Työterveyslääkäri

Transseksuaalisuus – äärimmäinen ristiriita identiteetin ja ruumiin välillä

Työterveyslääkäri
2005;23(1):60-64
Aino Mattila

Transseksuaalisuudessa on kysymys ristiriidasta ruumiillisten ominaisuuksien ja identiteetin välillä. Diagnostisesti puhutaan sukupuoli-identiteetin häiriöstä. Ihminen, jonka fyysinen ilmiasu niin yleisten piirteiden kuin sukupuolielintenkin osalta vastaa hänen kromosomaalista rakennettaan, kokee kuuluvansa niihin nähden vastakkaiseen sukupuoleen. Tämä kokemus on kokonaisvaltainen ja pysyvä.

Sosiaalisessa kanssakäymisessä ihmiset luokittelevat toisensa automaattisesti jompaankumpaan sukupuoleen kuuluviksi; tämä luokittelu tapahtuu pääasiassa fyysisten ominaisuuksien perusteella. Tästä syystä transseksuaali tulee ennen hoitoja jatkuvasti kohdatuksi omaan identiteettiinsä nähden väärän sukupuolen edustajana. Useimmat kokevat sukupuolieroa ilmaisevat ruumiilliset ominaisuutensa vastenmielisiksi ja toivovat erilaisten hoitojen avulla pääsevänsä mahdollisimman lähelle oikeaksi kokemansa sukupuolen ilmiasua ja yhteiskunnallista asemaa.

Monet transseksuaalit tulevat tietoisiksi identiteettiristiriidastaan jo varhaislapsuudessa. He saattavat valita "vastakkaisen" sukupuolen leikkejä ja hakeutua "vastakkaista" sukupuolta edustavien lasten seuraan. Osa uskoo sukupuolielintensä jonain päivänä muuttuvan heidän toiveittensa mukaisiksi. Ei ole tavatonta, että aikuinen transseksuaali kertoo lapsena vuosien ajan rukoilleensa joka ilta, että heräisi seuraavana aamuna toisen sukupuolen ruumiissa. Riippuu paljon kasvatusympäristön ymmärtäväisyydestä, kuinka vapaasti lapsi saa ilmaista omaa identiteettiään. Kaikki sukupuolensa epätavallisesti kokevat lapset eivät kasva transseksuaaleiksi, mutta osalla sukupuoliristiriita säilyy aikuisuuteen saakka. Joissakin tapauksissa transseksuaalinen identiteetti hahmottuu vasta aikuisiässä. Yhteistä useimmille transseksuaaleille on se, että eläminen vääräksi koetussa sukupuoliroolissa ja ruumiissa tuottaa jatkuvaa kärsimystä. Koska on edelleen harvinaista, että erilaiset sukupuoli-identiteetit tunnistettaisiin ja hyväksyttäisiin, suurin osa transseksuaaleista oppii jo varhaisessa vaiheessa salaamaan todelliset tuntemuksensa ja opettelee elämään itselleen vieraassa roolissa. Tämän ratkaisun varjopuolena on riski erilaisiin sopeutumisvaikeuksiin samoin kuin masennukseen ja ahdistukseen. Läheisten ihmissuhteiden muodostaminen on monille vaikeaa sukupuoliristiriidan vuoksi. Tutkimuksiin ja hoitoon lähtö on usein viimeinen vaihtoehto mahdottomaksi käyneessä tilanteessa.

Englannin sana "sex" tarkoittaa ensisijaisesti biologista sukupuolta, joka määritellään fyysisen ilmiasun tai perimän mukaan. "Gender" tarkoittaa tässä yhteydessä lähinnä psykososiaalista sukupuolta, joka määräytyy sen mukaan, miten ihminen identifioituu mieheksi tai naiseksi. Englanninkielisessä kirjallisuudessa sukupuoli-identiteetin häiriö on "gender identity disorder" (GID). ICD-10 –tautiluokituksessa transseksuaalisuus kuuluu aikuisiän persoonallisuus- ja käytöshäiriöihin (katso taulukko 1). Transseksuaalisuus-sana johdattaa helposti mutta virheellisesti ajattelemaan, että kyseessä olisi seksuaaliseen suuntautumiseen liittyvä variaatio. Transseksuaalisuus on kuitenkin ensisijaisesti identiteettiin liittyvä ilmiö ja transseksuaali voi, kuten muutkin ihmiset, olla joko heteroseksuaalisesti, homoseksuaalisesti tai biseksuaalisesti suuntautunut. Useiden seksuaalisuus on –ehkä puolustusreaktiona- tukahtunutta ja heitä voi kuvata ensisijaisesti aseksuaalisiksi. Tämän terminologisen ongelman vuoksi transseksuaalit kutsuvat itseään nykyään mieluummin transsukupuolisiksi. Vaikka termi on epävirallinen ja kieliasun kannalta ongelmallinen, käytän sitä itsekin paljon. "Sukupuolen vaihto" ja "sukupuolen vaihdosleikkaus" eivät myöskään kuvaa transsukupuolisten omaa kokemusta. He kuvaavat fyysiseen ja psykososiaaliseen muutokseen tähtääviä hoitoja sukupuolen korjaushoidoiksi. Hoitojen avullahan vääränlaiselta tuntuva ruumis ja sosiaalinen tilanne korjataan lähemmäs oikeaksi koettua.

Etiologia ja esiintyvyys

Transsukupuolisuuden taustasyistä on erilaisia teorioita, mutta ei yhtään sellaista, jonka kaikki hyväksyisivät. Psykodynaamisesti ajatellaan muun muassa, että jonkin varhaiseen kehitysvaiheeseen liittyvän ongelman vuoksi lapsi identifioituu vastakkaisen sukupuolen vanhempaan. Viime aikoina on julkaistu joitakin tutkimuksia, jotka viittaavat transsukupuolisuuden mahdolliseen biologiseen taustaan, mm. aivojen sukupuolikäyttäytymiseen liittyvien alueiden muusta ruumiista poikkeavaan erilaistumiseen.

Transsukupuolisuuden esiintyvyydestä Suomessa ei ole tarkkaa tietoa. Varhaiset ulkomailla tehdyt tutkimukset ilmoittivat transsukupuolisuuden prevalenssiksi miehestä naiseksi –transsukupuolisille (male to female, MtF) 1:100 000 – 1:24 000 ja naisesta mieheksi -transsukupuolisille (female to male, FtM) 1:400 000 – 1:100 000, kun tuoreempien tutkimusten mukaan mm. Singaporessa ja Hollannissa vastaavat luvut olisivat 1:10 000 ja 1:30 000. Useimpien tutkimusten mukaan miehiä hakeutuu tutkimuksiin kaksin-kolminkertaisesti naisiin verrattuna, mutta toisaalta myös 1:1-lukuja on raportoitu. Kommunismin aikaisessa Puolassa ja Tshekkoslovakiassa suhdeluvun mainitaan olleen peräti 1:5 geneettisten naisten hyväksi. Vuosina 2003-2004 TAYS:iin tutkimuksiin tulleiden sukupuolijakauma oli suunnilleen 1:1.

Laki ja asetus voimaan 1.1.2003

Transseksuaalisuutta on länsimaisessa lääketieteessä yritetty vuosikymmenten varrella hoitaa monin eri tavoin. Ne hoidot, joiden tavoitteena on ollut "oireiden poistaminen" esimerkiksi psykoterapian tai lääkehoitojen avulla, eivät yleensä ole tuottaneet pysyviä muutoksia eivätkä helpotusta sukupuoliristiriitaan. Koska useimmat saavat pysyvimmän helpotuksen sukupuolen korjaushoidoista, on niistä tehty virallisia hoitokäytäntöjä. Kansainvälisesti uraauurtavaa työtä hoitomuotojen kehittämisessä on tehnyt The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association eli HBIGDA, joka julkaisee muutaman vuoden välein päivitettävää hoitosuositusta (Standards of care, SOC).

Vuoden 2003 alusta tuli Suomessa voimaan laki transseksuaalin sukupuolen vahvistamisesta sekä siihen liittyvä Sosiaali- ja terveysministeriön asetus. Laki määrittelee, milloin henkilön sukupuoli voidaan väestötietojärjestelmässä muuttaa toiseksi (katso taulukko 2). Asetuksessa puolestaan annetaan ohjeet siitä, miten sukupuolen muuttamiseen tähtäävä tutkimus ja hoito tulee järjestää sekä siitä, miten annetaan lääketieteellinen selvitys transseksuaalin sukupuolen vahvistamista varten.

Uuden lainsäädännön mukaan sukupuoli-identiteetin tutkimuksia tehdään vain Helsingin yliopistollisessa keskussairaalassa ja Tampereen yliopistollisessa sairaalassa, joista jompaankumpaan henkilö on lähetettävä, jos hän hakeutuu hoitoon transseksuaalisuuden vuoksi tai hänen sukupuoli-identiteettinsä muutoin vaatii selvitystä. Kummassakin paikassa moniammatillisen työryhmän toiminnasta vastaa psykiatrian erikoislääkäri. Mahdollinen hormonihoito on aloitettava psykiatrisen arvion tehneessä sairaalassa. Sukuelinkirurgiset hoidot kohdun ja munasarjojen poistoa lukuun ottamatta on keskitetty HYKS:iin, muut kirurgiset toimenpiteet voi tehdä potilaan omassa sairaanhoitopiirissä. Virallinen sukupuolen vahvistaminen vaatii henkilökohtaisen tutkimuksen kummankin työryhmän psykiatrilta. Siinä vaiheessa kaikki HYKS:ssä tutkitut käyvät TAYS:n psykiatrin vastaanotolla ja TAYS:ssa tutkitut HYKS:ssä. Myös sukuelinkirurgiset leikkaukset kastraatio mukaan lukien vaativat kummankin työryhmän psykiatrin puoltavan lausunnon. Näyttää siltä, että HYKS:iin ohjautuu tutkittavia ensisijaisesti pääkaupunkiseudulta ja Kaakkois-Suomesta, kun taas TAYS:iin tutkittavat tulevat Lounais-, Keski- ja Pohjois-Suomesta.

Psykiatrinen tutkimus ja erotusdiagnostiikka

Diagnostinen vaihe kestää tavallisesti noin puoli vuotta. Siihen kuuluu perusteellinen psykiatrin tekemä haastattelu, joka vaatii muutaman vastaanottokäynnin. Pitkien etäisyyksien vuoksi yhtä käyntiä varten varataan TAYS:ssa aina kaksoisaika. Psykiatrin tutkimusta täydentävät diagnostiset kyselyt, minkä lisäksi tutkittaville tehdään myös strukturoituja haastatteluja. Psykiatrin jälkeen tutkittavat käyvät psykologin testauksessa. HYKS:ssä tutkittavat käyvät säännöllisesti myös sairaanhoitajan vastaanotolla; TAYS:n malliin ei kuulu sairaanhoitajalla käyntejä. Diagnostisten tutkimusten tavoitteena on selvittää, onko kysymys transsukupuolisuudesta vai jostain muusta ilmiöstä. Samalla kartoitetaan tutkittavien voimavaroja raskasta hoitoprosessia silmällä pitäen. Diagnostisen vaiheen lopussa pyritään tapaamaan tutkittavia yhdessä heidän läheistensä kanssa; TAYS:ssa läheistapaamisessa on psykiatrin lisäksi mukana työryhmän perheterapeutti-sosiaalityöntekijä. Tapaamisen tavoitteena on ensisijaisesti tutkittavien sosiaalisen verkoston huomioiminen ja tilanteen psykoedukatiivinen jäsentäminen.

Kliinisenä tuntumana on, että vähintään kolmasosa tutkittavista ei ole transsukupuolisia. Tavallisimpia erotusdiagnooseja ovat rajatilapersoonallisuus, harhaluuloisuushäiriö, muu psykoosi tai muu sukupuoli-identiteettiongelma kuin transsukupuolisuus.

Yleisessä puheessa transseksuaalisuus sekoitetaan usein transvestisuuteen. Transvestiitit ovat ihmisiä, jotka ilmentävät yhtä identiteettinsä osa-aluetta pukeutumalla –yleensä vain ajoittain- vastakkaisen sukupuolen vaatteisiin, mutta ovat pääsääntöisesti tyytyväisiä ruumiillisiin ominaisuuksiinsa ja fyysisen sukupuolensa mukaiseen yhteiskunnalliseen asemaan.

Ruumiilliset korjaushoidot

Kun transseksuaalisuus on varmistunut, tehdään potilaiden kanssa kirjallinen suunnitelma hoidosta ja sen toteuttamisesta. Yleensä potilaat lähetetään hormonikorjaushoidon (hormone replacement therapy, HRT) aloitusta varten endokrinologille, joka on nykyään kummassakin hoitavassa sairaalassa gynekologi. Miehestä naiseksi –transsukupuoliset alkavat yleensä käyttää jotain estrogeenivalmistetta ja antiandrogeenina peroraalista syproteronia. Naisesta mieheksi –transsukupuoliset aloittavat tavallisimmin intramuskulaarisen testosteronin tai joissain tapauksissa testosteronigeelin käytön. Hormonikorjaushoidon aloittaminen helpottaa useimpien ahdistuneisuutta.

Hormonihoidon lisäksi miehestä naiseksi –transsukupuoliset tarvitsevat maskuliinisen karvoituksen poistoa eli epilaatiota laserilla tai sähköneulalla. Hoidot ovat kalliita ja niiden korvauskäytännöt ovat valtakunnallisesti kirjavat; suuri osa potilaista joutuu maksamaan hoidot itse. Suurin osa miehestä naiseksi –transsukupuolisista käy myös foniatrilla ja ääniterapiassa. Jos ääniterapian avulla ei kehity tyydyttävän feminiinistä äänenmuodostustapaa, tehdään joissain tapauksissa leikkaus kilpiruston tai äänihuulten alueelle. Aataminomenan höyläys on joillekin tarpeen jo fyysisen "läpimenevyyden" vuoksi. Läpimenevyydellä tarkoitetaan arkipuheessa sitä, että muut tulkitsevat henkilön tämän oikeaksi kokeman sukupuolen edustajaksi. Rintojen augmentaatiokirurgiasta ja kasvokirurgiasta ei ole Suomessa mitään yhtenäisiä käytäntöjä. Monen miehestä naiseksi –transseksuaalin ulkoinen fyysinen sukupuolen korjaus jää puolitiehen ilman epilaatiota tai korjauskirurgisia hoitoja, jotka helposti mielletään vain kosmeettisiksi toimenpiteiksi.

Naisesta mieheksi –transsukupuolisten tilanne on sikäli helpompi, että testosteroni aiheuttaa yleensä ulkonaisen fyysisen "läpimenevyyden" kannalta riittävät muutokset. Ääni mataloituu, parta alkaa kasvaa ja lihaksisto vahvistuu. Rintarauhasten poistaminen on tärkein leikkaus ennen sukuelinkirurgisia hoitoja. Sillä on varsin kuntouttava vaikutus miehen sukupuoliroolissa elämisen helpottuessa. Suurin osahan naisesta mieheksi –transsukupuolisista piilottelee feminiinisiä rintojaan eri tavoin, muun muassa sitomalla niitä rintakehää vasten.

Sukuelinkirurgiset hoidot (sex reassignment surgery, SRS) ajoittuvat käytännössä viimeiseksi hoitotapahtumaksi. Asetus ei ota kantaa sukupuolen vahvistamisen ja sukuelinkirurgisten hoitojen järjestykseen. HYKS:ssä tehdyn kliinisen hoitolinjauksen mukaan sosiaaliturvatunnuksen on oltava muutettu ennen kuin näihin kaikkein pysyvimpiä muutoksia aiheuttaviin hoitoihin lähdetään. Kohdun ja munasarjojen poistoa lukuun ottamatta kaikki sukuelinkirurgiset leikkaukset on keskitetty HYKS:n plastiikkakirurgian klinikkaan. Ennen lakimuutosta leikkaukset tehtiin TAYS:ssa. Osa potilaista hakeutuu leikkaushoitoihin ulkomaille, usein Thaimaahan. Miehestä naiseksi –potilaiden hoito vaatii yleensä yhden leikkauksen. Naisesta mieheksi –transsukupuoliset joutuvat käymään läpi usean leikkauksen sarjan, jos he tavoittelevat mahdollisimman funktionaalista ja esteettistä lopputulosta. Kaikki potilaat eivät halua kaikkia hoitoja. Varsinkin naisesta mieheksi –potilaat odottavat usein vuosia ennen kuin lähtevät muihin sukuelinkirurgisiin hoitoihin kuin kohdun ja munasarjojen poistoon.

Sosiaalinen sukupuolen korjaus

Sosiaalinen sukupuolen korjaus on monivaiheinen prosessi. Yhdessä hormonihoidon kanssa alkaa yleensä nk. tosielämän eli arkielämän koe (real life test, RLT). Se tarkoittaa sitä, että potilaat elävät oikeaksi kokemassaan sukupuoliroolissa vuorokauden ympäri. Useimmat haluavat vaihtaa etunimensä omaksi koetun sukupuolen mukaisiksi, ja se onnistuu yleensä maistraatissa yhden psykiatrin lausunnolla. RLT kestää tavallisimmillaan noin vuoden. Sen aikana potilaat "tulevat ulos" erilaisissa tilanteissa, kuten oppilaitoksessa tai työpaikalla, sukujuhlissa ja viranomaisten kanssa asioidessaan. Noin kolmasosalla on lapsia, joiden vuoksi sosiaalinen ulostulo saattaa olla erityisen vaativa prosessi. Ympäröivien ihmisten suhtautuminen transsukupuolisuuteen on kovin vaihtelevaa. Toiset potilaat saavat voittopuolisesti tukea ja kannustusta, toiset jäävät käytännöllisesti katsoen yksin. Moni parisuhde kariutuu RLT:n aikana. Työpaikat ovat sosiaalisina ympäristöinä niin ikään erilaisia. Osa potilaista kokee ulostulon työpaikalla alkujännityksen jälkeen helpottavana, osa kokee vieroksuvaa tai jopa syrjivää kohtelua. Toiset transsukupuoliset ovat hoitoihin tullessaan työelämän ulkopuolella, toiset hoitoprosessin aikana väliaikaisesti työkyvyttömiä erilaisiin kriiseihin liittyvän psyykkisen oireilun tai somaattisten hoitojen vuoksi. Helsingin yliopiston Koulutus- ja kehittämiskeskus Palmenian koordinoima Messiin-projekti on uusi Euroopan sosiaalirahaston hanke, jonka yhtenä tavoitteena on tukea työelämästä syrjäytymisvaarassa olevia transsukupuolisia pysymään työelämässä tai jo syrjäytyneitä integroitumaan uudelleen työmarkkinoille. On kuitenkin huomattava, että monet transsukupuoliset tekevät sosiaalisen sukupuolen korjauksen pitkäaikaisessa työpaikassaan pysyen tai siihen välivaiheen jälkeen palaten.

Tosielämän kokeen aikana potilaat käyvät harvajaksoisessa seurannassa diagnoosin tehneessä yksikössä. Tiiviimpää tukea tarvitsevat ohjataan asuinpaikkakuntansa mukaisten palvelujen piiriin. Tavallisimmin kysymykseen tulee joko mielenterveystoimisto tai perheneuvola. Tärkeässä roolissa on myös Setan Transtukipiste Helsingissä. Se tarjoaa yksilö- ja perhetukea samoin kuin erilaisia vertaistuen muotoja. Potilasyhdistys Trasek ry antaa neuvontaa hoitoon ja juridiikkaan liittyvissä kysymyksissä ja ajaa sukupuolivähemmistöjen asiaa. Joitakin paikallisia vertaisryhmiäkin on alkanut muodostua. Internet keskustelupalstoineen on monille tärkeä tiedon ja tuen kanava.

Tosielämän kokeen lopuksi tehdään uusi psykiatrinen arvio. Sen tarkoituksena on selvittää, onko siihenastisista sukupuolen korjaushoidoista ollut hyötyä. Useimmat kokevat saaneensa apua ja toivovat myös sukupuolen juridista korjaamista eli sukupuolen vahvistamista väestötietojärjestelmään. Sosiaaliturvatunnuksen muuttaminen tapahtuu maistraatissa kummankin tutkivan yksikön psykiatrin puoltavalla lausunnolla.

Ennuste

Tuloksia kattavista kotimaisista hoidon vaikuttavuus- ja seurantatutkimuksista ei toistaiseksi ole käytettävissä. Varhaisten kansainvälisten tutkimusten mukaan 71,4% miehestä naiseksi –transseksuaaleista ja 89,5% naisesta mieheksi –transseksuaaleista oli tyytyväisiä hoidon tuloksiin. Sen jälkeen on raportoitu vastaaviksi luvuiksi mm. 87–97% MtF ja 97% FtM -transsukupuolisilla. Hyvin harva sukupuolen korjausprosessin läpikäynyt katuu ratkaisuaan. Huonompaan ennusteeseen on liitetty mm. komplikaatiot fyysisissä hoidoissa, vakava psykopatologia hoitoihin lähtiessä ja läheisten tuen puuttuminen. Suurta osaa tutkimuksista on kritisoitu muun muassa siitä, että niissä hyvän ennusteen kriteerit ovat olleet tutkijalähtöisiä ja joihinkin ulkoisiin muuttujiin, kuten sosioekonomisen tilanteen muutoksiin, keskittyviä. Potilaiden subjektiivisen elämänlaadun kohoamiseen ja onnellisuuden lisääntymiseen on vasta viime aikoina alettu kiinnittää enemmän huomiota. Vaikka sukupuoliristiriidan helpottumiseen ei aina liity selkeästi ulkopuolelta mitattavia muutoksia, kertoo potilas toisensa jälkeen korjaushoitojen avulla voineensa alkaa elää enemmän omana itsenään, omaa eikä jonkun roolihahmon elämää.

Linkkejä

http://www.hbigda.org/soc.cfm

http://www.seta.fi/transtukipiste

http://www.trasek.net

Aino Mattila, LL
Sosiaalipsykiatrian apulaisopettaja, Terveystieteen laitos, Tampereen yliopisto
Psykiatrian erikoislääkäri, yleissairaalapsykiatrian yksikkö, TRANS-poliklinikka, TAYS
aino.mattila@uta.fi

Kirjallisuutta

  1. Cohen-Kettenis PT, Gooren LJG. Transsexualism: a review of etiology, diagnosis and treatment. J Psychosom Res 1999;46:315–33.
  2. Pimenoff V. Transseksuaalisuus. Duodecim 1993;109:368–75.
  3. Pimenoff V. Transseksuaalisuuden diagnoosi ja hoito rakentuu potilaan ja lääkärin yhteistyöllä. Suomen Lääkärilehti 1998;14:1657-
  4. Tiitinen A, Suominen S, Holi M. Transseksuaalien hoito. Duodecim 2003;21:2045-50.
  5. Kruijver FP, Zhou JN, Pool CW, Hofman MA, Gooren LJ, Swaab DF. Male-to-female transsexuals have female neuron numbers in a limbic nucleus. J Clin Endocrinol Metab. 2000;5:2034-41.
  6. Landén M, Wålinder J, Hambert G, Lundström B. Factors predictive of regret in sex reassignment. Acta Psychiatr Scand. 1998;4:284-9.
  7. Lawrence AA. Factors Associated With Satisfaction or Regret Following Male-to-Female Sex Reassignment Surgery. Archives of Sexual Behavior 2003;4:299–315.