Työterveyshuoltoa Ranskan malliin
Työterveyshuollon alkutaival 1800-luvun lopun Ranskassa oli haasteellinen. Työnantajat epäilivät työterveyshuollon ideaa, ammattiliitot pysyttelivät kaukana teollisuusjohtajia palvelevasta terveydenhuollosta ja yksityislääkärien ammattiliitot olivat vihamielisiä palkallista lääkärintointa kohtaan.
Ensimmäiset työterveyshuollon työhöntulotarkastukset Ranskassa aloitettiin kuljetusalalla 1800-luvun lopulla. 1898 ilmestyi laki työtapaturmista, jossa työnantajaa vastuutettiin työstä johtuvista vaaroista. Ammattitaudit liitettiin lainsäädäntöön v.1910 (mm.lyijymyrkytykset).
Ensimmäinen maailmansota toi työsuojelutarkastukset (inspection) asetehtaisiin v. 1916. Taistelu joitakin yleisiä tauteja, kuten tuberkuloosia vastaan, loi pohjaa idealle työpaikkaterveydenhuollosta.
Vuosina 1929-1946 elettiin työterveyshuollon "toivon vuosia". Lyonin kongressissa 1929 ensi kerran ammattiliitot ja työnantajat olivat työterveyshuollon ammattilaisten kanssa ratkomassa Ranskan jälkeenjääneisyyttä ammattitaudeissa. Tulevina vuosina yhteistyö syveni. Vuoden 1936 lakkojen aikana työnantajat alkoivat arvostaa työterveyshuoltoa sosiaalisten konfliktien pehmentäjänä. Myös lääkäreiden ammattiliitot alkoivat sopeutua ideaan uudesta lääketieteen alasta. Ne eivät kuitenkaan halunneet työnantajien terveydenhuollon saavan mitään roolia sairauksien hoidossa. Työntekijäpuolella aloitettiin taistelu työläistä puolustavasta terveydenhuollosta. Työterveyshuollon suurena nimenä noilta vuosilta voidaan pitää lääkäri Guy Hausseria, joka perusti ammattitautien ehkäisyyn keskittyneen laitoksen ja lehden, jota edelleen julkaistaan (les Archives de Maladie Profesionelles).
Lyonin kongressin hedelmänä aloitettiin työlääketieteen opetus Lyonissa 1930, Pariisissa 1933 ja Lillessä 1934. Näiden laitosten kasvatit taistelivat työterveyshuollolle laillista asemaa. Sotaa käyvä Kolmas Tasavalta julkaisi 1940 suosituksen, jossa työterveyshuollolle annettaisiin laajat valtuudet sairauksien hoidossa, seurannassa ja työhygieniassa.
Työterveyshuollon perustava laki säädettin 1946. Siihen liittyvä asetus nosti työkykyisyyden (aptitude) hyvin merkittävään asemaan. Se ohjasi järjestelmän tuottamaan vuosittaisia kliinisiä tutkimuksia ja niiden seurauksena lääkärin päätöksen että työntekijä on "apte" eli kykenevä työhön. Vielä tänäänkin kullakin työntekijällä tulee olla lääkärin todistus siitä, että on työhönsä lääketieteellisesti kykenevä.
Lain henki oli työterveyshuollolle positiivinen, mutta suhdanteet ja ajan henki eivät sitä olleet. Käytäntö jumiutti työterveyshuollon työnantajien työkaluksi. Sodan jälkeisessä kaaoksessa työnantajat kehittivät omia keskinäisiä järjestelmiään palkaten lääkäreitä ilman sovittuja työntekijöiden osallistumisjärjestelmiä. He myös palkkasivat ergonomeja ja psykoteknikoita ohi työterveyshuollon. Lainsäädäntö siunasi tämän työnantajien työterveyshuollon v. 1952, lisäsi lääkäreiden potilasvastuualuetta ja vähensi edelleen sairauksien hoitamista.
Samaan aikaan myös lääkäreiden pääjärjestö, Lääkärikamari, aloitti työterveyshuollon roolin minimoinnin syyttäen työterveyslääkäreitä sekaantumisesta potilaiden hoitoon tai kyseenalaistaen koko spesialiteetin. Käytiin lukuisia oikeudenkäyntejä.
Tässä ristivedossa työterveyslääkärit menettivät asemiaan. Heidän paikallisia ammattiliittojaan hajotettiin ja ainoana yhteistyökumppanina olivat työntekijäjärjestöt. Valtio oli hiljaa.
Vasta taloudellisen ekspansion aikaan 1960-luvulla tilanne alkoi muuttua.
V.1965 astui voimaan asetus, jossa ensimmäisen kerran työterveyslääkärin työhön liitettiin työpaikkatoiminta. V.1969 asetus voimisti edellistä ja toi preventiivisen aspektin ensi kertaa työterveyslääkärin työhön. Asetus vuodelta 1979 toimi samaan suuntaa, mutta sekin vain yritti palata v. 1946 lain henkeen.
Valitettavasti toinen maailmansota, työnantajien peli ja Lääkärikamarin toiminta ovat pitäneet työterveyslääkärit heikkona ammattikuntana ja estäneet sen nousun aina näihin päiviin asti.
Kohti nykyaikaa ja moniammatillisuutta
Käsittelin historiaa pidempään, koska se kertoo hyvin työterveyshuollon alistetusta asemasta ja ranskalaisesta vaikeudesta hoitaa asioita neuvotellen konsensusta hakien.
Nyt tahtia ei enää määrää ranskalaisten riitely vaan EU-direktiivit, jotka aikanaan siirtyvät kansalliseen lainsäädäntöön. Riitely tosin hidastaa merkittävästi uudistusten toimeenpanoa; niinpä Työsuojelun puitedirektiivi vuodelta 1989 sai ensimmäisen ilmenemismuodon v 2002 joulukuussa, jolloin sosiaalialan lain käsittelyn yhteydessä annettiin muutama työterveyshuoltoa koskeva ponsi. Ensimmäisen kerran moniammatillisuus hyväksyttiin. Heinäkuussa 2004 muutettiin työkoodia, annettiin kaksi asetusta. Näissä lisätään työterveyslääkärin panosta työpaikalla ja vaaditaan työpaikkaselvityksiä kaikista, myös pienistä työpaikoista.
Alkuvuodesta 2005 työministeriö julkaisi viisivuotissuunnitelman. Yhteistyötä eri toimijoiden kesken lisätään, tutkijoita palkataan ja perustetaan jonkinlainen "työterveyslaitos" tukemaan kentällä tapahtuvaa toimintaa. Monia osaprojekteja viritetään. Ranskalaisten ikääntymistä aletaan tutkia. Hienoja ja tarpeellisia uudistuksia.
Työterveyshuollon järjestäminen
Työnantajan tulee kustannuksellaan järjestää työterveyshuolto kaikille työntekijöilleen. Tämä koskee myös lyhyissä työsuhteissa olevia. Työterveyshuollon lainsäädäntö on kirjattu työlakiin, "Code de travail ", joka hyvin tarkkaan ohjaa työnantajaa työterveyshuollon järjestämisessä.
Isoilla yrityksillä voi olla omia asemia. Yleisin pientyöpaikkojen työterveyspalvelujen tuottaja on työnantajien yhdessä luoma kaikkia pientyönantajia edustava organisaatio, 'service inter-entreprise'. Olin itse yli neljä vuotta Geneven rajaseudulla Ain-läänin aluella toimivan työterveyspalveluja tuottavan inter-entreprise-yrityksen työterveyslääkärinä. Meitä oli 48 lääkäriä 24:llä pienasemalla. Ain ja seitsemän muuta lääniä muodostavat Rhone-Alpe maakunnan, jossa on paikallinen työministeriön hallintokeskus. Työsuojelua ja työterveyshuoltoa seurataan sieltä käsin ja laaditaan viralliset tilastot. Rhone-Alpe vastaa väkiluvultaan Suomea. Kokonaisväkiluku on 5,9 milj, aktiiviväestöä on 2,6 milj.
Ministeriön tilastot yksityisen puolen työterveyshuollosta ovat käytettävissä vuodelta 2003. Työterveyspalveluiden piirissä oli 1,6 milj työntekijää, 88 000 työntekijää oli palvelujen ulkopuolella. Lisäksi maataloudessa ja rakennustöissä on omat erilliset alakohtaiset työterveyshuollon järjestelmänsä. Samoin valtio ja kunta jäävät ulkopuolelle. Työterveyslääkäreitä oli 857. Kokoaikaiseksi muutettuna lääkäreitä oli 600 ja teoreettinen vajaus oli 20 kokoaikaista lääkäriä. Yritysten omia asemia oli 90 ja ne vastasivat 108 586 työntekijästä, loput 1,5 miljoonaa jakautuivat 49:lle työnantajien yhteiselle organisaatiolle.
Sairaanhoitajia, joista joillakin on työterveyshuollon spesialiteetti, oli maakunnassa 523, mutta pientyöpaikoilla vain kuusi. Muuta henkilökuntaa oli seuraavasti: sihteereitä 592, hallintovirkailijoita 164 ja teknisiä työntekijöitä 58. Mainittakoon, että tänä vuonna moniammatillisuuden nimissä on entiselle työpaikalleni palkattu yksi teknikko tekemään melu- ym. mittauksia.
Työterveyshuollon toimintaympäristö
Vain yli 50 työntekijää ylittävillä työpaikoilla on oltava työsuojelutoimikunta. Siihen ammattiliitot nimeävät edustajansa. Työsuojelutietämys on usein heikkoa, eikä kunnollista koulutusta ole. Asia kuin asia saattaa isommassa yrityksessä revetä poliittiseksi riitelyksi. Työterveyslääkäri voi olla paikalla, mutta esimerkiksi 1500 työntekijän metallitehtaassa, jossa työskentelin puolitoista vuotta, ei tehtaan pitkäaikaista sairaanhoitajaa kelpuutettu mukaan.
Pienemmillä työpaikoilla saattaa olla joku henkilöstön edustaja yhteistyökumppanina, mutta ranskalaisten ammatillinen järjestäytyminen on heikkoa. Useimmiten työterveyslääkäri on täysin yksin suhteessa yritykseen. Työterveyslääkärin tehtävät on määritelty laissa. Paikallisia toimintasuunnitelmia en toimintani aikana missään nähnyt enkä niitä myöskään tehnyt. Sen sijaan vuosittain tehtiin lääkärikohtainen vuosiraportti. On yritysjohtajan oma asia viekö hän työterveyslääkärin vuosiraportin käsiteltäväksi toimikuntaan vaiko ei. Toinen kappale raporttia toimitettiin työsuojelun ylilääkärille Lyoniin, ministeriöön. Tämä työsuojelun ylilääkäri oli ainoa joka pystyi kyseenalaistamaan päätökseni esimerkiksi työkyvyttömyydestä.
Työsuojelutarkastajia oli läänimme alueella vain kolme, ja suurin osa heidän ajastaan kului paikallisten riitojen, mm. työaikariitojen, sovitteluun. Kun kykyä ja järjestelmiä asioista sopimiseen paikallisesti ei ollut, kaikki kiistat vietiin piiriin. Varsinaista tarkastustoimintaa oli vähän.
Seurasin läheltä erään libanonilaisen leipätehtaan kohtaloa, jota uhkailtiin sakoilla ja sulkemisilla. Työsuojelutarkastus oli voimaton sulkemaan yritystä ja lähtiessäni alueelta yritys jatkoi edelleen toimintaansa yhtä ala-arvoisessa hygieniakunnossa kuin ensivisiitilläni.
Viime vuonna kaksi tarkastajaa on tapettu työtehtävissä muualla Ranskassa. Niinpä työministeriön suunnitelmiin on kuulunut työsuojelutarkastustoiminnan vahvistaminen. Kysyessäni tällä viikolla tilannetta Ain-läänissä kollegani sanoi, ettei vielä ole mitään muutoksia näkynyt.
Työterveyslääkärin työ
Työterveyslääkäri on ehkäisevän työn lääkäri, mikä latinalaisittain tarkoittaa sitä, ettei hän sekaannu sairauksien diagnosointiin tai hoitoon. Se on perhelääkäreiden tehtävä. Työterveyslääkäri saa palkkansa suoraan työnantajilta tai heidän organisoimastaan yrityksestä. Hän ei toimi sosiaalivakuutuksen piirissä. Toki reseptin sai kirjoittaa kurkkukipuiselle tai lähetteen laboratorioon, mutta reseptiin tulee merkitä "ilmainen käynti".
Päätyö on potilastyötä. Kokoaikaiselle lääkärille kuuluu n 3300 työntekijää, joista osa tulee tarkastaa vuosittain, osa joka toinen vuosi riippuen siitä, miten työnantaja on määritellyt työntekijöiden riskit. Työntekijät kutsutaan vastaanotolle, jonne he tulevat työaikana. Tulematta jättäminen voi olla irtisanomisen syy. Asiakasta kohti on aikaa n. 20 min, jolloin käydään läpi vuoden aikaiset sairaus- ja työtapahtumat, tehdään kliininen tutkimus yleensä vain alusvaatteet päällä ja arvioidaan työkyky. Jokainen työntekijä saa mukaansa lapun, että on kyvykäs,
Kyvytön, rajoituksin kykenevä jne.
Vuositarkastuksen lisäksi työnantajan on varattava aika työntekijälle 3 viikkoa kestäneen sairasloman tai yli viikon työtapaturmasta johtuneen sairasloman jälkeen.
Jos joku on työkyvytön, 'inapte', ei saa päättää asiaa yhden käynnin perusteella. Asia on tutkittava kunnolla, tehtävä työpaikkakäynti, neuvoteltava esimiehen kanssa ja hankittava sairaskertomukset. Selvitysten jälkeen asiakas kutsutaan uudelleen. Jos työterveyslääkäri on edelleen sitä mieltä, ettei työntekijä sovi kyseiseen työhön, annetaan "inapte"-lausunto. Se on työnantajaa sitova. Työnantajalla on uudelleensijoituspakko ja kuukauden kuluessa on selvitettävä onko löydettävissä yrityksen piirissä vaikka toisella puolella Ranskaa työntekijälle sopivaa työtä. Ellei, työntekijä pitää irtisanoa terveydellisin perustein ja hän pääsee karenssitta työttömyyskassaan.
Työterveyslääkäri ei Ranskassa kirjoita todistuksia ja selvityksiä vakuutuslääkäreille. Sellaista ammattikuntaa ei ole. Työterveyslääkäri päättää työhön sopivuudesta ja ohjaa asiakkaan joko työvoimatoimiston asiakkaaksi tai mikäli työkyvyttömyys on sairaudesta johtuvaa, omalääkärin vastaanotolle. Omalääkäri tekee lausunnon sosiaalivakuutuksen asiantuntijalääkärille. Asiantuntijalääkäri ottaa potilaat vastaan itse ja muodostaa käsityksensä. Käytännössä yhteistyö omalääkärin, asiantuntijalääkärin ja työterveyslääkärin välillä on vilkasta. Esimerkiksi sairasloman pitkittyessä yli kolme kuukautta kysytään työterveyslääkärin mielipidettä työhön paluusta. Ja osittainen työhön paluu vaatii myös yhteistyötä.
Ratkaiseva ero suomalaiseen järjestelmään verrattuna on siinä, että ranskalainen työterveyslääkäri kirjoittaessaan rajoitteita tai ehdottaessaan muutoksia työergonomiaan kirjoittaa lausuntoa, jota työnantajan on noudatettava.
Viime kesänä voimaan tullut uusi lainsäädäntö määrää työterveyslääkäriä käyttämään 150 puoltapäivää vuosityöstään työpaikkatoimintaan. Työpaikkaselvitykset on tehtävä. Nähtäväksi jää, pystyvätkö kollegat irrottautumaan terveystarkastusrutiinista ja ottamaan aikaa työpaikkatoimintaan. Niin monta vuosikymmentä työterveyshuolto on nimenomaan ollut terveystarkastuksia, ja edelleenkin kullakin ranskalaisella työntekijällä pitäisi olla työterveyslääkärin antama lausunto, että on sopiva työhönsä.
Työterveyslääkäri
ritva.helimaki-aro@ttry.net