Miehen vaihdevuodet - Andropaussi

Onko miehillä vaihdevuodet ?

Vaihdevuosi-ilmiön olemassaoloa on miehillä pidetty kyseenalaisena. Tämä johtuu osaltaan siitä, että miehillä ei ole osoitettu nopeaa sukupuolihormonitasojen laskua, mikä taas on todettu naistutkimuksissa jo lähes sata vuotta sitten. Naisilla vaihdevuosien (climacterium) myötä kuukautiskierto päättyy ja lisääntymiskyky sammuu. Miehillä vastaavia muutoksia ei tapahdu, mutta sen sijaan heillä ilmaantuu elämänlaatua häiritseviä somaattisia oireita, jotka ovat samankaltaisia naisten vaihdevuosioireiden kanssa (taulukko «Miesten vaihdevuosien (andropaussin) oireita »1) ja siksi vaihdevuosi-ilmiön olemassaolo on yhdistetty myös miehiin. Nuorilla selkeästä hypoganadismista kärsivillä miehillä (esim. Klinefelterin syndrooma) onkin testosteronikorvaushoidolla saatu oireita merkittävästi lievitettyä.

Ensimmäisen kerran miesten vaihdevuosista kirjoitettiin virallisesti vuonna 1939. Silloin kirjallisuudessa puhuttiin ilmiöstä "male climacteric", jolle on sittemmin luotu monta synonyymiä (taulukko «Kirjallisuudessa esiintyvät miesten vaihdevuosien nimikkeet »2). Tänä päivänä käytetyin miesten vaihdevuosia ilmaiseva nimike on andropaussi, joka on johdettu naisten vaihdevuosiin liittyvästä ilmiöstä menopaussi (kuukautisten loppuminen). Koska miehillä kuitenkaan mikään toiminta ei varsinaisesti lopu, on kirjallisuudessa jo noin 10 vuotta tätä ilmiötä kuvaavana terminä käytetty PADAM (partial androgen deficiency of the aging male). Se ei valitettavasti määrittele, johtuuko miesten vaihdevuosi-ilmiö androgeenipuutteesta - ainakaan yksinomaan - vaan jättää ajatuksen, että osa voi sittenkin olla ns. normaalia ikääntymiseen liittyvää muutosta.

Pelkästään testosteroni ei laske

Ikääntymisen myötä miehen testosteronierityksen vuorokausirytmi häviää ja testosteronipitoisuus laskee, 40 ikävuoden jälkeen noin 1 % vuodessa. Kuitenkaan naisen menopaussia vastaavaa nopeaa sukuhormonipitoisuuden ja hedelmällisyyden romahtamista ei tapahdu. Kun miehillä testosteronin kokonaispitoisuuden laskun kanssa samanaikaisesti sukuhormoneja sitovan valkuaisen (SHBG) pitoisuus lisääntyy, pienenee biologisesti aktiivisen testosteronin määrä vielä nopeammin. Lisäksi koko hypotalamus-aivolisäke-kivesakselin toiminta hidastuu. Kiveksen Leydigin solujen testosteronierityksen vähenemisen lisäksi myös aivolisäkkeen luteinisoivan hormonin (LH) ja hypotalamuksen vapauttajaahormonin (GnRH) eritys vähenee. Testosteronierityksen muutos (andropaussi) ei suinkaan ole ainoa vanhenemiseen liittyvä endokrinologinen muutos: ikääntymisen myötä alenee myös kasvuhormonituotanto (somatopaussi), lisämunuaisen androgeenituotanto (adrenopaussi) sekä tyroksiinin ja melatoniinin tuotanto. Varmuudella ei tiedetä minkä hormonin puute aiheuttaa andropaussioireet, vai onko kyse vanhenemiseen sinänsä liittyvästä ilmiöstä?

Diagnoosi

Tyypillisesti mies hakeutuu tutkimuksiin oireiden takia. Ikääntymiseen liittyvä kiveksen toiminnan heikkeneminen aiheuttaa osittaisen miessukuhormonin puutoksen, josta seuraa yksilöllinen oireiden kirjo: voimattomuutta, väsymystä, masennusta, ärtyneisyyttä, sukupuolisen halukkuuden vähenemistä, hikoilua ja kuumia aaltoja. Oireiden kartoittamisessa voi käyttää apuna vartavasten tarkoitukseen suunniteltuja kyselylomakkeita, joista parhaiten tunnettu on Aging Male Symptoms (AMS) lomake (www.testosteroni.fi - testosteronitesti). Merkittävästi kohonneet oirepisteet ilmaisevat testosteronimäärityksen tarpeellisuuden. Lomakkeen avulla voidaan myös seurata muutoksia oireissa mahdollisen hoidon aikana. Oireet ovat kuitenkin ainoastaan suuntaan antavia, koska korrelaatio oireiden ja testosteronipitoisuuden välillä on huono, eivätkä huomattavatkaan oireet liity suurella osalla potilaita liity matalaan testosteronipitoisuuteen. Yksittäiset laboratoriot ovat ottaneet käyttöön ikävakioituja testosteronin normaaliarvoja. Kuitenkaan yleistä konsensusta siitä millä tasolla vanhempien miesten testosteroniarvojen kuuluisi olla ei ole vaan yleisimmin on turvauduttu tavallisiin aikuisten miesten viitearvoihin. Testosteronipitoisuus on vuorokausivaihtelun takia syytä määrittää aina aamuverinäytteestä (klo 7–10).

Oireiden takana voi olla muutakin kuin andropaussi

On syytä pitää mielessä että useat sairaudet ja ylipaino sekä epäterveelliset elintavat kuten runsas alkoholinkäyttö ja puutteellinen liikunta voivat aiheuttaa oireita ja vaikuttaa testosteronitasoihin. Kun mies hakeutuu lääkäriin on ensiarvoisen tärkeää että hänen oireisiinsa suhtaudutaan vakavasti. Androgeenikorvaushoidon tulee aina perustua biokemialliseen osoitukseen testosteronin puutteesta. Samalla on kuitenkin perusteltua poissulkea muita tärkeitä ikääntymiseen liittyviä sairauksia. Sokeriaineenvaihdunnan ja kilpirauhasen toiminnanhäiriöt voi poissulkea verikokeen avulla. Myös rasva-arvojen mittaaminen on hyvä tehdä ennen mahdollista androgeenikorvaushoitoa. Tarvittaessa on syytä selvittää myös sydän- ja verisuonisairauksian mahdollisuutta (Taulukko «Ns. andropaussioireiden takaa voi löytyä myös muita sairauksia/ongelmia »3).

Erillisenä oireena lienee paikallaan huomioida erektiohäiriöt, jotka lisääntyvät voimakkaasti ikääntymisen myötä. Androgeenipuutos on vain harvoin erektiohäiriön syynä. Erektiohäiriö ei välttämättä kerro andropaussista vaan voi olla ensimmäinen oire verisuonisairaudesta. Erektiohäiriöissä ensisijainen lääke on fosfodiesteraasi tyypi 5:n estäjät.

Muista prostata

Vaikka eturauhasen vaivat eivät ole tyypillisiä andropaussioireita, on välttämätöntä varmistua siitä ettei potilaalla ole eturauhasen syöpää ennen hoidon aloittamista. Yleensä riittää eturauhasen tunnustelu peräsuolen kautta sekä prostata spesifisen antigeenin (PSA) määritys. Mikäli PSA arvo nousee hoidon aikana yli 1,5 ng/ml vuodessa tai yli normaalin viitealueen, on potilas syytä ohjata urologin tutkimuksiin. Vaikka prostatan hyperplasia ei ole ehdoton este testosteronihoidolle, hoitoindikaatiota on kuitenkin syytä huolellisesti harkita ja varmistaa prostataoireiden riittävä seuranta hoidon aikana. Aiemmin sydän- ja verisuonisairauksia pidettiin esteenä testosteronihoidolle, mutta vaikka luotettavaa tietoa hoidon tehosta näihin sairauksiin ei olekaan, ei sydän- ja verisuonisairauksia pidetä enää ehdottomana esteenä korvaushoidolle. Androgeenikorvaushoidolle on rintasyöpä, joka miehillä tosin on hyvin harvinainen sairaus, ehdoton kontraindikaatio.

Mitä tutkitaan ?

Yleensä kokonaistestosteronipitoisuuden määritys on riittävä hypogonadismia arvioitaessa. Testosteronipitoisuuden ollessa selkeästi matala (<10 nmol/l) voi hypogonadismidiagnoosia pitää varmana. Jos potilas on huomattavan ylipainoinen voi tästä olla seurauksena koholla oleva SHBG jolloin hypogonadismin arvioiminen on luotettavampaa kun arvioidaan biologisesti aktiivisen testosteroninmäärä. Myös eräät lääkeaineet kuten epilepsialääkkeet voivat vaikuttaa SHBG-pitoisuuksiin. Vapaan testosteronin mittaamista pidetään varsin virhealttiina ja heikosti toistettavana määrityksenä. Laskennallisesti saadaan SHBG:n ja kokokonaistestosteronin avulla varsin luotettava käsitys biologisesti aktiivisen testosteronin pitoisuudesta. Mikäli selkeään hypogonadismiin liittyy matala LH-pitoisuus (sekundaarinen hypogonadismni), on syytä määrittää lisäksi prolaktiinipitoisuus aivolisäkkeen prolaktinooman poissulkemiseksi.

Hoidon vaikutus ja seuranta

Mikäli oireisen miehen kokonaistestosteronipitoisuus on alle 10 nmol/l, voi pitää todennäköisenä että korvaushoidosta on hyötyä miehen ongelmien/oireiden lievittämisessä. Mikäli kokonaistestosteronipitoisuus on alle 15 nmol/l, voi testosteronikorvaushoitoa kokeilla. Tällöin on erityisen tärkeää arvioida oireiden muutoksia hoidon aikana; mikäli potilas ei koe subjektiivista hyötyä 3 kuukauden aikana on hoito syytä lopettaa koska pitkäaikaisen korvaushoidon riskejä ei vielä kunnolla tunneta. Korvaushoito ei nykykäsityksen mukaan lisää eturauhassyöpää, mutta sen aikana on syytä tutkia eturauhanen ja seurata PSA-arvoa vuosittain. Testosteroni lisää punasolujen muodostusta luuytimessä ja näin hemoglobiini ja hematokriitti voivat nousta hoidon seurauksena tarpeettoman korkealle. Tällöin on syytä arvioida hoidon tarpeellisuutta ja ainakin pienentää annosta. Erityisesti nuorempia keski-ikäisiä miehiä hoidettaessa on syytä muistaa testosteronin mahdolliset vaikutukset siittiötuotantoon: osalla potilaista siemennesteen siittiöpitoisuus saattaa laskea merkittävästi hedelmällisyyttä heikentäen.

Lopuksi

Miehelle ilmaantuu ikääntymisen myötä monenlaisia oireita. Miehen vaivautuessa lääkäriin tulee hänen oireisiinsa suhtautua vakavasti. Ikääntyvän miehen oireillessa (ns. Andropaussioireet) on perusteelliseen tutkimuspakettiin perusteltua sisällyttää testosteronimääritys. Mikäli se on alhainen, lievittää testosteronikorvaushoito todennäköisesti oireilua. Kuitenkin vain osa miehistä kärsii todellisuudessa biokemiallisesta androgeenipuutteesta. Oireiden selvittelyn tärkeimmäksi tehtäväksi jääkin usein muiden merkittävien sairauksien (diabetes, sydän- ja verisuonisairaudet, verenpainetauti ja hypotyreoosi) löytäminen ja asianmukainen hoitaminen. Pitkäaikaisen testosteronikorvaushoidon hyödyistä ja vielä vähemmän riskeistä on hyvin niukalti luotettavaa tutkimustietoa. Tämä on välttämätöntä pitää mielessä korvaushoitoa aloittavia ja käyttäviä potilaita ohjattaessa (Taulukko «Muista »4).