Depression Käypä hoito -suositus työterveyshuollon näkökulmasta
Depression Käypä hoito -suosituksessa ei ole otettu kantaa työhön kohdistuvien toimenpiteiden vaikuttavuuteen masennuksen ja lievempien mielialaoireiden hoidossa ja ehkäisyssä. Tutkimustietoa näistä asioista kuitenkin jonkun verran on ja sen kokoaminen olisi mielenkiintoinen haaste. Jos suosituksessa vastedes olisi näyttöön perustuvia väittämiä ammatillisten kuntouttavien toimien tehokkuudesta, työterveyshuollon erityisosaaminen korostuisi. Jos ammatillinen kuntoutus nähtäisiin lääkkeiden ja psykoterapioiden veroiseksi työkaluksi työssäkäyvien masennuspotilaiden hoidossa, nykyiset yksilökeskeiset hoitokäytännöt saattaisivat muuttua.
Masennustilasta kärsii nykyään noin 5 % suomalaisista. Arviolta 10 %:lla perusterveydenhuollon potilaista on depressio, mutta vain osa hakee siihen hoitoa. Masennuksen diagnoosi perustuu oireyhtymän toteamiseen. Oireiden määrän perusteella masennus luokitellaan lievään (subjektiivista kärsimystä aiheuttavaan), keskivaikeaan, (työ-ja toimintakykyä alentavaan) ja vaikeaan (työkyvyttömyyttä ja avun tarvetta aiheuttavaan) tilaan. Akuuttivaiheessa masentunutta potilasta tulee tavata aluksi 1–2 viikon välein ja lääkkein hoidettavaa potilasta seurataan ainakin puoli vuotta. Alle kahden viikon sairauslomasta on harvoin hyötyä ja vaikeassa depressiossa sairauslomaa voidaan tarvita useiden kuukausien ajan. Masennuksesta toivuttaessa työkyky palautuu hitaammin kuin toimintakyky. Uusiutumisvaara on suurin toistuvissa masennustiloissa ja silloin kun hoidon aikainen toipuminen on ollut osittaista (1).
Työterveyshuollossa nähdään, paitsi oirekriteerit täyttävää masennusta, myös suuri määrä lievemmin tai poikkeavalla tavalla oireilevia. Ongelmat voivat näkyä ruumiillisina vaivoina, ärtyneisyytenä, väsymyksenä ja työkyvyn laskuna ilman varsinaista masentunutta mielialaa. Suosituksessa mainitaan, että sen sisältöä voi varauksin soveltaa myös lievempiin tapauksiin. Lääkityksen ja psykoterapian teho on yhtä hyvä lievässä ja keskivaikeassa masennuksessa. Niiden teho lievimpien tai epätyypillisten oireiden hoidossa on siis epävarmempi.
Usein kuulee sanottavan, että surua ja elämän kolhuja parannellaan depressiodiagnoosin suojissa sairauslomalla. Depression Käypä hoito-suosituksen mukaan raja surureaktion ja depression välillä on häilyvä. Depressiodiagnoosia ei suositella tehtävän, jos kyseessä on lähiomaisen kuolemaan liittyvä normaali surureaktio. Muiden menetysten tai stressitekijöiden olemassaololla, laadulla tai potilaan tilan psykologisella ymmärrettävyydellä ei suosituksen mukaan ole erotusdiagnostista merkitystä. Diagnoosi tehdään kun oirekriteerit täyttyvät.
Lääkkeet, terapiat ja ammatillinen työjärjestelyt - hyviä "hoitoja" kaikki?
Siitäkin puhutaan, että liian usein masennuspotilaat katoavat työterveyslääkärin kontrollistaan sen jälkeen kun psykiatrinen erikoissairaanhoito on saatu mukaan hoitoon. Sairauslomat kirjoitetaan hoitavan psykiatrin toimesta ja työterveyshuollossa ei päästä edes yrittämään työhön kohdistuvia toimenpiteitä, joilla voisi olla mahdollisuus lyhentää työkyvyttömyyden kestoa.
Työterveyshuollon mahdollisuuksiin ja vahvuuksiin kuuluu ihmiseen kohdistuvan hoidon lisäksi työolosuhteiden "hoito". Arkikokemuksen mukaan työ on parhaimmillaan paranemista tukevaa terapiaa, pahimmillaan taas sairastumista aiheuttavaa tai oireita ylläpitävää. Jälkimmäisessä tapauksessa voidaan ajatella, että työhön kohdistuvilla toimenpiteillä voidaan vaikuttaa siihen, että ihminen voisi jatkaa työssään tai palata sinne. Yhtälailla voitaisiin ajatella, että masennusta on mahdollista ennaltaehkäistä paitsi varhaisella tunnistamisella, myös työoloihin ja työhön vaikuttamalla. Näistä asioista kaipaisin tutkimustietoon perustuvia kommentteja depression Käypä hoito suositukseen.
Työterveyshuollossa ajatellaan, että avoin keskustelu työn määrästä ja laadusta yhdessä työantajan kanssa, toimenpiteistä sopiminen ja muutosten kokeileminen ovat hedelmällisiä keinoja potilaan hoidossa. Ammatillinen kuntoutus on osittain lakisääteistä ja varhainen puuttuminen työeläkevakuuttajienkin toivomus. Ammatillisen kuntoutuksen vaikuttavuutta mittaavien tutkimusten mukaan selvin yksittäinen näyttö on nimenomaan mielenterveyskuntoutujien tuetusta työllistämisestä (2). Tutkimukset on tehty Yhdysvalloissa, eivätkä tulokset näin ollen sellaisenaan ole sovellettavissa Suomeen, mutta antavat kyllä vahvan viitteen siitä, että jos yksilöön kohdistuvan kuntoutuksen lisäksi puututaan hänen työmenetelmiinsä ja työolosuhteisiinsa, kuntoutuksen teho on parempi. Jos ammatillinen kuntoutus nähtäisiin tasavertaisen tärkeänä interventiona lääkityksen ja psykoterapioiden rinnalla, saataisiin ehkä potilaitakin sulavammin liikkumaan kahden eri erikoisalan, psykiatrian ja työterveyshuollon, välillä.
Kirjallisuutta
- Depression Käypä hoito -suositus 2004, Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
- Kannattaako kuntoutus. Asiantuntijakatsaus eräiden kuntoutusmuotojen vaikuttavuudesta; 2002:. STAKES, raportteja 267