Kuinka migreeni kesytetään – auttaako ympäristöaltisteiden hallinta?

Valot ärsyttävät, hajuaisti on herkistynyt, äänet kaikuvat, päätä särkee

Yleisimmiksi liitännäisoireiksi tunnistetaan valo- ja ääniherkkyys. Noin neljännes potilaista kärsii sekä haju- että makuaistin herkistymisestä (5). Hajuaistimukset ovat kuitenkin merkittäviä migreenipotilaan elämässä. Tutkimustiedon perusteella he ovat kohtausten väliaikoinakin herkistyneitä sekä miellyttäville että ikäville tuoksuille. He aistivat muun muassa vanilliinin tuoksun verrokkeja matalammilla pitoisuuksilla. Lisäksi ne migreenipotilaat, joiden hajuaisti on herkistynyt kohtauksen aikana, pystyvät erottamaan asetonin pienemmissä pitoisuuksissa. Migreenipotilaiden ja verrokkien mielipide asetonin hajun epämiellyttävyydestä ei kuitenkaan poikkea, joten migreenipotilaan hajuaisti toimii normaalisti.(6).

Valo- ja ääniherkkyyden spesifisyys migreeniä diagnosoitaessa on noin 85 %, haju- ja makuaistin osalta se on jopa 99 %. Liitännäisoireiden herkkyys migreeniä tunnistettaessa on kuitenkin vain noin 10 % (6). Kun kohtauksen liitännäisoireet tunnistetaan, on pääsärky siis lähes aina migreeniä.

Pienikin hajumaailman muutos kiirii migreenipotilaan herkkään nenään ja välkevalo ärsyttää silmiä. Voivatko ärsykkeet sitten laukaista migreeniä? Näin ajatellaan, vaikka toisaalta tiedetään, että jo migreenin esioireissa hermosto ylireagoi ja aistimukset korostuvat. Saattaakin olla, että kyseessä on kohtaukseen liittyvä herkistyminen, joka tulkitaan laukaisevaksi tekijäksi. Voimakkaat hajuvedet, kemikaalit, liimat, pakokaasun, bensiinin tai liuotinten tuoksut ovat tyypillisiä laukaisevia hajuja. Näiden altisteiden yhteyttä migreeniherkkyyteen ei tiettävästi ole tutkittu.

Migreenin pääasiallinen syy on kuitenkin geneettisesti määritelty herkkyys. Migreenipotilaiden neurofysiologisissa ja aivojen toiminnallisissa kuvantamistutkimuksissa on todettu sekä alentunut sensorinen hermoärsytyskynnys että lisääntyneet neuraaliset vasteet (7). Kohtauksia laukaisevat hyvin erilaiset ympäristötekijät ja joukko sisäisiä altisteita (Taulukko «Migreeniä ja päänsärkyä laukaisevat tekijät»2) Migreenikohtauksen syntyyn johtavia syitä ei tarkkaan tunneta.

Neurovaskulaariteoria ja sensitoituminen

Migreenikohtauksen perusmekanismina pidetään aivorungon aktivoitumista. Tätä seuraa serotonerginen kolmoishermon ja aivoverisuonten reaktio. Ihmis- ja eläinmalleissa trigeminusganglion neuronit vastaanottavat kovakalvon verisuonten laajenemiseen liittyvän kipu viestin. Tässä vaiheessa syntyy jyskyttävä päänsärky. Kipuviesti etenee toisen asteen neuronia pitkin aivohermotumakkeeseen. Keskushermoston herkistyminen liittyy trigeminustumakkeen aktivoitumiseen. Sen merkkinä ilmenee ihotunnon herkistyminen kipualueella, usein särynpuoleisen silmän seudussa. Talamukseen suuntautuvan kolmannen asteen neuronin viesti aiheuttaa allodyniaa eli poikkeavaa kipuaistimusta (8).

Kipuvaiheen tehokas hoito

Keskushermoston herkistyminen tapahtuu noin 20 minuuttia kivun alkamisen jälkeen. Päänsäryn alettua ja keskushermoston aktivoiduttua päänsärkylääkkeen käyttö voi heikentää kipuaistimusta, muttei lopettaa kohtausta. Tästä johtuu, että hitaasti imeytyvä tai viiveellä otettu lääke ei auta riittävästi: vaste on osittainen ja särky palaa muutaman tunnin kuluttua. Tämän tiedon perusteella migreenikohtaus tulisi lääkitä mahdollisimman varhain ja kivun lievässä vaiheessa. Tehokkain vaste on saatu triptaaneilla. Tutkimuksissa on todettu, että triptaanit voivat poistaa kivun ennen sentraalista sensitoitumista (8).

Triptaanin vaikutusmekanismi perustuu kallonsisäisten suonien supistumiseen (5-HT 1B) ja perifeerisen trigeminushermon aktivaatioon (5-HT 1D/1F) sekä transmission estoon trigeminustumakkeessa. Migreeniauran aikaisesta triptaanilääkityksestä on vain vähän näyttöä eikä triptaani ole suositeltava auraoireen hoidossa (9,10). Triptaanien käyttö tehokkaana lievän vaiheen hoitona on osoitettu (11,12). Varhainen täsmälääkitys vähentää kohtauksen uusiutumisriskiä ja migreenin lievittyminen oireettomaksi on nopeampaa. Vaikuttavin tutkimusnäyttö löytyy toistaiseksi keskivaikean ja vaikean kivun hoidosta. Joillain potilailla myös tulehduskipulääkkeet ja pahoinvointilääkkeet toimivat ensisijais- tai lisälääkkeinä.

Päänsärkyvaihe on vain yksi migreenikohtauksen kuluessa ilmenevästä oireesta. Tehokkaaseen hoitoon kuuluukin myös altisteiden tunnistus- ja niiden hallintaan pyrkiminen.

Migreenialtisteet

Suomalaisessa tutkimuksessa selvitettiin migreenikohtaukselle altistavia tekijöitä. Selvimmät olivat alkoholi ja kuukautiset. Alkoholi lisäsi kohtauksen riskiä 72 %:lla ja kuukautisiin migreeni liittyi 70 %:lla naisista.(4) Nämä tekijät, stressi, unirytmin muutokset ja voimakkaat fysikaaliset ärsykkeet löytyvät lähes kaikkien migreenipotilaiden anamneesista.

Altisteiden hallinta on yksi migreenin hoidon vaikeimmista haasteista. Suurin osa migreenipotilaista näyttää karttavan alkoholia ilman erillistä ohjetta ja kuukautismigreeniä voidaan hoitaa ennakoivasti, mutta muilta osin migreenipotilaat ovat perimänsä ja altisteiden armoilla. Ahdistumista ja syyllisyyttä toistuvien kohtausten kanssa lievittänee kuitenkin tosiasia, ettei migreenialttiutta voi poistaa kaikista ulkoisten tekijöiden saneerausyrityksistä huolimatta.

Jos migreeniä halutaan kesyttää, siirrytään altisteiden hallintaan potilaan sietokynnystä parantavilla menetelmillä. Vuonna 2002 julkaistu Migreenin käypä hoito suositus (13) sisältää sekä lääkkeettömän että lääkehoidon suositukset. Ennakoivien oireiden hoitona suositellaan ärsykkeiden välttämistä, relaksaatiotekniikoita tai biofeedbackiä. Aurallisen migreenin estolääkkeinä voidaan käyttää uuden polven laajaspektrisiä epilepsialääkkeitä ja ionikakanavia moduloivia verenpainelääkkeitä ja sartaaneja. Aurattoman migreenin estolääkkeinä voidaan käyttää betasalpaajia, trisyklisiä antidepressiivoja, valproaattia, uuden polven laajakirjoisia epilepsialääkkeitä ja sartaaneja. Vaste on yksilöllinen, parhaimmillaan yli puolet potilaista pääsee yli 50 % kivun lievittymiseen, kohtausten lyhenemiseen ja taajuuden vähenemiseen, mutta jo 30 % vaste parantaa elämänlaatua. Estolääkkeen käyttöaika vaihtelee 3–6 kk ja vaikutus saattaa kestää lopetuksen jälkeen kuukausia. Päänsärkykeskuksessa hoidetuista kroonisista migreenipotilaista suurin osa käyttää säännöllistä estolääkitystä.

Päänsäryn jälkeisen vaiheen hoidosta on vähän tutkimusnäyttöä, mutta tulehduskipulääkkeiden käyttö näyttää lievittävän oireita.

Migreenin liittyy alttius ahdistuneisuus- ja mieliala häiriöihin. Epilepsiaa tavataan vähän ja nuorilla naisilla tavataan harvinainen stroke-riski (14). Migreeniin liittyvien sopeutumis- ja mielialaongelmien tunnistaminen ja hoito parantavat migreenin hoitotuloksia.

Käsitykset migreenin etiopatogeneesistä ja hoitovaihtoehdoista ovat muuttuneet perusteellisesti viime vuosikymmenen aikana. Migreenin perustutkimuksen ansioista migreeni on todennäköisesti yksi hoidettavimmista neurologisista sairauksista, edellyttäen sen tunnistamista ja diagnosointia.