Työterveyslääkäri

Tieto ei lisää tuskaa - yleislääkärin osuus selkäkivun hoidossa

Työterveyslääkäri
2005;23(3):340-342
Heikki Suoyrjö

Kelan sairausvakuutustilasto vuodelta 2003 kertoo sairauspäivärahaa maksetun selkäsairauksien (ICD-10 M40–54) aiheuttaman työkyvyttömyyden vuoksi noin 93,5 miljoonaa euroa. Korvauspäiviä oli 2,1 miljoonaa. Uusia sairauspäivärahajaksoja selkäkipu-diagnoosilla (M54) alkoi 30 350 ja tämä on suurin ryhmä tuki- ja liikuntaelinsairauksien sisällä (1). Vuonna 2003 myönnettiin 3 462 uutta työkyvyttömyyseläkettä selkäsairauden vuoksi. Vuosituhannen vaihteessa mielenterveydenhäiriöt sairaustyhmänä on kuitenkin niukasti ohittanut selkäsairaudet uusien työkyvyttömyyseläkkeiden syynä (2). Selkäsairauksien aiheuttama vajaakuntoisuus ja työkyvyn menetys on koko teollistuneen maailman terveydenhuollon haaste ja tämän sairausryhmän yksilöille ja yhteiskunnalle aiheuttamien kulujen on arvioitu nousevan jopa 1,7 prosenttiin bruttokansantuotteesta (3,4).

Mistä selkäkipu johtuu?

Selkäkivun syy useimmiten tuntematon. Vakavaan sairauteen liittyvä selkäkipu on tunnistettava nopeasti ja siihen suomalaiset lääkärit saavatkin koulutuksessaan hyvän pätevyyden. Maligniteetteihin, nikamamurtumiin, cauda equina-oireyhtymään, aortan aneorysmaan tai rangan alueen syviin infektioihin liittyvä selkäkipu on akuutteja selkäkipupotilaita tutkivan lääkärin mielessä erotusdiagnostisena vaihtoehtona. Jatkotutkimukset järjestyvät nopeasti, jopa päivystysaikana. Selkäkivun syynä voi olla sairaus, jonka patofysiologia on kohtalaisen hyvin tunnettua. Tällaisia ovat selkärankareuma, kasvuikäisen spondylolyysiin liittyvä nikamaliukuma, spinaalistenoosi tai diskusprolapsi. Selkäkipupotilaiden valtaosa (85–95 %) ei kuitenkaan saa spesifiä etiologian mukaista diagnoosia vaivalleen ja tällöin on rehellistä nimetä vaiva epäspesifiksi selkäkivuksi (nonspecific low back pain). Kritiikkiäkin tätä kategorista jakoa kohtaan on esitetty (5). Epäspesifiseen selkäkipuun ei liity edellä kuvattuja "punaisia lippuja", spesifin taudin tai hermojuuren voimakkaita ärsytys- tai vaurio-oireita.

Monet potilaat haluavat tietää tarkasti vaivojensa syyn ja etenkin sellaiset terveydenhuollon ammattihenkilöt, joilla ei ole lääkärinkoulutusta, näyttävät usein osaavan antaa selityksen myös epäspesifille selkäkivulle. Lääkärin on tyytyminen siihen, ettei tieteellistä näyttöä etiologiasta toistaiseksi ole. Kuvantamistutkimukset ovat säännönmukaisia, mutta löydösten tulkinta ei ole yksiselitteistä. Väestötutkimuksissa on todettu degeneratiomuutoksia useammin niillä, joilla on selkäkipua, mutta vastaavia muutoksia on myös oireettomilla (6). Magneettitutkimus tiedetään hyvin herkäksi tutkimustavaksi ja poikkeavien löydösten merkitystä on pidetty epävarmana. Kun runsaalle neljälle sadalle valikoimattomalle 40-vuotiaalle tehtiin lannerangan magneettitutkimus, voitiin yli puolella todeta poikkeavana löydöksenä diskusmadaltumaa. Suhteellisen tavallisia (insidenssi 25–50 % tutkituista) löydöksiä olivat myös alentunut diskuksen signaali, annulusrepeämät, fasettiartroosi ja diskuksen protrusiot. Harvinaisia (insidenssi alle 25 %) olivat sentraalinen spinaalistenoosi, olisteesi, hermojuuren puristus ja ns. Modic-muutokset nikamien päätelevyillä. Kuvien tulkitsijat eivät tienneet tutkittujen oireista. Selkäkipuoireet korreloivat kohtalaisen selvästi poikkeaviin löydöksiin. Vahvin yhteys selkäkipujen kanssa oli Modic-muutoksilla ja anteriorisella spondylolisteesillä (7).

Alaselkäkipujen käypä hoito -suosituksen mukainen algoritmi perusterveydenhuollon lääkärille on oheisessa kuviossa (8).

Akuutti-, subakuutti- ja krooninen selkäkipu

Akuutti alaselkäkipu tiedetään hyvänlaatuiseksi ja suhteellisen nopeasti paranevaksi vaivaksi. Kahdessa viikossa valtaosa potilaista palaa työhönsä (9). Kivun jatkuessa yli kuuden viikon puhutaan pitkittyvästä, subakuutista selkäkivusta. Selkäkivun kroonistumisen rajana pidetään kolmen kuukauden oireiden kestoa. Työkuntoon toipumisen mahdollisuudet näyttävät pienenevän ratkaisevasti työkyvyttömyyden jatkuessa. Niinpä kuntoutustoimenpiteiden painopistekin on siirtynyt kroonista vaihetta aikaisemmaksi. Kontrolloitujen tutkimusten näyttö kroonisen epäspesifin selkäkivun kuntoutustuloksista on vaatimaton (10). Hyvin intensiivinen panostus moniammatillisen kuntoutuksen menetelmin on kohottanut toimintakykyä ja vähentänyt oireita. Suomalaisessa tutkimuksessakin tulokset olivat samansuuntaiset, mutta selkeää sairauspoissaolojen vähentymistä ei voitu todeta (11). Subakuutin epäspesifin selkäkivun osalta näyttö on lohdullisempi (12) (13). Suomalaisessa tuoreessa kontrolloidussa tutkimuksessa toteutettiin mini-interventio yhtenä kuntoutusmuotona subakuuttia selkäkipua sairastaville (14). Mini-interventio tarkoitti fysiatriaan erikoistuvan lääkärin ja fysioterapeutin tapaamista (lääkärin tutkimus 45 minuuttia, fysioterapeutin tapaaminen 60-90 minuuttia ja yhteisvastaanotto 15 minuuttia). Toisessa tutkimusryhmässä tähän oli lisätty työfysioterapeutin työpaikkakäynti. Kontrolliryhmänä oli tavanomainen selkäkivun hoito. Tulosmuuttujina olivat kyselytiedot oireista ja toimintakyvystä, kertyneet kustannukset ja sairauslomat. Seuranta-aika oli kaksi vuotta ja mini-interventioryhmässä tulokset olivat myönteisimpiä, mutta kustannukset pienimpiä. Tutkijat toteavat mini-intervention hyödyttänen eniten niitä potilaita, joiden oma käsitys vaivan paranemisesta oli pessimistinen.

Monissa tutkimuksissa on pyritty selvittämään niitä riskitekijöitä, jotka vaikuttavat selkäkivun kroonistumiseen (15,16). Psykososiaaliset tekijät ovat merkittäviä. Oireita ja sairautta koskevat asenteet ja pelot ohjaavat ajattelua ja käyttäytymistä. Epäspesifissä selkäkivussa passiivinen ja pelokas asenne oireisiin on ennusteellisesti huonompi asia kuin poikkeavat kuvantamislöydökset (17).

Tieto vähentää pelkoa

Akuutissa ja subakuutissa selkäkivussa ensimmäiset lääkärikontaktit ovat oireiden kroonistumisen kannalta tärkeitä. Kipuun liittyy aina pelkoa tilanteen vakavuudesta ja sairauden ennusteesta. Yhtä tärkeää, kuin hoitaa kipua farmakologisesti tehokkaasti, on antaa potilaalle ymmärrettävää tietoa kivun luonteesta ja ennusteesta. Tietämyksemme riittää hyvin siihen, että selkäkivussa, josta puuttuvat "punaiset liput", ennuste on hyvä ja aktiivinen hoitolinja on passiivista parempi.(18). Tanskalaisessa tutkimuksessa selvitettiin kroonisen selkäkivun kuntoutuksen onnistumisen edellytyksiä (19). Tulokset kokonaisuutena olivat vaatimattomat, 9 kuukauden seurannan jälkeen puolet henkilöistä oli sairauslomalla tai sosiaalituen varassa. Onnistuneen kuntoutuksen edellytyksenä tuli esille asiakkaan tyytyväisyys ja luottamus terveydenhoitohenkilöstöön. Erityisesti perusterveydenhuollon omalääkärin rooli korostui.

Potilaan pelko siitä, että selkäsairaus on vakava ja ennusteeltaan huono, vaikuttaa siis hoito- ja kuntoutustulokseen. Tiedetään myös, että perusterveydenhuollon lääkärikontaktit ovat kaikissa pitkäaikaisten sairauksien ehkäisyssä ja hoidossa tärkeimpiä. Selkäsairaudet ovat valtaosaltaan ennusteeltaan hyvänlaatuisia ja kivun kroonistuminen näyttää olevan ehkäistävissä suuressa osassa potilaita. Gordon Waddell pitää selkäsairauksista johtuvien sairauspoissaolojen vähentämistä 30–50 prosentilla realistisena (20). Keinot eivät ole monimutkaisia tai kalliita. Selkäsairauksista johtuvat kulut sitä vastoin ovat suuret. Terveyskeskus- ja työterveyslääkärit näyttävät tässäkin asiassa olevan avainasemassa.

Heikki Suoyrjö, LL
Fysiatrian ja työterveyshuollon erikoislääkäri
Kelan kuntoutusyhtiö Petrea
sähköposti: heikki.suoyrjo@kela.fi

Kirjallisuutta

  1. Kansaneläkelaitoksen tilastollinen vuosikirja 2003 / Statistical Yearbook of the Social Insurance Institution, Finland 2003. T1:39 ed. Helsinki, Finland: Kansaneläkelaitos / The Social Insurance Institution; 2004.
  2. Gould R., Nyman H. Työkyvyttömyyseläkkeet 1990-2001. ;38:45.
  3. Biering-Sorensen F, Lund J, Hoydalsmo OJ, Darre EM, Deis A, Kryger P, et al. Risk indicators of disability pension. A 15 year follow-up study. Danish medical bulletin 1999 Jun;46(3):258-262.
  4. Nachemson A. Back pain: delimiting the problem in the next millennium. International journal of law and psychiatry 1999 Sep-Dec;22(5-6):473-490.
  5. Waddell G. Subgroups within "nonspecific" low back pain. The Journal of rheumatology 2005 Mar;32(3):395-396.
  6. Biering-Sorensen F, Hansen FR, Schroll M, Runeborg O. The relation of spinal x-ray to low-back pain and physical activity among 60-year-old men and women. Spine 1985 Jun;10(5):445-451.
  7. Kjaer P, Leboeuf-Yde C, Korsholm L, Sorensen JS, Bendix T. Magnetic resonance imaging and low back pain in adults: a diagnostic imaging study of 40-year-old men and women. Spine 2005 May 15;30(10):1173-1180.
  8. Malmivaara, A. (työryhmän vetäjä). Alaselän sairauksien hoitosuositus. Duodecim 1998;47:2004.
  9. Pohjolainen T, Ylinen J. Musculoskeletal diseases are the most common reason for sick leave. Duodecim; laaketieteellinen aikakauskirja 2003;119(24):2402-2404.
  10. Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: systematic review. BMJ (Clinical research ed.) 2001 Jun 23;322(7301):1511-1516.
  11. Alaranta H, Rytokoski U, Rissanen A, Talo S, Ronnemaa T, Puukka P, et al. Intensive physical and psychosocial training program for patients with chronic low back pain. A controlled clinical trial. Spine 1994 Jun 15;19(12):1339-1349.
  12. Lindstrom I, Ohlund C, Eek C, Wallin L, Peterson LE, Fordyce WE, et al. The effect of graded activity on patients with subacute low back pain: a randomized prospective clinical study with an operant-conditioning behavioral approach. Physical therapy 1992 Apr;72(4):279-90; discussion 291-3.
  13. Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low back pain in working-age adults: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2001 Feb 1;26(3):262-269.
  14. Karjalainen K, Malmivaara A, Pohjolainen T, Roine R, P., Mutanen P. Mini-interventio pitkittyneen selkäkivun hoidossa, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Suomen Lääkärilehti 2004 19.11.2004;47:4583.
  15. Hoogendoorn WE, Bongers PM, de Vet HC, Ariens GA, van Mechelen W, Bouter LM. High physical work load and low job satisfaction increase the risk of sickness absence due to low back pain: results of a prospective cohort study. Occupational and environmental medicine 2002 May;59(5):323-328.
  16. Linton SJ. A review of psychological risk factors in back and neck pain. Spine 2000 May 1;25(9):1148-1156.
  17. Carragee EJ, Alamin TF, Miller JL, Carragee JM. Discographic, MRI and psychosocial determinants of low back pain disability and remission: a prospective study in subjects with benign persistent back pain. Spine J. 2005 Jan-Feb;5(1):24-35.
  18. Malmivaara A, Hakkinen U, Aro T, Heinrichs ML, Koskenniemi L, Kuosma E, et al. The treatment of acute low back pain–bed rest, exercises, or ordinary activity? The New England journal of medicine 1995 Feb 9;332(6):351-355.
  19. Rasmussen K, Andersen JH. Individual factors and GP approach as predictors for the outcome of rehabilitation among long-term sick listed cases. Journal of Occupational Rehabilitation 2005 Jun;15(2):227-235.
  20. Waddell G, Burton AK. Concepts of rehabilitation for the management of low back pain. Best Pract.Res.Clin.Rheumatol. 2005 Aug;19(4):655-670.