Työterveyshuollon kova ydin ja korvauskäytäntö – korvaajan kokemuksia ja mielipiteitä

Työterveyshuollon ydinasiat 40 vuoden korvaushistorian aikana

Sairausvakuutukseen työterveyshuolto on kuulunut vuodesta 1965 alkaen, jolloin työnantajille maksettiin ensimmäiset harkinnanvaraiset korvaukset. Korvattavuus rajattiin silloin lääkärinhoidon kustannuksiin, 20 prosentin korvaustasolla. Korvauksille ei asetettu aluksi erityisiä työterveydellisiä tavoitteita, vaikka niillä on alusta pitäen vaikutettu esimerkiksi palvelujen organisointiin. Mm. nimetyn lääkärin käsite ja ikäryhmätarkastusten korvaaminen otettiin käyttöön 1960-luvun lopulla (1967). Nimetyt työterveyslääkärit ja työterveyshoitajat ovat edelleen käytössä, ja nykyisessä lainsäädännössä painotetaan – ehkä aikaisempaa voimakkaammin – samojen ammattihenkilöiden käyttöä palveluja järjestettäessä. Terveydentilan seurannoissa ikä on edelleen yksi tärkeä peruste, mutta muutoin lainsäädäntö lähtee nykyisin hieman toiselta pohjalta ja korostetaan enemmän terveystarkastusten tarpeenmukaisuutta ja sitä, että seurannat kattaisivat koko työuran ja ottaisivat huomioon itse kunkin työt ja työtilanteet (vrt. työterveyshuoltolaki, 4 §).

Ikäryhmätarkastusten tekeminen on edelleen ilmeisen yleistä. Ihmettelen kuitenkin, miksi terveystarkastusten sisällöt seuraavat edelleenkin 60-luvun yleistä kansanterveydellistä seulontamallia muutamia kemiallisia kokeita painottaen. Elintavoista niissä varmaan puhutaan, mutta työtä ja sen merkitystä koko hommassa ei yleensä juuri tarkastella. Huolestuttavaa on se, että tarkastusten sisällöt voivat joskus olla hyvin eksoottisia, kaukana työterveyshuollon tietämyksestä ja koetellusta näytöstä. Julkisuudessakin on ollut esillä, että työterveyshuolto alkaa terveydenhuollossa profiloitua lääketieteellisesti perusteettomien testien (mm. PSA) tekijänä.

Villitys tuntuu olevan myös se, että erilaisia kyselyjä ja mittauksia teetetään pieniksi sirpaleiksi pilkottuina ja pätkittyinä. Samaa strategiaa tarjotaan myös työyhteisöille; erilaisten työterveyshuoltona tehtävien kartoitusten ja tuotteiden tarjonta on lisääntymässä, vaikka niiden yhteys työterveyshuoltoon voi olla etäinen tai sitä ei ole ollenkaan. Olisiko jo aika ryhtyä tosissaan pohtimaan miten työterveyshuollon niukat resurssit tulisi käyttää ja suunnata?

Työterveyshuollon kehityksen kannalta merkittävä periaatteellinen muutos tapahtui vuonna 1969, jolloin työhön ja työoloihin suunnattu ehkäisevä terveydenhuolto tuli korvauksen piiriin. Tavoitteiksi asetettiin työstä ja työolosuhteista aiheutuvien terveydellisten riskien välttäminen ja ehkäisy ja tämä linja on edelleenkin työterveyshuollon kovaa ydintä. Korvaustasoa alettiin käyttää työterveystoiminnan suuntaamisen insentiivinä 1970-luvulla. Vuodesta 1976 lähtien korvaus oli enimmillään 60 prosenttia aiheutuneista kustannuksista. Tuolta ajalta on myös peräisin maksuttomuusperiaate. Ehdot olivat muutenkin toiminnallisesti aika tiukat: 60 %:n korvaustaso saavutettiin vain, jos sairaanhoito oli maksutonta, ehkäisy sisälsi työn ja työympäristön sekä työolosuhteiden terveydellisten vaarojen kartoituksen ja terveystarkastuksiin kuuluivat paitsi työhöntulotarkastukset myös ja lakisääteiset ja muut määräaikaiset tarkastukset. Jos joku ehdoista ei toteutunut, korvaustaso putosi 25–40 prosenttiin.

Historian valossa arvioiden nykyinen korvausjärjestelmä on entisiin aikoihin verrattuna suorastaan lepsu. Elämme informaatio-ohjauksen aikakautta ja toivomme parasta. Pohdimme Kelassa itse asiassa ihan vakavissamme, että jotain on tehtävä: nykyisistä hakemuksista varmaankin noin puolet toimitetaan meille puutteellisina ja sitten Kela lähettää ystävällisiä selvityspyyntöjä ja lisäselvityspyyntöjä. Sitäkin on jo ehditty tuumailla, että ensin käsiteltäisiin kunnolliset hakemukset ja puutteelliset joutavat odottaa ja – jos ei muu auta –ne voitaisiin jättää ratkaisematta.

Työterveyshuollon uudistaminen - kohti hyvää työterveyshuoltoa

Suomalaisen työterveyshuollon ytimenä pidetään yleisesti työterveyshuollon lakisääteistämistä. Strategiaksi valittiin universaali toimintamalli: palvelujen tulee perustua työpaikkojen tarpeisiin – siten kuin lailla säädetään. Palvelut säädettiin järjestettäväksi niin, että ne koskevat tasavertaisesti kaikkia työpaikkoja ja kaikkia työelämässä mukana olevia. Lakisääteistämisen alkuvuodet olivat varsin tiukkaa tykitystä siitä, mitä velvoittavan puitelain nojalla on tehtävä. Sitä kysellään vieläkin. Palvelujen tuottajat valittavat, ettei työnantajien kanssa saada aikaan järkeviä sopimuksia tai että sopimukset ovat näennäisiä. Yhteen aikaan osa palvelujen tuottajista ei edes halunnut tehdä sopimuksia kun "niistä tulee vain takkiin".

Mutta: onko tosiasiallisesti niinkin, ettei työterveyshuollon ydinasioiden hoitaminen ole edes ammattihenkilöstön mielestä riittävän motivoivaa? Hoitamisen houkutus on suuri, vaikka tiedetään, että ehkäisy on aina hoitoa edullisempaa.

Ehkäisyn ja hoidon suhteesta työterveyshuollossa on mielenkiintoista palauttaa mieleen 1970-luvun sopijaosapuolten kannanotot järkiperäisen työterveyshuollon kehittämisestä. Ensisijaisena tavoitteena tuli olla työstä johtuvien terveyden vaarojen torjuminen kehittämällä ehkäisevää työterveyshuoltoa. Painotettiin, että ehkäisyn kehittäminen edellytti tehokkaiden ja yksikköhinnaltaan halpojen tutkimusmenetelmien käyttöönottoa ja tällaisten menetelmien kehittämistä ja kokeilemista. Vankkumaton yksimielisyys vallitsi siitä, että sairaanhoitoa voidaan sisällyttää palveluihin tapauskohtaisen harkinnan mukaan, mutta niin, että sairaanhoidon järjestäminen ei saa rajoittaa ehkäisevää työtä. Sairaanhoidon järjestäminen todettiin ensi sijassa yhteiskunnan tehtäväksi (Työterveyshuollon perusteet, Työturvallisuuskeskus 1972 ). On mielenkiintoista havaita, että monet näistä peruslinjauksista ovat edelleen ihan valideja ja että niitä on sittemmin eri konstein kehitetty vastaamaan työelämän ja siellä olevien muuttuneita tarpeita.

Jos pitäisi arvioida, mikä on työterveyshuollon varsinainen "tähtituote" vuonna 2005, se olisi varmaankin sairaanhoito. Sairaanhoidon osuus "työterveysmarkkinasta" on edelleen suuri ja ilmeisesti monien mielestä myös kasvuodotukset idätellään sen suuntaan. Koko terveysjärjestelmän tasolla työterveyshuollon sairaanhoito on ollut myös pitkään ns. osaoptimoinnin kohde. Tämä on valitettavaa, mutta osin se on pakon sanelemaa seurausta kun muu terveydenhuolto lykkää työterveyshuollon vastuulle sellaisiakin potilaita, joiden hoitovastuu ei sinne sovi tai kuulu. Työterveyshuollon ytimeen kuuluvat ennen muuta sellaiset sairaustilat, joissa työhön liittyvyydellä tai työperäisyydellä on merkitystä, tai sellaiset, joissa sairaustila edellyttää työkyvyn tukitoimia tai työkyvyttömyyden arviointia.

Lähihistorian ja tämän päivän valossa on selvää, että työterveyshuollon preventiolinjasta ei ole luovuttu. Päinvastoin: sitä on kehitetty aika vimmalla. Heti lakisääteistämisen jälkeen tunnelmat eivät olleet kovin otollisia kehittämiselle, mutta 1980-luvun puolivälissä tahti alkoi tiivistyä. Työterveyshuollolle on asetettu valtakunnalliset kehittämistavoitteet ja viimeisimmät linjaukset ulottuvat vuoteen 2015. Lainsäädännön arviointi- ja tarkistussykli on ollut 5–7 vuoden luokkaa (esim. työkykyä ylläpitävä toiminta työterveyshuoltolakiin v. 1992, korvausuudistus v. 1995, uusi työterveyshuoltolaki v. 2002). Työterveyshuollon vahvuudeksi on mielestäni muodostunut myös se, että palveluyksiköissä alkaa olla aika paljon kokemusta kehittämistoiminnasta. Edellytykset työterveyshuollon koulutus- ja tutkimustoiminnan hoitamiselle ovat lisääntyneet ja erityisesti terveyskeskuksissa ollaan innostuneita palveluiden kehittämisestä.

Kummeksun kuitenkin sitä, miksi ehkäisevässä työterveyshuollossa ei ole saatu aikaiseksi erityisesti työololähtöiseen työterveyshuoltoon kunnon roihua. Kelan statistiikan mukaan suomalainen työterveyshuolto toteutuu edelleen ns. 1 tunnin työterveyshuoltona. Tämä on se aikaresurssi, joka työpaikkaselvityksiin keskimäärin käytetään huollossa olevaa kohden vuodessa. Se ei vaikuta paljolta, mutta voi tietysti riittääkin - noin keskimäärin ottaen.

Vuoden 2002 alusta voimaan tullut 60 prosentin erityissäännös työpaikkakäyntien korvaamisesta on lisännyt työterveyshuollon näkyvyyttä, mutta jatkossa on toden teolla avattava se prosessilaatikko, jonka kautta työterveyshuollon tarvelähtöisyys ja prosessin tuotteena syntyvät terveyshyödyt voidaan realisoida, kuten tutkija Iris Pasternack on äskettäin Duodecimin pääkirjoituksessaan pohtinut (17/2005).

Vuoden 2005 ja 2006 muutokset korvauslainsäädännössä

Korvaustoiminnan arkipäivässä hyvän työterveyshuoltokäytännön sisältö ei ole osoittautunut kovin yksiselitteiseksi asiaksi. Korvattavuutta arvioitaessa ja työterveyshuollon kehittämisessä olemme käyttäneet apuvälineenä ja oppaita odotellessa mm. oheista taulukkoa, jossa on kuvattu hyvän käytännön mukaiset työterveyshuollon ydinvaiheet: toimintojen suunnittelu, ydintehtävien toteutus ja seuranta.

Vuoden 2005 alusta koko sairausvakuutusjärjestelmässä toteutettiin ns. selkiyttämispaketin mukaiset muutokset, ts. voimassa oleva lainsäädäntö tarkistettiin vastamaan perustuslain säätämisjärjestystä. Samalla lakiin kirjattiin erinäisiä vakiintuneita korvauskäytäntöjä, joiden lakiperusta oli jäänyt vuosien varrella epäselväksi. Työterveyshuollon osalta sairausvakuutuslakia muutettiin selkiyttämällä mm. sen sisältöä ja rakennetta. Korvaamisen periaatteet eivät sinänsä muuttuneet, mutta 1.1.2005 voimaan tulleessa uudessa laissa (1224/2004) painotetaan sitä että korvauksia maksetaan työterveyshuoltolaissa tarkoitetun hyvän työterveyshuoltokäytännön mukaisen työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuneista kustannuksista ja edellyttäen, että toiminta on toteutettu työterveyshuollon tarpeellisia voimavaroja käyttäen. Lainsäädännöllä on siten tarkennettu korvaamisen suhdetta työterveyshuoltolakiin ja hyvään työterveyshuoltokäytäntöön, jonka mukaisesti ja perusteella myös korvattavuutta arvioidaan. Siksi on luonnollista ja välttämätöntä, että työterveyshuoltoon saadaan käyttöön yhtenäiset periaatteet ja käytännöt, joiden puitteissa työpaikkojen tarpeen mukaista työterveyshuoltoa voidaan toteuttaa.

Eduskunta on parhaillaan käsittelemässä sairausvakuutuksen rahoitusta koskevaa lakimuutosta(HE 68/2005) ja sen täydentämistä työterveyshuollon korvaamisen osalta (129/2005). Muutokset koskisivat työterveyshuoltoa erityisesti siltä osin, että ehkäisevästä työterveyshuollosta maksettavan korvauksen määrä nousisi sekä työnantajilla että yrittäjillä 60 prosenttiin. Lisäksi työterveyshuoltolain 12 §:ään ehdotetaan lisättäväksi uusi momentti, jonka mukaan myös yrittäjillä olisi mahdollisuus järjestää itselleen sairaanhoitoa. Vastaavasti sairausvakuutuslakiin tulisi säännökset yrittäjän sairaanhoidon kustannusten korvaamisesta. Korvaustaso olisi tuttu 50 % tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista ja erikseen vahvistettavan vuotuisen enimmäismäärän puitteissa. Esitysten mukaan ideana on myös se, että yrittäjän sairaanhoitokorvausten edellytyksenä tulee olemaan se, että yrittäjä on sopinut työterveyshuoltolain 12 §:ssä tarkoitetun ehkäisevän työterveyshuollon järjestämisestä itselleen. Lakimuutokset on suunniteltu tulemaan voimaan 1.1.2006 alkaen. Totesin seminaarissa, että näitä lakiesityksiä – ja jos läpi menevät – voi pitää luottamuksen osoituksena suomalaiselle työterveyshuollolle. Näiden esitysten taloudelliset raamit ovat varsin tiukat, eikä niiden perusteella voi olettaa merkittävää kasvutrendiä työterveyshuollolle. Sen sijaan tavoitteena on resurssien käytön tehostaminen ja työterveyshuoltotoiminnan vaikuttavuuden parantaminen. Kela tukee omalta osaltaan tukemaan työterveyshuollon ydinprosessien kehittämistä ja hiomista hyväksi ja sellaiseksi, että työterveyshuollon toiminnan vaikuttavuus saadaan huippukuntoon tulevina vuosina.