Kansainvälisiä tuulia työperäisistä hengityselinsairauksista

Työperäinen astma ja hengitystieallergiat - preventio

G. Siwinski New Yorkista esitteli työlääketieteen diagnostiikkaverkoston, joka perustettiin vuonna 1988, koska oli todettu merkittävää alidiagnostiikkaa erityisesti työperäisten hengityselinsairauksien osalta. 20 miljoonan ihmisen työperäisten sairauksien diagnostiikasta huolehtii 8 alueellista keskusta, joissa on 6 satelliittiyksikköä. Verkosto toimii hyvässä yhteistyössä yleislääketieteen (family medicine) kanssa. Työhygieenikko kuuluu työlääketieteen tiimiin, jolloin altistumisen ja riskin arviointi kohdentuu mahdollisimman tarkasti. Siwinski kuvasi myös preventioon tähtääviä toimintoja: sairauksien alueellisten jakaumien selvittelyä, työpaikkakäyntejä, terveydenhuoltohenkilöstön koulutusta ja interventioprojekteja. Kts. Siwinski@uppstate.edu.

Myös Suomessa on suunniteltu selvitettäväksi erilaisia, myös alueellisia työperäisten sairauksien katveita, mitkä sairaudet eivät tule riittävästi diagnostisoiduksi esimerkiksi elinkeinorakenteeseen nähden. Oman maamme väestön koko ja järjestelmä antavat tälle kehitystyölle paremmat mahdollisuudet.

Ammattitautitilastointia käsiteltiin useissa esityksissä. Tautien ja aiheuttajien kirjo sekä ilmoituskäytäntö vaihtelevat maittain. Samoin aiheuttajien ja tautien jakauma kertoo paljon maan teknologisesta kehitysvaiheesta.

Ranskassa keskeisimmät ammattiastman aiheuttajat ovat samoja kuin Suomessa (J. Ameille). Suomen tärkeimpien aiheuttajien, lehmän epiteelin ja homeen, sijasta Ranskassa keskeisimmät ammattiastman aiheuttajat ovat jauhopöly ja isosyanaatit.

Kroatiassa pölykeuhkosairaudet edustivat 82 %:a ja työperäinen astma 12.5 %:a todetuista työperäisistä hengityselinsairauksista (V. Deckovic-Vukres). Ammattiastmasta on nyttemmin tullut yleisin ammattitauti Singaporessa (H. S. Lee). Tärkeimmät aiheuttajat maassa ovat isosyanaatit (32 %), juotteet (12 %) ja hitsaushuurut (8 %).

Englantilainen A. Curran esitteli maansa työsuojeluorganisaation (HSE:n) ohjelman, jossa tavoitteeksi on asetettu ammattiastman ilmaantuvuuden vähentäminen 30 %:lla vuoteen 2010 mennessä. Ammattiastmat on raportoitu Iso-Britanniassa vapaaehtoisten lääkäreiden verkoston kautta ja tämän toimivuutta tullaan edelleen kehittämään.

Samalla ohjelmassa pyritään lisäämään altistumisen varhaista tunnistamista. Keskitytään aluksi kahdeksaan tärkeimpään taudin aiheuttajaan, jotka ovat isosyanaatit, jauho- ja viljapöly, puupöly, glutaraldehydi, juotos/kolofoni, laboratorioeläimet, hartsit/liimat ja latex. Eri tahojen (työsuojeluviranomaisten, työpaikkojen ja lääkäreiden) yhteistyöllä edistetään allergeenien tunnistamista työpaikalla, jotta työpaikalla voidaan ryhtyä ehkäiseviin toimiin.

Samoin kehitetään diagnostiikan menetelmiä ammattiastman mahdollisimman varhaiseksi havaitsemiseksi. Työpaikoilla tapahtuvaa terveysseurantaa tulee tehostaa Englannissa, koska tutkimusten mukaan työpaikoilla, missä ammattiastmaa oli todettu, vain harvassa oli järjestetty työntekijöiden seuranta. Vaikka oireilua esiintyy jopa keskimäärin neljä vuotta ennen ammattiastman diagnoosia, terveystarkastukset eivät välttämättä poimi oikeita tapauksia. Curranin mukaan 4 % valehtelee ja 8 % ei kommentoi oireistaan terveystarkastuksissa. Osa työntekijöistä, joilla on ilmeinen työperäinen sairaus, ei halua tulla diagnosoiduksi, esimerkiksi työpaikan menettämisen pelon vuoksi, varsinkin, jos palkka on hyvä. Englannissa ammattiastmaan sairastuneista 70 % jatkoi samassa työssä kahden vuoden kuluttua diagnoosista, 30 % oli jättänyt työn tai olivat sairaslomalla.

A. Curran pohti myös, miksi jauhopölyjen aiheuttaman astman ilmaantuvuus ei alene, vaikka riskistä on tiedetty kymmeniä vuosia. Tärkeimpänä syynä pidetään organisaatiokulttuuria, mikä pitää ongelmaa asiaan kuuluvana ja muutosta mahdottomana. Jatkossa pitäisikin omaksua ns. parhaita ehkäisykäytäntöjä, joissa avainhenkilöt ja asiantuntijat luovat uutta ajattelutapaa työpaikoille ja tuovat käypiä ehkäisykäytäntöjä.

Myös lainsäädäntöä ja työsuojeluviranomaisten käytäntöjä kehittämällä pyritään hallitumpaan riskinottoon työpaikkatasolla ja tehokkaisiin interventioihin. Ohjelma löytyy HSE:n sivuilta «http://www.hse.gov.uk/asthma/»1.

Kampanjassa luodaan verkkosivut, koulutusjärjestelmä ja riittävä tiedotus, jotta astman työperäisyys tulisi aina selvitetyksi. Myös keuhko- ja työlääketieteen erikoislääkäreiden koulutusta pidetään tähdellisenä. Tätä tukee tutkimus, jossa arvioitiin erikoislääkäreiden diagnostiikan yhtäpitävyyttä. Tapauksia läpikäydessä 19 asiantuntijalääkäriä tunnisti tapaukset oikeiksi 20–90 %:n todennäköisyydellä (ns. oikeiden ammattiastmatapausten samoista tiedoista).

Ohjelmaa tukee, että Englannissa on 2005 julkaistu ammattiastmaa koskevat ohjeet eri ryhmille, "guidelines" ja niiden tieteellinen näytönastearvio «http://www.nhsplus.nhs.uk/clinical-guidelines/guidelines-evidence.asp»2. Tähän kannattaa tutustua.

Vaikka Englannin ohjelmasta ei ole vielä tietoa tuloksista, vastaavaan ehkäisyohjelmaan olisi tilausta ehkä myös Suomessa.

Esimerkiksi isosyanaattiastmojen ilmaantuvuus työperäisten sairauksien rekisteriin on vähentynyt 15 vuodessa 30 tapauksesta viiteen tapaukseen per vuosi. Onko se totta? Näyttää siltä, että pientyöpaikoilla ei tunnisteta altistumista isosyanaateille ja muille herkistäville hartseille eivätkä työntekijät myöskään osaa yhdistää astman oireitaan siihen. Pitkittyvillä sairaslomilla astmaatikot joutuvat lopettamaan työnsä ja työyhteyden katkettua aiheuttajan osuus astman syntyyn ei enää tule arvioiduksi tai ammattiastma tutkituksi.

Myös Japanissa on suunnitelmia ammattiastman preventioon (M. Muralka ym.). 59 kemikaalia on listattu herkistäviksi ja näiden tunnistamista pyritään lisäämään. Vastaavia listoja löytyy Työterveyslaitoksen ja Euroopan Allergologi- ja immunologiyhdistyksen (EAACI:n) sekä edellä mainitulta HSE:n internet-sivuilta «http://www.hse.gov.uk/asthma/»1.

Tieto herkistävistä tekijöistä on kaiken perusta, jotta ne voidaan tunnistaa työpaikalla. Ilman tätä minkään tason, erityisesti primaari ehkäisy ei tule toimimaan. Tärkeiden allergeenien aiheuttamien astmojen ja yliherkkyyssairauksien ehkäisykampanja sopisi hyvin maamme työterveyshuollon nykyiseen kehitysvaiheeseen.

Pölykeuhkosairaudet ja keuhkosyövät

Kiinassa on hoidettu pölykeuhkosairauspotilaita koko keuhkon lavaatiolla (n=1831) (Ziyuan Chen ym.). Toimenpiteen ei väitetty vain puhdistavan pölyjä ja alveolaarisia makrofageja keuhkoputkista vaan myös pölyyn sitoutuneita makrofageja keuhkojen interstitiaalitilasta. Vain kolmella prosentilla esiintyi jonkinasteista hypoksemiaa. Oireet lievittyivät ainakin väliaikaisesti, normaalit keuhkofunktiot pysyivät normaaleina ja seurannassa 18 henkilön, jotka sairastivat "1. tai 2. asteen pölykeuhkosairautta", keuhkofunktiot palautuivat normaalialueelle. Tutkijat väittivät, että pneumokonioosin etenemistä voitaisiin jatkossa estää turvallisesti (?). Vastaavaa lavaatiota on Suomessa käytetty erittäin harvinaisten keuhkosairauksien mm. alveolaariseen proteinoosin hoidossa, mutta vaikeata kuvitella kenenkään yrittävän samaa pölykeuhkosairauksissa.

B. Besch Saksasta esitti vaikuttavia tunnuslukuja entisistä Itä-Saksan uraanikaivostyöntekijöistä, joita koskevissa keuhkosyöpätilastoissa on nähty yhteisvaikutus ionisoivalle säteilylle ja kvartsipölylle altistumisen välillä. Uraanikaivoksissa louhittiin vuosittain 230 tonnia uraania. Pahimmillaan uraanin haittavaikutuksille altistui 400 000 työntekijää, joista tähän mennessä 29 000:lle on tehty obduktio työperäisen sairauden epäilyn vuoksi. Asiasta kiinnostuneen kannattaa tutustua projektista julkaistuihin tai julkaistaviin artikkeleihin. Silikoosi näyttää olevan yhteydessä keuhkosyövän tyyppiin ja pienisolusyöpä näyttää ilmentyvän aikaisemmin kuin muut syöpätyypit.

Asia oli itselleni historiallisesti tärkeä. Kävin vuonna 1990 vielä itä-saksalaisessa instituutissa (ZAM, Zentralamt fur Arbeitsmedizin) Berliinissä, jolloin vieraillessani ammattitautitilastoista vastuullisen virkamiehen luona kävi luottamuksellisesti ilmi, että viralliset tilastot, joissa ei todettu lainkaan ammattisyöpää DDR:ssä, olivat valheelliset. Keskustellessamme hän veti alalaatikosta esiin oikeat tilastot, joihin oli kirjattu useita satoja uraanikaivossyöpiä aikaisemmilta vuosilta. Virallisesti asiasta puhuttiin vasta vuosia myöhemmin. Totuus tulee aina ilmi.

T. Kraus ym. Saksasta esittivät alustavat tulokset asbestille altistuneiden työntekijöiden keuhkosyövän seulonnasta, jossa oli käytetty matala-annos spiraali-CT:tä. Heidän kohortissaan oli 100 entistä voimalaitostyöntekijää, joista 87 % oli tupakoijia, 12 % entisiä tupakoijia ja vain 1 % tupakoimattomia. Keuhkosyöpäseulonta osoitti neljä positiivista tapausta. Tutkittaville tehtiin kaiken kaikkiaan 104 lisätutkimusta pienten nodulien vuoksi (nodulien vaihteluväli 1–2 mm – 13.1 mm, keskihalkaisija 5.7 mm). 48 potilaalla sadasta esiintyi asbestiin liittyviä muutoksia, mm. pleuraplakkeja ja fibroosia. Neljän prosentin syöpälöydös osoitti erittäin tehokkaan vaikuttavuuden. Menetelmän katsottiin sopivan kohortteihin, joissa on korkea ikä (keski-ikä 66 vuotta) ja runsas altistuminen asbestille ja pitkäaikainen tupakointi. Nodulien seuranta 3–6 ja 12 kuukautta osoittautui välttämättömäksi.

Suomalaisen, vastaavan pian raportoitavan Helsingissä, Tampereella ja Turussa tehdyn ns. ASSE tutkimuksen tulokset osoittavat selvästi matalamman riskin, mikä johtunee aineistojen erilaisuudesta. Suomalainen aineisto oli selvästi suurempi (n=700).

Muut tutkimukset

D. Sherson Tanskasta totesi nuhan esiintyvyydeksi 23.5 %. Hän piti esiintyvyyttä korkeana muihin eurooppalaisiin tutkimuksiin verrattuna. Heinänuhaa oli vähemmän maanviljelijöillä kuin muilla ammattiryhmillä. Myös maanviljelijöiden astman riski jäi alle yhden luottamusväleineen. Aikaisemmissakin tutkimuksissa maataloustyö näyttää suojaavan allergisten sairauksien kehittymiseltä.

Työhön liittyvän nuhan esiintyvyydet olivat korkeimmat toimistotyöntekijöillä, hoitajilla ja lääkäreillä. Poikittaistutkimuksen selektiovaikutus selitti asiaa, koska vähentynyt nuhariski löytyi mm. rakennustyöntekijöiltä ja teurastajilta.

Työperäisen nuhan epidemiologinen ja kliininen tutkiminen olisi kaikkialla hyödyllistä ehkäisyä ajatellen, koska tutkimusten mukaan valtaosalla ammattiastmaa sairastavista, jopa 92 prosentilla, on esiintynyt vuosia nuhaa astmatutkimuksiin tullessaan.

Uloshengitysilman NO pitoisuus liittyy keuhkoputkien inflammaatioon kohoten mm. astmassa. Menetelmän käyttökelpoisuutta tutkitaan myös muiden hengityselinsairauksien varhaisvaiheen osoittajana. H. E. Wang ym. Australiasta esittivät uloshengitysilman typenoksidien tasoja hiilikaivostyöntekijöillä. NO pitoisuus oli matalampi hiilikaivostyöntekijöillä kuin verrokeilla, mutta sen suhdetta oireiden esiintyvyyteen ei raportoitu. Osassa kroonista bronkiittia ja COPD:tä pitoisuus voi alentua. NO pitoisuuden alenema yhdistyi myös tupakanpolttoon, joka yleensäkin alentaa NO tasoja. Indusoidusta ysköksestä analysoitiin myös nitraatit, joiden taso ei eronnut kummassakaan ryhmässä. Ysköksen peroksinitriitti-pitoisuus oli yhteydessä vähentyneeseen uloshengitysilman NO-pitoisuuteen hiilityöntekijöillä ja tutkijat suosittelivat siksi näiden yhteiskäyttöä.

Tällä hetkellä Tampereen aluetyöterveyslaitoksen ja kahden suuren valimon yhteisessä tutkimuksessa yritetään selvittää, onko kvartsi- ym. pölyille altistumisella merkitystä uloshengitysilman NO-tasoihin ns. fraktioidulla menetelmällä, jossa mallintamalla voidaan erotella bronkiaalinen ja alveolaarinen NO:n tuotto. Menetelmän käyttö on uutta työlääketieteessä.

M. R. Sim ym. raportoivat työpaikan biologisille pölyille altistumiseen liittyvää kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden riskiä. Kolminkertainen riski oli osoitettavissa. Riskit olivat korkeammat naisilla kuin miehillä. Lisääntynyttä riskiä ei löydetty mineraalipölyille altistumiseen, eikä yllättäen kaasuille tai huuruille altistumiseen. Sekoittavien tekijöiden mm. tupakoinnin hallinta jäi epävarmaksi. Silti on hyvä muistaa, että muidenkin tutkimusten mukaan COPD:kin voi olla työperäinen.

Sisäsiivouksessa altistutaan pölyille ja käytetään erilaisia ärsyttäviä mm. klooripohjaisia pesuaineita, joilla katsottiin olevan vaikutusta huomattavan suureen hengitystieoireiluun 341 brasilialaisen siivoojan joukossa (E. F. Makaira ym). Oireet eivät liittyneet atopiaan. Myös suomalaisia kliinisiä tutkimuksia siivoojien hengityselinsairauksista tarvitaan, koska huolimatta useissa epidemiologisissa tutkimuksissa toistuvasti todetusta kohonneesta siivoojien astmariskistä ei muuten päästä yksilötason diagnostiikkaan.

Loppuseminaari

Zhi Su, STM:n edustaja Kiinasta kertoi maassaan tapahtuvasta terveydenhuoltojärjestelmän ja erityisesti työterveyshuollon uudistamisesta. "Kiinan kansantasavallan hallituksen keskeinen periaate on ihminen ensin -politiikka! Työterveyshuolto integroidaan muuhun perusterveydenhuoltoon, rohkaistaan markkinaorientoitumaan ja tuetaan työterveysinstituutteja." Kiinan olosuhteiden todellisuus voi olla vielä kaukana näistä juhlapuheista.

Jorma Rantanen, entinen pääjohtajamme, piti globaalin katsauksen työterveyshuollon kehityslinjoista esitellen BOHS:n (Basic Occupational Health Services). Tämä jaettu julkaisu sisälsi hyvien, joka maahan myös kehitysmaihin soveltuvien työterveyshuoltokäytäntöjen kompaktin esityksen. Rantanen esitti, että tällä hetkellä 10–15 %:lla maailman työntekijöistä on työterveyshuolto ja 50 maassa on luotu toimivat käytännöt työterveyshuoltoon. EU:ssakin vajaa puolet työvoimasta on työterveyshuollon piirissä. Yleensä on niin, että tarpeet ja tarjonta eivät kohtaa: missä riskit ovat korkeat, on huonot palvelut ja näyttää siltä että globalisaatio lisää näitä ongelmia. 30–50 % maailman työvoimasta altistuu pölyille, joista voi olla terveysvaikutuksia ja määrä on merkittävä, jos ajatellaan, että 20 % ammattitaudeista on pölyihin liittyvää. Maatalous on edelleen tärkeä elinkeino kattaen mm. puolet Kiinan työvoimasta.

Rantasen mukaan työterveyshuollon tulee kuulua kaikille, sen tulee ottaa huomioon paikalliset tarpeet ja olosuhteet, olla riittävän halpaa, jotta se leviäisi ja pyrkiä primääristi rakentumaan julkisen terveydenhuollon instituutioiden varaan. Projektiajattelu ei yksin riitä. Jos ei synny pysyviä rakenteita, kuten usein käy kehitysmaissa, ei synny tuloksia. Systeemin pitää olla muokattavissa maakohtaisesti niin, että on sitä helppo käyttää ja kouluttaa. Joissakin tapauksissa työterveyshuollon omaa henkilöstöä ei välttämättä tarvita, jos perusterveydenhuolto ja turvallisuusihmiset (työsuojelu) ottavat tehtävät hoitaakseen.

ILO:n Encyclopedia on saatavissa www.ilo.org kautta ja myös ilmaisia CD-rom -levykkeitä on saatavissa ILO:sta ("Safe work bookshelf").

Yhteenveto

Kongressi antoi hyvän kuvan työterveyshuollon ja työlääketieteen erilaisista globaaleista haasteista, käytännöistä ja saavutetuista tuloksista työperäisten hengityselinsairauksien suhteen. Tilanne on erilainen eri maanosissa ja jopa niiden sisällä.

Suomalaisista käytännöistä on ollut hyötyä muualla mm. pölykeuhkosairauksien preventio-ohjelmissa. Voidaan perustellusti kysyä, miksei maamme muillekin käytännöille olisi tilausta soveltaen muiden maiden paikallisiin olosuhteisiin. Hyvinvointivaltion käytännöt ovat tarvittaessa muokattavissa kehitysmaiden tradition ja mahdollisuuksien mukaisiksi.

Omahyväisyyteen ei ole kuitenkaan syytä. Useissa maissa tehdään hyvälaatuista työlääketieteellistä tutkimusta ja luodaan hyviä kansallisia käytäntöjä, joista voimme oppia ja jotka voivat antaa virikkeitä omaan kehitystyöhömme (esim. englantilainen ammattiastman ehkäisyohjelma). Kiina, Japani ja muut Aasian maat näyttävät nousevan jatkossa merkittäviksi toimijoiksi myös työlääketieteen tutkimussaralla. Aasian maissa on runsaasti hyvin koulutettua työvoimaa, johon aikaisemmin amerikkalaiset tutkimuslaitokset ovat tukeutuneet yhteistyöprojekteissaan. Kannattaa miettiä eri tahoilla, voisiko maamme työterveyshuolto tai työlääketieteellinen osaaminen verkostoitua enemmän maailmalle ja olla soveltuvin osin myös vientituote.