenä mukaan lisätään kalsiuminestäjä (amlodipiini tai lerkanidipiini) tai beetasalpaaja. Erityisesti diabeettisessa nefropatiassa tiukka hoitotasapaino on tärkeä munuaisvaurion etenemisen estämiseksi.
Metabolinen oireyhtymä
Viitaten aiemmin mainittuun diabeteksen kehittymisriskiin valitsisin metabolisessa oireyhtymässä ensisijaislääkkeeksi ACE:n estäjän tai angiotensiinireseptorin salpaajan. Varsinkin metabolisessa oireyhtymässä lääkkeettömällä hoidolla (laihduttaminen ja liikunta) on suuri merkitys.
Astmaatikko
Beetasalpaajat saattavat pahentaa astmaa, minkä takia niitä ei tulisi käyttää ensisijaislääkkeenä. Myös ACE:n estäjien on osoitettu lisäävän keuhkoputkien hyperreaktiivisuutta ja voivan pahentaa astmaa. Käyttökelpoisia aloituslääkkeitä ovat ainakin kalsiumin estäjä tai diureetti (mielellään kaliumia säästävä). COPD:ssa aloituslääkkeen valinnalla ei ole yhtä suurta merkitystä.
Sepelvaltimotauti
Ensisijainen verenpainelääke sepelvaltimotaudissa on beetasalpaaja. Jos sitä ei esimerkiksi astman takia voida käyttää, silloin kyseeseen tulevat verapamiili tai diltiatseemi. Verisuonia laajentavia kalsiumin estäjiä ei sepelvaltimotaudissa tulisi yksinään käyttää, koska ne sympatikotoniaa lisäämällä saattavat herkistää sydänlihasiskemialle.
Vasemman kammion hypertrofia
Klingbeilin (17) meta-analyysin mukaan tehokkaimmin vasemman kammion massaindeksiä ovat pienentäneet angiotensiinireseptorisalpaajat, kalsiumin estäjät sekä ACE:n estäjät. Diureetit ja beetasalpaajat eivät ole olleet yhtä tehokkaita.
Raskaus
Raskauden aikana ACE:n estäjiä tai angiotensiinireseptorin salpaajia ei pidä käyttää, koska ne lisäävät sikiökuolleisuutta. Aiemmin käytetty lääkitys on vaihdettava muuksi ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana. Raskauden aikana käyttökelpoisia lääkkeitä ovat labetaloli, pitkävaikutteinen verisuonia laajentava kalsiumin estäjä (nifedipiinistä eniten kokemusta), beetasalpaaja tai klonidiini.
Isoloitu systolinen verenpaine
Työterveyshuollon potilailla isoloitu systolinen verenpaine ei ole kovin tavallinen, koska systolisen verenpaineen merkitys riskitekijänä lisääntyy ja diastolisen vähenee iän lisääntyessä. Samalla myös pulssipaineen merkitys lisääntyy. Taustalla on ikääntymisen mukana tapahtuva valtimoseinämän jäykistyminen. Iäkkäällä henkilöllä ensisijaiset lääkkeet ovat diureetti ja verisuonia laajentava kalsiumin estäjä. Myös ACE:n estäjää tai angiotensiinireseptorin salpaajaa voidaan käyttää. Beetasalpaajan verenpaineteho ei ole iäkkäällä henkilöllä paras mahdollinen, mutta sepelvaltimotaudissa sitä tarvitaan lääkityksessä.
Akuutti verenpaineen nousu
Jos akuuttiin verenpaineen nousuun liittyy oireita tai merkkejä kohde-elinvauriosta, potilas kuuluu päivystyksenä sairaalahoitoon. Jos sen sijaan potilas on oireeton, verenpainetta voidaan laskea avohoidossa keskipitkävaikutteisella kalsiumin estäjällä, beetasalpaajalla, ACE:n estäjällä tai im klonidiinilla. Lyhytvaikutteisia tai pureskeltavia kalsiuminestäjiä sen sijaan ei pitäisi käyttää, koska ne hallitsemattoman verenpaineen laskun takia voivat altistaa potilaan sydän- tai aivotapahtumalle. Potilaan verenpaineen nousun syy on selvitettävä.
Joitakin ajatuksia yhdistelmähoidosta
Useimmiten ensimmäinen yhdistettävä lääke on diureetti, joka voimistaa kaikkien muiden verenpainelääkeryhmien vaikutusta. Lähes kaikkia lääkeryhmiä voidaan yhdistää toisiinsa lukuun ottamatta beetasalpaajan ja verapamiilin/diltiatseemin yhdistämistä, joka voi johtaa johtumishäiriöihin.
Harvemmin käytetty, mutta erittäin tehokas, yhdistelmä on verapamiilin/diltiatseemin yhdistäminen verisuonia laajentavaan kalsiumin estäjään. Ongelmana on yhdistelmän aiheuttama runsas nilkkaturvotus.
Myös ACE:n estäjän ja angiotensiinin salpaajan yhdistelmä on mahdollinen, koska jonkin aikaa ACE:n estäjän aloittamisen jälkeen angiotensiini II:n pitoisuus alkaa uudelleen nousta, minkä vaikutus on estettävissä angiotensiinireseptorin salpaajalla. Voidaankin miettiä, tuleeko ACE:n estäjän verenpainetta laskeva vaikutus enemmän bradykiniinin puolelta. Tätä yhdistelmää käytettäessä on muistettava kreatiniini- ja kaliumpitoisuuden nousun mahdollisuus.
Myös moksonidiini on käyttökelpoinen yhdistelmähoidossa. Sen ja perifeerisen alfasalpaajan tai beetasalpaajan yhdistelmistä ei yleensä ole hyötyä. Moksonidiini on suomalaisen tutkimuksen mukaan (18) metabolisilta ominaisuuksiltaan edullinen.
Lääkkeiden sivuvaikutukset
Ennusteen kannalta kaikkein merkittävimmät sivuvaikutukset ovat muutokset sokeri- ja rasva-aineenvaihdunnassa. Näyttää siltä, että sen suhteen edullisimmat ovat angiotensiinin estäjät (5,6). VALUE -tutkimuksen (7) perusteella kalsiumin estäjät ovat niitä epäedullisempia. Muissa tutkimuksissa kalsiumin estäjät ovat kuitenkin olleet edullisempia kuin beetasalpaaja tai diureetti.
Varsinkin diureetti ja beetasalpaaja aiheuttavat impotenssia, joka toki on nykyisillä lääkkeillä useimmiten hyvin hoidettavissa. Tarkoituksena ei kuitenkaan pitäisi olla sivuvaikutuksen hoitaminen toisella lääkkeellä. Siinä suhteessa muut verenpainelääkeryhmät ovat edullisempia. Toki toisinaan verenpaineen lasku sinänsä aiheuttaa impotenssia.
Diureetit aiheuttavat joillekin potilaille kihtiä. Beetasalpaajien merkittävimmät sivuvaikutukset ovat pulssin laskusta johtuva rasitussuorituskyvyn aleneminen, raajojen palelu ja keuhkoputkien supistuminen. Beetasalpaajat, joilla on beetareseptoreita stimuloivaa vaikutusta (ISA), voivat aiheuttaa vapinaa. Muutenhan ei-selektiivisiä beetasalpaajia käytetään vapinan hoitoon.
Kalsiumin estäjien sivuvaikutukset liittyvät niiden aiheuttamaan verisuonten laajenemiseen. Seurauksena on alkuvaiheessa kasvojen punotus ja päänsärky. Merkittävin pitkäaikainen sivuvaikutus on nilkkaturvotus, joka johtuu kalsiumin estäjien prekapillaarisfinktereitä laajentavasta vaikutuksesta. Postkapillaarisfinktereitä laajantavat ACE:n estäjät saattavat sitä helpottaa. Kaikki kalsiumin estäjät saattavat aiheuttaa myös ummetusta. ACE:n estäjien merkittävin sivuvaikutus on kaikkien tuntema kuiva, enimmäkseen nukkumaan mennessä tuleva kurkun kutina ja yskä. Angiotensiinireseptorin salpaajat ovat sivuvaikutusten suhteen varsin edullisia. Huimausta niillä on kuvattu, mutta sekin liittynee verenpaineen laskuun.
Interaktiot
Sytokromi P 450 (CYP) –järjestelmään ei verenpainelääkkeillä ole suuria vaikutuksia. Ainoastaan verapamiililla, diltiatseemilla, nifedipiinillä, propranololilla ja karvedilolilla on kuvattu siihen vaikutuksia.
Tulehduskipulääkkeet heikentävät tai jopa vievät kokonaan verenpainelääkkeiden vaikutuksen (19). Ainoastaan kalsiumin estäjiin tulehduskipulääkkeillä ei näytä olevan vaikutusta. Myöskään koksibit eivät ole yhtään turvallisempia. Äskettäin todettu rofekoksibin epäedullinen sydän- ja verisuonivaikutus, joka johti sen poistamiseen markkinoilta, saattoi osittain johtua epäedullisesta verenpainevaikutuksesta. Verenpainepotilaalla kannattaakin miettiä, tarvitaanko anti-inflammatorista analgeettia vai tullaanko toimeen kipulääkkeellä.
Myös trisykliset antidepressantit, vasokonstriktoivat nuhalääkkeet ja e-pillerit vaikuttavat verenpainelääkkeiden tehoon.
Aina on muistettava, että runsas suolan tai alkoholin käyttö heikentää verenpainelääkkeiden tehoa ja saattaa olla huonon hoitovasteen takana. Myös lakritsin käyttö sille herkillä henkilöillä saattaa heikentää verenpainelääkkeiden tehoa.
Yhteenveto
Vaikka suomalaisten verenpaine on viimeisten vuosikymmenten aikana laskenut merkittävästi, olemme siitä huolimatta edelleen varsin korkeaverenpaineisia. Lääkkeettömään hoitoon, varsinkin suolan rajoittamiseen, liikuntaan ja lihomisen ehkäisyyn, tulee edelleen kiinnittää huomiota. Tavanomaisella verenpainepotilaalla ja erityisesti diabeetikolla tärkeintä on riittävä verenpaineen lasku, mihin useimmiten tarvitaan yhdistelmähoitoa. Diabeettisessa nefropatiassa ACE:n estäjät ja angiotensiiniresptorin salpaajat ovat ensisijaislääkkeitä. Samoin ne näyttäisivät olevan edullisia metabolista oireyhtymää sairastavilla potilailla sekä vasemman kammion hypertrofiassa. Anti-inflammatoriset analgeetit aiheuttavat verenpainelääkityksen merkittävimmän interaktion, minkä takia niiden tarvetta tulee harkita tarkkaan.
Verenpainelääkityksen jatkuvuuden ja hoitomyönteisyyden turvaaminen on tärkeää, missä tarvitaan paitsi tietoa, myös taitoa keskustella verenpaineesta potilaan kanssa. Joidenkin mielestä hoitomyönteisyyden turvaaminen on verenpaineen hoidon kannalta tärkeämpää kuin lääkkeen valinta.
|
|
Dosentti, sisätautien erikoislääkäri
TYKS sisätautien klinikka
20520 Turku
puh. (02) 313 0130 työ, (02) 2440902 koti
faksi (02) 313 2038
ilkka.kantola@tyks.fi
Kirjallisuutta
- Kastarinen M. Community control of hypertension. Kuopion yliopiston julkaisuja D. Lääketiede 280, 2002, 132.
- Meriranta P, Tikkanen I, Kumpusalo E ja työryhmä. Verenpainepotilas terveyskeskuksessa: hoitotulokset paranemassa. Suom Lääkäril 2004; 59: 3253-8.
- Collins R, MacMahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risks of stroke and coronary heart disease. Br Med Bull 1994; 50: 272-98.
- Blood Pressure Lowering Treatment Trialists´ Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003; 362: 1527-35.
- Dahlöf B, Devereux Rb, Kjeldsen SE ym. Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study (LIFE): arandomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359: 995-1003.
- Lithell H, Hansson L, Skoog I ym. The study on cognition and prognosis in the elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial. J Hypertens 2003; 21: 875-86.
- Julius S, Kjeldsen SE, Weber M ym. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: The VALUE randomised trial. Lancet 2004; 363: 2022-31.
- Opie LH, Schall R. Old antihypertensives and new diabetes. J Hypertens 2004; 22: 1453-8.
- Verdecchia P, Reboldi G, Angeli F ym. Adverse prognostic significance of new diabetes in treated hypertensive subjects. Hypertension 2004;43:963–9.
- Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR ym. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid Lowering ARM (ASCOT-LLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2003; 361: 1149-58.
- Jones JK, Gorkin L, Lian JF, Staffa JA, Fletcher AP. Discontinuation of and changes in treatment after start of new courses of antihypertensive drugs: a study of a United Kingdom population. Brit Med J 1995; 311: 293-5.
- Bloom BS. Continuation of initial antihypertensive medication after 1 year of therapy. Clin Ther 1998; 20: 1-11.
- Mar J, Rodriguez-Artalejo F. Which is more important for the efficiency of hypertension treatment: hypertension stage, type of drug or therapeutic compliance? J Hypertens 2001; 19: 149-55
- Kyngäs H, Lahdenperä T. Compliance of patients with hypertension and associated factors. J Adv Nursing 1999; 29: 832-9.
- Bailey BJ, Carney SL, Giles AH ym. Hypertension treatment compliance: what do patients want to know about their medications? Prog Cardiovasc Nurs 1997; 12: 23-8.
- Strippoli GF, Craig M, Decks JJ, Schena FP, Craig JC. Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists on mortality and renal outcomes in diabetic nephropathy: systematic review. BMJ 2004; 329: 828.
- Klingbeil AU, Schneider M, Martus P ym. A meta-analysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension. Am J Med 2003; 115:41-6.
- Kaaja R, Manhem K, Tuomilehto J. Treatment of postmenopausal hypertension with moxonidine, a selective imidazoline receptor agonist. Int J Clin Pract 2004; 139 (suppl): 26-32.
- Whelton A, White WB, Bello AE, Puma JA, Fort JG: SUCCESS-VII investigators. Effects of celecoxib and rofecoxib on blood pressure and edema in patients > or =65 years of age with systemic hypertension and osteoarthritis. Am J Cardiol 2002; 90: 959-63