Aivohalvauksen ehkäisy työterveyshuollossa
Työterveyshuollolla on tärkeä rooli oireettomien valtimotautiriskipotilaiden varhaisessa tunnistamisessa ja hoidossa ja näin turvaamassa "onnistuvaa vanhenemista". Aivovaltimotaudin ehkäisyssä kaikki keskeiset konstit ovat työterveyshuollon käytettävissä. Niissä korostuu kohonneen verenpaineen tunnistaminen ja sen tehokas hoito. Myös dyslipidemian lääkehoidolla on saatu yllättävän hyviä tuloksia aivoinfarktin estossa. Tupakoinnin lopettaminen ja ylipainon ja diabeteksen ehkäisy vähentää myös aivohalvausriskiä. Asetosalisyylihapon ei ole voitu osoittaa pienentävän aivohalvausriskiä terveillä ihmisillä. Varfariini- tai asetosalisyylihappohoito kroonisen eteisvärinän yhteydessä ovat tärkeää aivohalvauksen preventiota. Oireettoman kaulavaltimoahtauman kirurginen hoito on tarpeen vain valikoiduissa tapauksissa.
Aivoverenkiertohäiriöiden merkitys
Aivohalvauksista tai aivoverenkiertohäiriöistä 80 % johtuu iskeemisestä syystä, ne voivat ilmetä joko palautuvina TIA-kohtauksina tai aivoinfarktina. Aivoverenkiertohäiriöt ovat toiseksi yleisin kuolinsyy maailmassa ja ne aikaansaavat eniten laatupainotteisten elinvuosien menetystä. Akuuttiin aivoverenkierron häiriöön sairastuu Suomessa vuosittain keskimäärin 14 000 henkilöä. Näistä aiheutuvat vuosittaiset kustannukset olivat vuonna 1999 n. puoli miljardia euroa, eli runsaat kuusi prosenttia terveydenhuollon kokonaiskustannuksista. Prevention myötä tauti on siirtynyt vanhempiin ikäluokkiin, mutta se ei vähennä sen merkitystä myös työterveyshuollon kannalta: useampi alle 55-vuotias joutuu vuosittain eläkkeelle aivoverenkiertohäiriöiden kuin koronaaritaudin takia.
Aivohalvaus lisää myös dementoitumisen riskiä. Vaikka aivohalvauksen hoitomuodot ovat valtavasti kehittyneet, ja esimerkiksi aivoinfarktia on nykyään mahdollista onnistuneesti hoitaa liuotushoidolla, edelleenkin parasta aivoverenkiertohäiriöiden hoitoa on niiden ehkäisy. Tämä on tärkeää aloittaa riittävän varhain, usein jo keski-iässä ja näin työterveyshuollolla on tärkeä rooli myös aivohalvauksen ehkäisyssä. Näin voidaan toivottavasti turvata myös "onnistuvaa vanhenemista" ja siis parempia eläkevuosia.
Aivoverenkiertohäiriöiden riskitekijät
Keskeisiä, muunneltavia aivohalvauksen riskitekijöitä ovat kohonnut verenpaine ja tupakointi. Dyslipidemian merkitys on ollut epäselvempi, mutta hyperkolesterolemian lääkehoidolla saatu selkeä vähentyminen myös iskeemisessä aivohalvauksessa viittaa tämän valtimotautien kolmannen "suuren" riskitekijän selvään osuuteen. Eteisvärinä on etenkin iäkkäillä henkilöillä merkittävä embolisen aivoinfarktin taustatekijä. Diabeteksen on useissa tutkimuksissa todettu olevan myös aivohalvauksen ja nimenomaan iskeemisen aivohalvauksen riskitekijä ja jo heikentynyt glukoosinsieto kaksinkertaistaa aivohalvausriskin. Suomalaisessa tutkimuksessa on todettu myös metaboliseen oireyhtymään liittyvän 2–3-kertaisen aivohalvausriskin.
Koska riskitekijöiden merkitys riippuu myös niiden yleisyydestä väestössä (esim. kohonnutta verenpainetta esiintyy monta kertaa enemmän kuin eteisvärinää), aivohalvauksen riskitekijöiden painoarvoa on kuviossa « Aivohalvauksen riskitekijöiden painoarvo altist»1 vertailtu altistuksen väestössä aiheuttaman lisäriskin perusteella. Diabeetikot ovat siis tärkeä kohderyhmä paitsi sepelvaltimotautia myös aivohalvausta ehkäistäessä. Toisaalta diabeteksen ehkäisy on myös aivohalvauksen ehkäisyä.
Aivohalvauksen riskitekijöiden painoarvo altistuksen väestössä aiheuttamaan lisäriskiin. Diabeteksen aiheuttama lisäriski on eri tutkimuksissa vaihdellut 14–68 % välillä ja kuviossa on esitetty tämän keskiarvo.
Aivohalvauksen riskitekijöiden hoito
Aivohalvauksen ehkäisy on tärkeää aloittaa riittävän varhain, eri riskitekijöiden hoidon vaikutusta on vertailtu taulukossa «Riskitekijöiden hoidon vaikutus aivohalvausriskiin »1. Kohonneen verenpaineen yleisyydestä johtuen merkittävin hyöty väestötasolla saadaan verenpaineen alentamisesta. Tämän samoin kuin dyslipidemian hoidon käytännön yksityiskohdista viittaan asianomaisiin Käypä hoito-suosituksiin (www.kaypahoito.fi).
| Riskitekijä | Hoidon / intervention vaikutus aivohalvausriskiin |
|---|---|
| Riskitekijät ovat yleisyysjärjestyksessä. | |
| Hypertensio | pienenee 38 % |
| Dyslipidemia | pienenee 17 % statiinihoidolla |
| Tupakointi | pienenee 50 % ensimmäisen vuoden aikana tupakoinnin lopettamisesta |
| Diabetes | pelkällä hyperglykemian hoidolla ei vaikutusta, riski pienenee samanaikaisen hypertension tai dyslipidemian hoidolla |
| Oireeton kaulavaltimoahtauma | pienenee 50 % kirurgisella hoidolla valikoiduissa tapauksissa |
| Krooninen eteisvärinä | pienenee 21–68 % asetosalisyylihappo- tai varfariinihoidolla |
Painonhallinta ja liikunta
Näitä on syytä aina suositella kaikkien valtimotautien, myös aivohalvauksen ehkäisyyn. Normaalipainolla ja liikunnalla voidaan usein vaikuttaa edullisesti verenpaineeseen, dyslipidemiaan ja diabeteksen ehkäisyyn.
Kohonnut verenpaine
Aivohalvauksen ehkäisyn kannalta keskeistä on tehokas kohonneen verenpaineen ehkäisy ja hoito, ja kaikilla keskeisillä verenpainelääkkeillä tehdyissä tutkimuksissa on voitu osoittaa aivohalvausriskin vähentyminen. Usein kuitenkin tarvitaan usean lääkkeen yhdistelmää. Murheellista onkin, että edelleen valtaosalla verenpainelääkitystä saavista potilaista verenpaine ei ole tavoitealueella (systolinen paine alle 140 mm Hg). Tämä kävi selvästi ilmi mm. suomalaisilla avohoitopotilailla tehdyssä selvityksessä (ks. Rantanen ym. 2005). Mielenkiintoisia tuloksia on kuitenkin saatu ACE-estäjillä ja ATR-salpaajilla, joita käytettäessä itse verenpaineen laskulla on näyttänyt olevan vähemmän merkitystä. HOPE-tutkimuksessa ACE-estäjähoito ramipriililla vähensi myös aivohalvauksia lumeeseen verrattuna vaikka tutkittavien verenpaine oli jo lähtövaiheessa hoitotasolla. Koska HOPE-tutkimuksen osallistujissa oli paljon sydänpotilaita, tuloksen on arveltu saattavan johtua sydänperäisen emboliariskin pienentymisestä. Suuren riskin verenpainepotilailla tehdyssä LIFE-tutkimuksessa ATR-salpaaja losartaani (yleensä yhdistettynä diureettiin) vähensi aivohalvauksia 25 % beetasalpaaja atenololin ja diureetin yhdistelmään verrattuna huolimatta samansuuruisesta verenpaineen laskusta. Koska verenpaineen hoito ja aivohalvauksen ehkäisy on (onnistuessaan eli potilas ei kuole ennenaikaisesti!) pitkäjänteistä työtä, on työikäisten potilaiden kohdalla tärkeää miettiä muitakin kuin lääkkeiden verenpainevaikutuksia. Erityisen merkillepantavaa on diabetestapausten ja eteisvärinän (molemmat siis merkittäviä aivohalvauksen riskitekijöitä!) vähentyminen sekä ACE-estäjällä että ATR-salpaajilla tehdyissä tutkimuksissa. Myös lääkkeen hyvä siedettävyys on hoitomyöntyvyyden kannalta oleellista.
Dyslipidemia
Statiinihoidolla on voitu vähentää aivoinfarktiriskiä useissa lumekontrolloiduissa tutkimuksissa.
Suuren riskin henkilöillä (valtimotauti, diabetes tai useita riskitekijöitä) dyslipidemia kannattaa siis hoitaa tehokkaasti paitsi sepelvaltimotaudin, myös aivohalvauksen ehkäisyn kannalta.
Asetosalisyylihappo (ASA)
ASAn käyttö on useissa tutkimuksessa todettu vähentävän uusiutuvaa sydäninfarkti- ja aivohalvausriskiä, sen sijaan siitä ei ole osoitettua hyötyä aivohalvauksen ehkäisyssä terveillä henkilöillä. Koska myös pieniannosASAn liittyy potentiaalisesti merkittäviä sivuvaikutuksia, on sen käyttö terveillä henkilöillä aina punnittava ja nimenomaan sepelvaltimotautiriskin perusteella. Tällaisia henkilöitä ovat diabeetikot ja mahdollisesti MBO-potilaat.
Tupakointi
Tupakoinnin lopettaminen on aina tarpeen ja siitä on selvää hyötyä myös aivohalvauksen ehkäisyn kannalta. Lopettamista kannattaa tarmokkaasti tukea nikotiinikorvaushoidolla ja bubripionilla.
Alkoholin käyttö
Alkoholia ei voi suositella aivohalvauksen ehkäisyyn, vaikka kohtuulliseen alkoholinkäyttöön onkin usein todettu liittyvän pienempi valtimosairauksien riski. Liiallinen käyttö toisaalta lisää sekä aivoinfarktin ja aivoverenvuodon riskiä.
Krooninen eteisvärinä
Krooninen eteisvärinä lisää merkittävästi embolisen aivohalvauksen riskiä ja yleisesti varfariinihoito on tarpeen mitä vanhempi ja mitä enemmän riskitekijöitä potilaalla on. Työikäisellä eteisvärinäpotilaalla, jolla ei ole sydänsairautta, diabetesta tai muita aivohalvauksen riskitekijöitä on ASAhoidon (250 mg/pv) yleensä katsottu riittävän preventioon.
Kirurginen hoito
Kaulavaltimosta kuuluva suhahdus voi merkitä ahtaumaa ja lisääntynyttä aivohalvauksen vaaraa. Kaulavaltimon ultraäänitutkimus antaa tarvittaessa lisätietoa. Oireettoman kaulavaltimoahtauman leikkaushoidosta on hyötyä, mutta vain valikoiduissa tapauksissa. Oireetonkin kaulavaltimoahtauma indisoi joka tapauksessa aina tehokkaan riskitekijöiden hoidon.
Ei näyttöä hyödystä
Vaikka suurentuneeseen seerumin homokysteiinipitoisuuteen liittyykin suurentunut valtimosairauksien riski, on edelleenkin epäselvää onko kyseessä syy vai seuraus. Homokysteiinipitoisuuden pienentämisestä foolihappohoidolla ei ole näyttöä aivohalvauksen ehkäisyssä. Hormonikorvaushoitoa ei myöskään suositella aivohalvauksen ehkäisyyn.
Oulun yliopisto, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos
e-mail: tstrandb@welho.com
Kirjallisuutta
- Duodecim, teemanumero Aivoinfarkti 24/2002
- Fournier A, Messerli FH, Achard JM, Fernandez L. Cerebroprotection mediated by angiotensin II. A hypothesis supported by recent randomized trials. J Amer Coll Cardiol 2004;43:1343-7
- Goldstein LB, Adams R, Becker K, ym. Primary prevention of ischemic stroke. Stroke 2001;32:280-99
- Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease and stroke: systemic review and meta-analysis. Br Med J 2003;326:1423-7
- Rantanen K, Strandberg T, Vanhanen H. Aivohalvausriski verenpainelääkityillä avohoitopotilailla Suom LääkL 2005;60:2445-2450
- Straus SE, Majumdar SR, McAlister FA. New evidence for stroke prevention. JAMA 2002;288:1388-1395
- www.kaypahoito.fi