Alkoholiongelmien ehkäisy työterveyshuollon rutiiniksi

Johdanto

Alkoholista on kuluneena vuonna puhuttu paljon. Taustana sille on kulutuksen jatkuva kasvu. Suomalaisten alkoholin kulutus on 40 vuodessa nelinkertaistunut. Alkoholin aiheuttamat haitat ovat lisääntyneet samassa suhteessa. Alkoholista onkin tullut eräs työikäisen väestön keskeisimmistä terveysongelmista. Jäävuoren huippuna voidaan pitää alkoholin käytön seurauksena kuolleiden määrää, joka vuonna 2002 oli 2431 (Stakes 2003). Samalla kun haitat ovat lisääntyneet, ovat keinot hallita ongelmia vähentyneet. Suomalaisen alkoholipolitiikan perusvälineet, hintapolitiikka ja saannin rajoitukset, ovat menettämässä merkitystään. Tilalle tarvitaan uudenlaisia keinoja vaikuttaa yksilöiden juomatapoihin ja kulutustottumuksiin.

Hyviä esimerkkejä väestön terveyskäyttäytymiseen vaikuttamisesta ovat suomalaisten kolesterolitason alentuminen ja tupakoinnin vähentyminen. Näihin riskitekijöihin on terveydenhuollon puitteissa tarmokkaasti puututtu jo vuosikymmenten ajan ja tulokset ovat nyt nähtävissä. Samanlaista aktiivisuutta tarvittaisiin nyt myös alkoholin suhteen. Terveydenhuollon miljoonat vuosittaiset kontaktit tarjoavat mahdollisuuden vaikuttaa riskihenkilöiden alkoholin käyttöön. Keinona voidaan käyttää mini-interventioita, jotka on kehitetty käytettäviksi erityisesti terveydenhuollon vastaanottojen puitteissa.

Mini-interventioita on myös kritisoitu, sillä pelkästään niiden avulla ei alkoholiongelmia ole saatu hallintaan. Toisaalta kritiikki on usein kohdistunut toiminnan toteuttamismuotojen ongelmiin (Beich ym 2002) tai siihen, että niin harva kohdeväestöstä on muuttanut juomatottumuksiaan (Beich ym. 2003). Kuitenkin laajoissa kansainvälisissä katsauksissa on toistuvasti todettu mini-interventioiden hyödyllisyys (Ballesteros ym. 2004, Bien ym. 1993). On myös vakuuttavaa näyttöä siitä, että mini-interventio on taloudellisesti kannattavaa toimintaa (Fleming ym 2002). Mutta ellei mini-interventiotoiminta ole laajamittaista ja systemaattista, jäävät väestötason vaikutukset vähäisiksi.

Työterveyshuollon mahdollisuudet

Työikäinen väestö kuluttaa pääosan alkoholista. Terveydenhuollon organisaatioista erityisesti työterveyshuolto tavoittaa työikäistä väestöä. Se on myös avainasemassa työikäisen väestön päihdeongelmien ehkäisytyössä. Alkoholin suurkuluttajien mini-interventioita on toteutettu Suomen työterveyshuollossa yli 15 vuoden ajan. Toiminta ei kuitenkaan ole muodostunut niin kattavaksi kuin asian tärkeys edellyttäisi.

Työterveyshuollon piirissä on noin 1,8 miljoonaa työntekijää eli noin 80% palkansaajina toimivasta työvoimasta. Työterveyshuollon piirissä tehtiin vuonna 2001 noin 5 miljoonaa käyntiä työterveyshoitajille ja lääkäreille. Näiden käyntien puitteissa olisi mahdollista ottaa alkoholin käyttö puheeksi ja vaikuttaa jopa satojen tuhansien alkoholin suurkuluttajien alkoholin käyttöön.

Miljoonan vuosittaisen terveystarkastuksen puitteisiin voitaisiin aina liittää myös alkoholin käyttöä koskeva osio, esimerkiksi AUDIT-kyselylomake (Kymmenen kysymystä alkoholista). Sairausvastaanottokäynneistä ne, joissa syynä on potilaan oma huoli alkoholinkäytöstään, psyykkiset ongelmat, huonosti hoidolle reagoiva verenpainetauti, tapaturmat ja miesten vatsavaivat, edellyttäisivät mielestäni aina alkoholianamneesia ja/tai esimerkiksi AUDIT-lomakkeella tehtyä kyselyä

Suurkuluttajaseulonta

Alkoholin suurkulutuksen rajana pidetään ravintola-annoksina laskettuna miehillä 24 annosta ja naisilla 16 annosta viikossa (Sillanaukee ym 1992). Suomessa on arvioitu olevan n. 500 000 alkoholin suurkuluttajaa eli noin 10% väestöstä. Työikäisessä väestössä suurkuluttajien osuus on vielä suurempi.

Yksittäisen ihmisen alkoholinkulutusta ei useinkaan saada selville pelkillä yleisillä alkoholinkäyttöä koskevilla kysymyksillä. Avuksi tarvitaan strukturoituja ja validoituja kysymyssarjoja. Näidenkin antamiin tuloksiin sisältyy virhelähteitä, mutta ne antavat luotettavampaa kuvaa alkoholinkäytöstä kuin vapaat kysymykset. Suurkuluttajaseulonnassa on käytetty sekä laboratoriotutkimuksia (ks. esim Suokas 1989) että kyselylomaketta tai molempia (Sillanaukee ym 1994). Laboratoriotutkimusten seulontaominaisuudet on toistuvasti todettu kyselylomakkeiden ominaisuuksia huonommiksi. Erityisesti sensitiivisyys on niissä vaatimatonta luokkaa. Toisaalta laboratoriotutkimukset voivat järkevästi käytettyinä täydentää kyselyn antamaa kuvaa ja tarjoavat sopivan seurantavälineen monen potilaan kohdalla.

AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test)-lomake on kehitetty WHO:n piirissä alkoholin suurkulutuksen seulontaan. Terveydenhuollon yksiköt voivat vapaasti kopioida lomaketta käyttöönsä. Lomakkeen 10:stä kysymyksestä kolme ensimmäistä mittaa alkoholin kulutusmääriä ja loput alkoholin käyttöön liittyviä ongelmia. Lomakkeen käytöstä on laaja kansainvälinen kokemus (Volk ym. 1997). Myös Suomessa sitä on käytetty paljon.

AUDIT on varsin tarkka ja herkkä suurkulutuksen seulontaväline. Kuitenkin myös sen käyttöön liittyy ongelmia. Osa seulontarajat ylittävistä tapauksista osoittautuu "vääriksi positiivisiksi" (eivät ole todellisuudessa suurkuluttajia). Aivan kaikkia suurkuluttajia ei tälläkään keinolla tavoiteta.

Mini-interventio - pieni vaikuttaminen

Mini-interventio on nimensä mukaisesti mahdollisimman "minimaalinen" toimenpidekokonaisuus. Niukimmillaan pelkkä alkoholin suurkulutuksen todentaminen ja sen esille ottaminen esim. potilaan vastaanottokäynnin yhteydessä on vaikuttavaa interventiota (Suokas 1989, Sillanaukee ym 1996). Sekä kotimaisten että kansainvälisten kokemusten mukaan jo kertaluontoisellakin keskustelulla on selvä myönteinen vaikutus alkoholin kulutukseen, jota mittavammat interventiotkaan eivät kovin paljoa paranna (Bien ym 1993).

• Mini-interventio sisältää
  • alkoholin käytöstä keskustelun
  • suurkulutuksen tunnistamisen
  • tietoja alkoholista
  • kuuntelua, motivointia
  • henkilökohtaisen tavoitteen asettamisen
  • seurannan.

Mini-interventiot eivät erityisen hyvin vaikuta vaikeasti alkoholisoituneiden henkilöiden alkoholinkulutukseen. Heidän tapauksessaan huomio on kohdistettava hoidon ja hoitoonohjaamisen tehostamiseen. Tosin myös näiden henkilöiden mini-interventioilla on havaittu myönteisiä vaikutuksia (Koski-Jännes 1995).

Tarkoitus ei ole syyllistää alkoholia runsaasti käyttäviä, vaan antaa asiallista tietoa mahdollisista riskeistä. Ehdoton luottamuksellisuus on taattava. Alkoholinkäytön puheeksiotto tarjoaa tilaisuuden kuunnella potilasta sekä tukea häntä elämäntilanteen hallintayrityksissä.

Mini-interventiot Suomen työterveyshuollossa

Työterveyshuolto Suomessa 2000-raportissa on tietoja mini-interventio-toiminnan kehittymisestä Suomen työterveyshuollossa.(Kuokkanen 2002). Vuodesta 1997 vuoteen 2002 mini-interventioita tehneiden yksiköiden määrä lisääntyi 31%:sta 49%:iin. Erityisen paljon pieniä puuttumisia tehtiin Itä- ja Etelä-Suomessa sekä suurilla, yli 2000 työntekijää palvelevilla asemilla (kuvio 1). Lääkärit tekivät interventioista 25% ja suurimman osan (75%) tekivät työterveyshoitajat. Mini-interventioiden kokonaismääräksi arvioitiin vuonna 2000 noin 12 500. Luku on varsin pieni, kun ottaa huomioon, että työterveyshuollon puitteissa tehdään vuosittain lähes miljoona terveystarkastusta ja monia miljoonia vastaanottokäyntejä. Kun suurkuluttajia on ainakin 10-15% potilaista, tulisi interventioita tehdä ainakin kymmenkertainen määrä. Tässä onkin melkoinen haaste työterveyshuollolle lähivuosiksi.

Mini-interventio rutiiniksi

Jotta työterveyshuollon mini-interventioita voitaisiin merkittävästi lisätä, on sosiaali- ja terveysministeriön tuella aloitettu hanke "Alkoholin suurkuluttajien mini-interventio työterveyshuollon jokapäiväiseen käyttöön".

Hanke on jatkoa STAKES:ssa v:sta 1997 STM:n rahoituksella toteutetulle hankkeelle, jossa työterveyshuollon käyttöön on kehitetty alkoholin suurkuluttajien mini-interventioita sekä sisällöllisesti, että määrällisesti. Pilottihankkeen pohjalta tehty työkirja v:lta 1997 ja yli 10 vuotta vanha "Hallittua juomista"-opas ovat tarpeen uudistaa ja ajanmukaistaa sekä kehittää niistä internet-versiot. Nyt suunniteltavan hankkeen puitteissa on tarkoitus kehittää ja laajentaa jo pilottihankkeessa alkanutta yhteistyötä Suomen Teollisuuslääkäriyhdistyksen, Suomen Työterveyshoitajaliiton ja Suomen Terveydenhoitajaliiton kanssa. Mini-interventio-hankkeen tarkoituksena on kohdentaa ehkäisevää päihdetyötä niihin alkoholin suurkuluttajiin, joilla ei vielä ole alkoholiriippuvuutta. Työterveyslaitoksen laajoja ja monipuolisia tietoja työelämästä ja työterveyshuollosta tullaan hyödyntämään projektin kuluessa. Hankkeen tuloksia tullaan arvioimaan mm. "Työterveyshuolto Suomessa" -tutkimuksen avulla. Hanke on kolmivuotinen (2004-2006).

Projektivuoden 2004 aikana kartoitetaan Suomen työterveyshuollon kentän valmiuksia lisätä mini-interventioiden toteuttamista jokapäiväisessä työssään ja kehitetään sopivia välineitä arjen käyttöön. Yhteistyössä Myllyhoitoyhdistyksen kanssa kokeillaan pilottihankkeena työpaikkojen ehkäisevän päihdetyön työtapaa, jossa työterveyshuollon kanssa koulutetaan esimiehiä ja luottamushenkilöitä.

Jo nyt Työterveyslaitoksen internet-sivuilla on tietoa mini-interventioista ja mm. lomakkeita jokapäiväiseen työhön. Osoite on www.ttl.fi/mini-interventio