Dehkon 2D-hanke (FIN-D2D) diabeteksen ehkäisemiseksi -Työterveyshuolto avainasemassa

Lihavuuden ja diabeteksen yleistyvä kaksoisepidemia

Lihavuus ja siihen ennemmin tai myöhemmin väistämättä liittyvät sairaudet, etenkin tyypin 2 diabetes yleistyvät kaikkialla. Puhutaan kaksoisepidemiasta, jonka torjunnan epäonnistuminen voi merkitä monen maan terveydenhuoltojärjestelmän romuttumista ja pahimmillaan sitä, että "sivilisaatiomme hiipuu surkuhupaisesti musertumalla omien hyvinvointiläskiensä hoitotaakan alle", niin kuin kulttuurihistorian dosentti Jari Ehrnrooth kirjoitti äskettäin Helsingin sanomissa.

Lihavuuden ja diabeteksen yleistyminen pandemiaksi on tapahtunut lähes huomaamatta. Näiden sairauksien yleisyydestä saati ehkäisystä ei puhuttu lääketieteellisissä kokouksissa vielä 80-luvulla. 50 vuotta sitten tyypin 2 diabetes oli jokseenkin tuntematon sairaus. Nopea yleistyminen viittaa siihen, että vaikka taudilla on vahva geneettinen tausta ja 30–50 % työterveyshuollonkin asiakkaista kantaa taudille altistavaa geeniperimää, niin taustalla ovat muut, todennäköisesti ympäristösyyt. Ilmeisesti ylenpalttinen ravinnon saaminen yhdistettynä koneistumisen ja autoistumisen seurauksena tapahtuneeseen arkiliikunnan vähentämiseen ovat suurimmat selittävät tekijät. Pertti Mustajoen laskelmien mukaan meiltä on hävinnyt viimeisen sadan vuoden aikana viiden kilometrin kävelyä vastaava päivittäinen liikuntamäärä. Maailma myös harmaantuu eli ikääntyneiden joukko kasvaa, ja diabetes on vahvasti sidoksissa myös vanhenemiseen. Tyypin 2 diabetes ei sellaisenaan ole kovin kallis sairaus (342 euroa/potilas/vuosi), mutta komplisoituneen diabeteksen kustannukset ovat 24-kertaiset (8332 euroa/vuosi). Diabeteksen ehkäisyyn vuonna 2004 käytetyt 1,5 miljoonaa euroa olivat vain 0,27 % diabeteksen vuosittaisista lisäkustannuksista maassamme. Arvion mukaan diabeteksen ehkäisyyn sijoitetut varat saadaan moninkertaisesti takaisin jo muutamassa vuodessa, mikäli diabeteksen ilmaantumista voitaisiin pienentää 25 %.

Kansanterveyslaitoksen FINRISKI 2002-tutkimuksen ja aivan äskettäin tehdyn toistaiseksi vielä julkaisemattomien Dehkon 2D-hankkeeseen liittyvän D2D-väestötutkimuksen mukaan poikkeavan sokeriaineenvaihdunnan omaavien määrä Suomessa on aikaisemmin arvioitua suurempi. Väestössä on paljon henkilöitä, joilla on oireeton diagnosoimaton diabetes tai sen esiaste. Diabetekselle ja valtimotaudeille altistavia vaaratekijöitä on liian monella. Lihavuus ja tyypin 2 diabetes yleistyvät nopeasti ja esiintyvät yhä nuoremmissa ikäluokissa - jopa lapsilla.

Diabetes on valtimotauti ja vakava sairaus

Diabetes on Suomen munuaistautirekisteriin kirjattavan uuden potilaan yleisin diagnoosi. Se on myös merkittävä näkövammaisuuden syy ja aiheuttaa suurimman osan ei-traumaattisista amputaatioista. Diabetes nostaa muuten terveen henkilön sydäntautivaaran samalle tasolle kuin jo aikaisemmin sydäninfarktin sairastaneella on. Näin ollen se on käytännössä vakava valtimotauti. Jo lievästi koholla olevat verensokeriarvot lisäävät sydän- ja verisuonitautien todennäköisyyttä. Jopa 30–50%:lla potilaista saattaa olla jo diagnoosihetkellä joku diabeteksen liitännäissairaus, joka on kehittynyt pitkään lievästi koholla olleeseen verensokeriin liittyen.

Diabeteksen ehkäisy on mahdollista

Suomalainen diabeteksen ehkäisytutkimus (Diabetes Prevention Study, DPS) ja amerikkalainen Diabetes Prevention Project (DPP) osoittivat ensimmäisinä, että pienet ja pysyvät elämäntapamuutokset keski-ikäisillä huonontuneen sokerinsiedon (IGT) omaavilla henkilöillä voivat ehkäistä tai siirtää tyypin 2 diabeteksen puhkeamista. Diabeteksen ehkäisyyn tarvittavat pienet muutokset liikunta- ja ravintotottumuksissa eivät ole ylivoimaisia toteuttaa. Onnistuneen intervention vaikutus diabeteksen ehkäisyssä näyttää säilyvän pitkään, ainakin 10 vuotta. Todellista primaaripreventiota on se, että ennaltaehkäisevät toimet aloitetaan jo ennen kuin diabeteksen esiaste on kehittynyt. Tämä edellyttää riskihenkilöiden seulontaa ja terveydenhuollon nykyisten toimintatapojen muutosta.

Dehkon 2D-hanke (FIN-D2D) torjuu diabetesta

Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy on kansallisen diabetesohjelman Dehkon päätavoite. Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelmaan 2003–2010 sisältyy kolme samanaikaisesti toteutettavaa strategiaa; väestöstrategia, korkean riskin strategia ja varhaisen diagnoosin ja hoidon strategia. Ehkäisyohjelma nivoutuu useimpiin kansallisiin ohjelmiin kuten Terveys 2015-kansanterveysohjelmaan, Kansalliseen terveydenhuoltoprojektiin, Sosiaali- ja terveyspolitiikan strategioihin 2010 ja Sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelman 2000–2003-haasteisiin. Siinä on huomioitu useimmat sydän- ja verisuonitautien hoitamiseen liittyvät äskettäiset hoitosuositukset ja ohjelmaa ovat olleet kirjoittamassa maamme johtavat diabetes-, lihavuus-, ravitsemus- ja liikunta-asiantuntijat. Ehkäisyohjelman liikkeelle saamiseksi ja vaikuttavuuden mittaamiseksi käynnistettiin neljässä sairaanhoitopiirissä (Etelä-Pohjanmaa, Keski-Suomi, Pirkanmaa ja Pohjois-Pohjanmaa) vuosiksi 2003–2007 toimeenpanohanke, jota nimitetään Dehkon 2D-hankkeeksi (FIN-D2D). Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri liittyi mukaan tänä vuonna.

FIN-D2D:n tavoitteena on soveltaa diabeteksen ehkäisytutkimusten tuloksia terveydenhuollon arkipäivään. Emme toistaiseksi tiedä, onko diabeteksen ehkäisy mahdollista väestötasolla muualla kuin tarkkaan rajatuissa ja resursoiduissa tieteellisissä tutkimuksissa. Hankkeella haetaan vastausta mm. tähän kysymykseen. Kyseessä ei ole tieteellinen tutkimus vaan sairaanhoitopiirien perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa toteutettava Diabetesliiton koordinoima ja Kansanterveyslaitoksen evaluoima suuri kansanterveysprojekti diabeteksen ja lihavuuden ehkäisemiseksi. Tavoitteena on luoda perusterveydenhuoltoon ja työterveyshuoltoon uusia toimintamalleja, joissa diabeteksen ja sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisy huomioidaan arkityössä aikaisempaa paremmin, ja jossa riskihenkilöitä ohjataan järjestelmällisesti elintapaohjauksen piiriin.

Diabeteksen seulonta, interventiot ja vaikuttavuuden arviointi

FIN-D2D:n periaate on yksinkertainen. Riskihenkilöitä seulotaan väestöstä eri menetelmillä. Korkean riskin henkilöitä ovat diabeteksen riskitestissä (FINDRISC) 15 pistettä tai enemmän saaneet, aikaisemmin raskausdiabeteksen sairastaneet, sepelvaltimo- tai muuta valtimotautia sairastavat, ja ne joilla tiedetään olevan prediabetes (huonontunut sokerinsieto, IGT tai kohonnut paastosokeri, IFG). Seulontapositiivisille tehdään jatkotutkimuksia kokonaisvaaran arvioimiseksi ja oireettoman diabeteksen toteamiseksi (mm. lipidit ja verensokeri). Koska oireeton diabetes ei paljastu 30 %:lla pelkästä paastosokerinäytteestä, tarvitaan sokerirasituskoe (OGTT). Ellei OGTT:tä tehdä, ei oireetonta diabetesta voi sulkea pois varmuudella ja sen diagnoosi saattaa myöhästyä. Suomessa 5–10 vuotta myöhässä oleva diabetesdiagnoosi ei ole harvinaisuus.

Korkean riskin henkilöt ja diabeteksen esiasteita sairastavat ohjataan ehkäisyn ja seulonnassa löydetyt diabeetikot hoidon piiriin. FIN-D2D:ssa hoitajat ja työterveyshoitajat ovat avainasemassa seulonnassa, riskitekijöitä selvittelevässä terveystarkastuksessa ja poikkeavan sokeriaineenvaihdunnan tunnistamisessa. Ihannetapauksessa heillä on tukenaan asian tärkeyden ymmärtävä innostava lääkäri, joka vahvistaa hoitajan tekemän alustavan diagnoosin, etsii merkkejä diabeteksen komplikaatioista, antaa liikkumisreseptin ja aloittaa tarvittaessa lääkityksen kohonneen verensokerin ja riskitekijöiden hoidoksi.

Elintapaohjauksessa suositaan erityisesti ryhmämuotoista toimintaa. Moniammatillinen hoitotiimi on luultavasti tehokkain tapa järjestää elintapaohjaus. Painonhallinnan tueksi kehitetään hankkeessa uusia työkaluja, mm. arvioidaan muutosvaihetta. Vaikka tarvittavat elämäntapamuutokset ovat pieniä, ei niiden toteuttaminen ole helppoa. Ohjattava henkilö osallistuu itse elämäntapamuutostensa suunnitteluun "from patient to partner"- ajatuksella voimaantumisperiaatteiden (empowerment) mukaisesti. FIN-D2D:ssa toimivat runsaat 2000 terveydenhuollon ammattilaista ovat jo todenneet, että käytännön ehkäisytyö vaatii paljon tietoja, taitoja, oheismateriaalia ja koulutusta. Lisäresursseja ehkäisyyn saadaan, kun painonhallinnan ja liikunnan muiden toimijoiden kanssa terveydenhuollon sisällä ja sen ulkopuolella tehdään yhteistyötä.

Kansanterveyslaitos vastaa FIN-D2D:n vaikuttavuuden arvioinnista. Evaluoinnilla päästään arvioimaan omaa työtä ja voidaan osoittaa kustannussäästöt, joilla on vaikutusta päätöksentekijöiden (esim. työnantajien) toimintaan. Kentän toimijoille tarjotaan projektin tuki, jotta hankkeen parissa toimivat voivat tehdä oman ennaltaehkäisevään terveydenhuoltoon liittyvän työnsä suunnitelmallisesti ja mahdollisimman hyvin yhteistyössä muiden kanssa ja nähdä myös oman työnsä tulokset.

Työterveyshuollon rooli FIN-D2D:ssa

Työterveyshuolto on avainasemassa lihavuuden ja diabeteksen ehkäisyssä. Työterveyshuollon osaamisalueeseen ovat jo pitkään kuuluneet työhön liittyvien sairauksien ehkäisy, työntekijöiden työ- ja toimintakyvyn ylläpitäminen ja edistäminen sekä sairauksien ehkäisy ja varhaistoteaminen, hoito ja kuntoutus. Työvoimasta 90 % on työterveyshuollon piirissä. Omalääkäritoiminnan peittävyys on paljon pienempi, esimerkiksi Tampereella 40 %. Työikäiset lihomis- tai diabetesriskissä olevat on mahdollista tavoittaa työterveyshuollon piiristä. Ilman tämän sektorin mukanaoloa seulonta vinoutuu. Suurimmalla osalla työnantajia on sairaanhoitosopimus, joka mahdollistaa kokonaisvaltaisen otteen potilaasta. Työterveyshuolto hallitsee prevention, työkyvyn ja kuntoutuksen käsitteet. Sillä on pitkät perinteet liikuntaan ohjaamisessa. Vaikka diabeetikkoja on aikaisemmin pääosin hoidettu muualla kuin työterveyshuollossa, niin suurimmilla työterveysasemilla alkaa jo olla diabetesvastuulääkäreitäkin. Riskihenkilöitä voidaan kohdata mm. sairaanhoitokäynneillä ja työhöntulo- ja ikäryhmätarkastuksissa.

Työterveyshuollossa sairauksien ehkäisyä on yleensä pidetty kansanterveystyönä. Osaaminen ja kiinnostus diabetekseen vaihtelevat. Diabeetikoita on hoidettu tekniikaltaan haastavan hoidon takia usein muualla. Viimeistään siinä vaiheessa kun joudutaan tarttumaan insuliinikynään, on diabeetikko ohjattu kiireesti toisille. Työnantajien käsitykset preventiosta vaihtelevat. Suuret eläkevastuuyritykset ymmärtävät diabeteksen merkityksen kasvavana taloudellisena aikapommina, joka laukeaa taudin yleistyessä ja siirtyessä nuorempiin ikäluokkiin jo aktiivisena työaikana. Kuitenkin FIN-D2D:n tiukimmat keskustelut on käyty noin 25 euroa maksavan sokerirasituskokeen ja sen vaatiman kolmen tunnin työajan menetyksen ympärillä. Työterveyshuollon osuus diabeteksen ehkäisyssä jää vajavaiseksi, jos varhaisen diagnoosin ja hoidon strategia jää pois. Työnantajalle on selitettävä, miksi sokerirasituskokeen ostaminen on yritykselle vähintään yhtä tärkeää kuin verenpaineen tai kolesterolin mittaaminen. Oireeton diabetes ei paljastu pelkällä riskitestillä. On myös suositeltu käytäntöä, jossa koe teetetään kunnallisella puolella. Näin on toimittu Tampereella työterveyshuollon ja kunnallisen omalääkäritoiminnan integraatiomallissa.

Huhtikuussa 2004 joukko työterveyshuoltoaktiiveja piti kokouksen, jossa mietittiin työterveyshuollon roolia Dehkon 2D-hankkeessa. STM:n työterveyshuollon neuvottelukunta käsitteli asiaa ja STM antoi lokakuussa 2004 palveluntuottajille suosituksen tyypin 2 diabeteksen ja siihen liittyvien sairauksien ehkäisystä työterveyshuollossa. Suosituksessa todettiin, että hanke on osa työ- ja toimintakyvyn edistämistä, ja se on linjassa Valtioneuvoston periaatepäätöksen Työterveys 2015- kehittämislinjojen kanssa. Sokerirasituskokeesta mainittiin, että tutkimus voidaan tehdä verkostoitumalla yhteistyöhön julkisen terveydenhuollon kanssa, mikäli työnantaja ei tutkimusta korvaa. Suosituksessa todettiin edelleen, että myös työterveyshuollossa on panostettava diabeteskoulutukseen. Tämän jälkeen käytiin keskustelua siitä, korvaako Kela diabeteksen ehkäisytoimet. Kela totesi työnantajille lähettämässään kirjeessä tänä vuonna, että riskitestin tekeminen tulisi sisällyttää työterveyshuollon normaaliin toimintaan. Jos työnantaja työterveyshuollon palvelujen tuottajan kanssa tehdyn sopimuksen mukaisesti maksaa riskitestin perusteella tehdyn sokerirasituskokeen kustannukset, ne ovat korvaukseen oikeuttavia. Jos toimenpide liittyy terveystarkastukseen, kustannukset ja toimintatiedot ilmoitetaan korvausluokassa I, sairausvastaanoton yhteydessä aiheutuneet kustannukset ja toimintatiedot ilmoitetaan korvausluokassa II.

Lopuksi

Työterveyshuollon edustajia on ollut mukana suunnittelemassa sekä Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelmaa että Dehkon 2D-hanketta. Työterveyshuolto on lähtenyt toteuttamaan FIN-D2D:n periaatteita myös hankealueiden ulkopuolella ja tiettävästi käynnissä on usein innovatiivisia viritelmiä taudin torjumiseksi. Maamme kansallisen diabetesohjelman suurkatselmuksessa, Dehko-päivillä Tampereella helmikuussa 2006 jaetaan D2D-palkinto hankkeessa mukana oleville toimijoille hyvin toteutetusta Dehkon hengessä tehdystä työstä. Toivon mukaan hakijoina on myös erinomaisia työterveyshuollon hankkeita tyypin 2 diabeteksen torjumiseksi.

Kirjallisuusluettelo löytyy nettisivuiltamme www.terveysportti.fi/stly kohta Työterveyslääkäri-lehti