Moduulimuotoinen työterveyshuollon erikoislääkärikoulutus Tampereella - Kokemukset koulutuksesta 2003–2005
Työterveyslaitosjakson rajoitettu erikoistumispaikkojen määrä oli jo pitkään aiheuttanut "pullonkaulan" työterveyshuollon erikoislääkärikoulutuksessa. Tilanteen korjaamiseksi Tampereella järjestettiin 2003–04 ja 2004–05 moduulimuotoinen erikoistumisjakso kahdelle kuuden lääkärin ryhmälle. Koulutuksen sisältö suunniteltiin yhdessä Tampereen yliopiston, Työterveyslaitoksen ja alueen työterveyshuoltojen kanssa. Koulutus täytti tälle jaksolle asetetut tavoitteet ja jäntevöitti sisällöllisesti Työterveyslaitosjaksoa.
Tampereen alueella toimivien työterveyslääkäreiden erikoistumista alettiin kehittää vuodesta 2002 alkaen työryhmässä, jossa oli Tampereen aluetyöterveyslaitoksen, Tampereen yliopiston ja alueen suurimpien työterveysasemien edustus. Koulutussuunnitelmaa laadittaessa pyrittiin siihen, että koulutus täyttää Tampereen yliopiston opinto-oppaassa mainitut Työterveyslaitosjakson tavoitteet (5). Koulutus muodostui moduuleista, jotka sisälsivät Työterveyslaitosjakson oleelliset asiasisällöt laajennettuna mm. yritys- ja talousnäkökulmilla, joiden tuntemista varsinkin työterveyshuoltoasemien edustajat painottivat. Koulutuksen järjestämiseksi saatiin rahoitusta Sosiaali- ja terveysministeriön työsuojeluosastolta.
Moduulikoulutus kohdennettiin pitkään käytännön työterveyslääkärinä toimineille lääkäreille, joilta puuttui ainoastaan 6 kk palvelua Työterveyslaitoksella. Tavoitteena oli, että koulutukseen hyväksytyt saisivat erikoislääkärioikeudet koulutuksen läpäistyään. Kumpaankin koulutusjaksoon valittiin vaatimukset täyttävä kuuden lääkärin ryhmä, jossa ikä vaihteli 37 - 54 v. Kahdeksan erikoistujaa oli Tampereelta, yksi Hämeenlinnasta, yksi Jyväskylästä ja kaksi Lahdesta. Edustettuina olivat sekä kunnallisen että yksityisen työterveyshuollon lääkärit.
Koulutuksen sisällön arviointia
Taulukkkoon 1 on koottu koulutusmoduulit, niiden tavoitteet, volyymit ja erikoistujien arvio moduulin tarpeellisuudesta työterveyshuollon erikoislääkärikoulutuksessa. Moduulien tarkempaan sisältöön ja arviointiin voi tutustua niistä kootuista loppuraporteista (6,7). Moduuleissa käytettiin ongelmakeskeistä opetustapaa aina kun se oli mahdollista. Lisäksi niihin liittyi esilukemistoa ja/tai esitehtäviä. Seuraavassa arvioidaan tarkemmin joitain moduuleja.
Potilastyötä työlääketieteen poliklinikalla on pidetty keskeisimpänä Työterveyslaitosjakson osiona eikä siitä haluttu tinkiä tässäkään koulutuksessa. Kullakin erikoistujalla oli jakson aikana noin 30 potilasta, jotka käsiteltiin yhteisissä viikottaisissa potilasmeetingeissä. Kouluttajalääkäreinä toimivat osastonylilääkäri ja erikoislääkäri. Aikapulaa koettiin ajoittain mm. tiedonhaun suhteen vaativimpien tapausten selvittelyssä.
Työpaikan riskinarviointi nousi erikoistujien mielestä toiseksi tärkeäksi aihekokonaisuudeksi, jossa etenkin kemiallisten ja henkisten riskien arviointi koettiin haasteelliseksi sekä ennen koulutusta että vielä sen jälkeenkin. Työterveyshuolto onkin tehnyt riskinarviontia tähän asti hyvin vähän (8). Työpaikan fysikaalisten, kemiallisten, biologisten, fyysisten ja psykososiaalisten riskien arviointi vaatii erityisosaamista, jota ei voi syntyä lyhyessä ajassa eikä ilman käytännön kokemusta. Erittäin hyödyllisenä koettiin tutoroitu työpaikkakäynti riskinarviointeineen. Työterveyslääkärin tulisi osata riskinarviointiprosessin perusselvitys. Tarkemmat suunnatut selvitykset edellyttävät usein asiantuntija-apua. Koulutus koettiin hyödyllisenä, koska se tarjosi mahdollisuuden tutustua asiantuntijoihin, joiden palveluita voi jatkossa käyttää.
Työterveyshuollon taloutta ja hallintoa pidettiin tarpeellisena aiheena. Vähäinen hallinnon koulutus on koettu yleisesti erikoislääkärikoulutuksen puutteena (9,10). Työterveyslääkärit joutuvat olemaan hyvin kustannustietoisia, koska heidän ajallisia ja taloudellisia suoritteitaan seurataan riippumatta työterveyshuollon järjestämistavasta. Osan erikoistujista tehtäviin kuului jo kantaa vastuu yksikkönsä taloudesta. Siksi erikoislääkärikoulutuksen tulisi yleensäkin antaa valmiuksia tähän jatkossa.
Työelämän lainsäädäntö on viime vuosina muuttunut. Sen päivittäminen ja käytännön ongelmallisten tulkinta-tilanteiden käsittely näyttää tarpeelliselta. Ensimmäisessä koulutuksessa luentomainen lakipäivä keräsi alueelta runsaasti kokeneita käytännön lääkäreitä, mikä osoitti aiheen tarpeellisuuden. Lakien käsittely case-esimerkkien avulla koettiin mielekkäänä ja elävänä, tosin tällöin käsittelyn systemaattisuus saattaa kärsiä.
Henkilöstöhallinnon ja työterveyshuollon rajapintoja - päivässä tutkijat ja työelämän edustajat kertoivat yrityksen strategiasta ja arvoista, henkilöstöhallinnon ja työterveyshuollon yhteistyöstä, yritysjohdon odotuksista työterveyshuollosta sekä työsuojeluorganisaation ja työterveyshuollon yhteistyöstä. Yritysten henkilöstöhallinto tekee paljon työtä, jossa työterveyshuoltoa tarvitaan kumppanina: rekrytoinnissa työterveyshuolto tekee työhöntulotarkastuksia, terveystarkastukset palvelevat työhyvinvointia, samoin yhteiset toimenpiteet työkyvyn ylläpitämiseksi. Henkilöstöhallinto haluaa työterveyshuollolta sairauspoissaolo-, tapaturma-, sairaskäynti- ja eläköitymistietoja omaa seurantaansa varten, joten yhteistyö tarvitsee rajapintaa selkeyttäviä menetelmiä ja käytäntöjä.
Työyhteisön ja yksilön henkisen kuormituksen arviointia sekä työyhteisökysymyksiä käsiteltiin työterveyspsykologin ja organisaatiopsykologin johdolla. Tavoitteena oli oppia hahmottamaan ja arvioimaan työyhteisön toimivuutta sekä oppia valitsemaan sopivia toiminta- ja tukimuotoja työyhteisöongelmia ratkottaessa. Erikoistujat olivat etukäteen valinneet jonkin oman asiakasyrityksensä kehittämiskohteeksi. Henkisen kuormituksen arviointi koettiin vaikeaksi sekä työyhteisö- että yksilötasolla ja aiheesta toivottiin koulutusta lisää.
Jälkimmäiseen moduulikoulutukseen lisättiin moduulikoulutuksen johtoryhmän aloitteesta tutustumiskäynti Hämeen työsuojelupiiriin, mikä sai erikoistujilta hyvät arvioinnit. Vaikka työsuojelu ja työterveyshuolto liittyvät läheisesti toisiinsa, työterveyslääkäreiden tietämys työsuojelusta osoittautui puutteelliseksi. Tutustumista työsuojelupiiriin toivottiin mieluiten koulutuksen alkuun, esimerkiksi työterveyshuoltojaksolle.
Kansanterveystyön ja työterveyshuollon yhteistyö - aihe nousi Tampereen seudun työterveyslääkäreiden käytännön tarpeista. Tavoitteena oli herättää ajatuksia ja keskustelua siitä, miten terveyskeskuksen omalääkärijärjestelmä ja työterveyshuoltojen palvelut yhdessä saataisiin parhaiten palvelemaan kuntalaisia perusterveydenhuoltoon kuuluvassa sairauksien ennaltaehkäisyssä ja hoidossa. Alustajina oli alueen terveyskeskusten ylilääkäreitä ja työterveyslääkäreitä. Tilaisuus oli avoin kaikille alueen työterveyslääkäreille. Tampereella on ollut jo vajaan 10 vuoden ajan sopimus, jonka mukaan työterveyslääkärit rinnastetaan omalääkäreihin. Aihe on ajankohtainen valtakunnallisestikin, kun mietitään työikäisten sairaanhoidon resurssien mahdollisimman järkevää jakamista.
V. 2001 tehdyn kyselytutkimuksen mukaan työterveyslääkärit kaipasivat lisää koulutusta kuntoutuksessa ja työkyvyn arvioinnissa (11). Tämän aihealueen moduulissa opittiin tunnistamaan varhaisessa vaiheessa uhkaavan työkyvyttömyyden merkit ja perehdyttiin suomalaisiin kuntoutusjärjestelmiin sekä vakuutuslääketieteen erityispiirteisiin. Pohdittiin, millainen on hyvä lääkärinlausunto työkyvyttömyydestä ja työkyvyttömyyden uhasta sekä miten mm. hylkäyksen saanutta voi ohjata lääkärin vastaanotolla. Tämä koettiin tarpeellisena koulutuksena, vain yhden erikoistujan mielestä tietoa oli tarpeeksi etukäteen.
Koulutuksen vaikuttavuuden arviointia
Koulutuksen vaikuttavuutta arvioi laadullisesti THM Eija Lehto, joka ei osallistunut varsinaisen koulutuksen toteutukseen.
Koulutuksen aikaansaamaa muutosta arvioitiin kahden arvioinnin avulla, joista toinen toteutettiin koulutuksen aloituspäivänä ja toinen koulutuksen lopussa, kyselyt olivat samansisältöiset. Koulutuksen aluksi erikoistujat kirjoittivat, miten he toteuttavat työpaikkakäynnin, mihin nykyinen valmius perustuu ja mitä tietoa/oppia tarvittaisiin lisää. Samaa kysyttiin työperäisen astman epäilyssä. Loppukyselyssä pyydettiin erikoistujien mielipidettä heidän nykyisistä valmiuksistaan koulutuksen jälkeen.
Työpaikkakäynti
Loppuarvioinnissa kaikki erikoistujat kuvasivat työpaikkakäynnin taustatietojen hankkimisen huomattavasti tarkemmin kuin alkukartoituksessa. Työsuojelupäällikön ja -valtuutetun mukanaolo työpaikkakäynnillä mainittiin. Työpaikkakäynnillä käytettäviä menetelmiä mainittiin huomattavasti enemmän ja raportin laadinta oli kuvattu tarkemmin kuin alkumittauksessa.
Koulutuksen jälkeen kaikki erikoistujat totesivat valmiutensa olevan hyvät työpaikkakäynnin toteutukseen. Riskinarviointiin liittyvän tietämyksen koettiin parantuneen. Hyvä työpaikan tuntemus antaa valmiudet toteuttaa hyvää työterveyshuoltokäytäntöä. Työpaikkakäynnin tarvelähtöisyys ja sen merkitys ymmärrettiin eri tavalla. Hyvin toimivaa yhteistyötä pidettiin oleellisena osana laadukasta työpaikkakäyntiä loppuarvioinnissa. Terveydellisen merkityksen arviointi ja sen merkitys kuvattiin selkeämmin kuin ensimmäisessä arviossa Seuranta ja vastuunjaon sopiminen näytti vastausten perusteella selkiytyneen koulutettaville.
Ammattitaudit
Erikoistujia pyydettiin mainitsemaan ainakin viisi keskeistä tekijää/asiaa jos epäillään työperäistä astmaa. Osalla vastaajista oli hyvät valmiudet ammatti-tautiepäilyn tutkimiseen jo lähtötilanteessa. Vastaukset olivat kuitenkin suhteellisen hajanaisia, selkeää kokonaisuutta ei oikein pystytty hahmottamaan.
Työterveyslaitosjakson yhtenä keskeisenä tavoitteena on ollut, että erikoistujat oppivat työperäisten sairauksien ja ammattitautien tutkimisen yleisimpien sairauksien diagnostiikan ja tutkimuskäytäntöjen osalta. Erikoistujien omien arviointien ja kirjoitettujen esseiden perusteella voidaan tehdä se johtopäätös, että koulutukselle asetetut tavoitteet saavutettiin hyvin. Koulutuksen lopussa vastaukset olivat paremmin jäsenneltyjä kuin alussa. Vastauksissa mainittiin myös ilmoitus ammattitaudista. Kaikki erikoistujat arvioivat valmiutensa ammattitautien tutkimisessa hyviksi koulutuksen jälkeen.
Jotta pystyttäisiin arvioimaan koulutuksen pitkäkestoisempaa vaikutusta, tulisi tehdä arviointi ½ - 1 vuoden kuluttua koulutuksesta. Silloin voitaisiin arvioida, mitkä koulutuksen tuomat opit ovat edelleen mukana arkipäivän toiminnassa ja mikä on ollut koulutuksen todellinen hyöty.
Pohdintaa
Moduulimuotoisen työterveyshuollon erikoislääkärikoulutuksella purettiin Työterveyslaitosjaksosta johtuvaa erikoistumis-"pullonkaulaa" sekä samalla kehitettiin Työterveyslaitosjakson sisältöä. Vastaavaan koulutukseen ei enää ole tarvetta, koska v. 2005 aloitettu EVO-rahoitus työterveyshuollon erikoislääkärikoulutukseen on tuonut Työterveyslaitokselle 8 uutta erikoistumistointa. Tampereella olevia erikoistumistoimia on lisätty yhdestä kolmeen, jolloin vuodessa yhteensä kuusi lääkäriä pystyy suorittamaan kuuden kuukauden Työterveyslaitosjaksonsa Tampereella. Lisäksi Seinäjoen työlääketieteen poliklinikalla voi erikoistua jopa 4 lääkäriä vuodessa. Loppuvuodesta 2005 tehty Tampereen yliopiston kysely osoitti, että pahin tulppa on saatu purettua. Vastauksia saatiin yli puolelta 164:stä erikoistumaan ilmoittautuneelta, joista 12 ilmoitti erikoislääkärikoulutuksestaan puuttuvan vain Työterveyslaitosjakson (Virpi Liukkonen, suullinen tieto). Tämän jälkeen v. 2006 erikoistujiksi Työterveyslaitokselle Tampereelle valittiin kuusi lääkäriä, joilla oli kaikki muut palvelut tehtyinä.
Moduulikoulutuksissa oli 4 erikoistujaa Tampereen ulkopuolelta. Muuttaminen toiselle paikkakunnalle puoleksi vuodeksi tai vaihtoehtoisesti satojen kilometrien päivittäiset työmatkat eivät ole kaikille mahdollisia. Tämä saattaa olla syynä siihen, miksi työterveyshuoltoon erikoistuminen saattaa jäädä kesken.
Yli puolet kaikista erikoistuvista lääkäreistä kokee saavansa erikoislääkärikoulutuksessa opetusta liian vähän (10). Moduulikoulutuksen teoriapäiviin osallistuivat myös aluelaitoksen kuuden kuukauden erikoistuvat lääkärit, jotka yksimielisesti totesivat moduulikoulutuksen rikastuttaneen suuresti muuten enemmän oma-aloitteisuuteen pohjautuvaa Työterveyslaitos-jaksoa. He kokivat saaneensa parhaat puolet molemmista koulutustyypeistä: strukturoitua teoriapainotteista koulutusta yhdistettynä täyspäiväiseen työhön Työterveyslaitoksella. Moduulimuotoisen erikoistumisen huono puoli on se, ettei se mahdollista irtautumista omasta työstä, vaan koulutuksesta tulee suoriutua oman työn ohella, mikä aiheuttaa aikapaineita erikoistujille. Puolen vuoden jaksolla voi nähdä työnsä etäämpää, jolla on arvo sinänsä.
Käsityksemme on, että moduulikoulutus täytti yliopiston opinto-oppaan mainitsemat Työterveyslaitosjakson tavoitteet Moduulikoulutuksesta saatuja kokemuksia voidaan jatkossa hyödyntää työterveyshuollon erikoislääkärikoulutuksen sisältöä kehitettäessä.
Moduulimuotoisen työterveyshuollon erikoislääkärikoulutuksen sisältö, tavoitteet, volyymi ja erikoistujien arvio moduuleiden tarpeellisuudesta.
| Moduuli | Tavoite | Volyymi (lähiopetuspäiviä) | Erikoistujien arvio moduulin tarpeellisuudesta asteikolla 1-5 (5=erittäin tärkeä) |
| Potilastyö työlääketieteen poliklinikalla | Oppia työperäisten sairauksien ja ammattitautien tutkiminen yleisimpien sairauksien diagnostiikan ja tutkimiskäytäntöjen osalta | 20 | ei arvioitu numeraalisesti |
| Konsultatiivinen työote | Perehtyä konsultatiiviseen työotteeseen työyhteisöinterventioissa ja sen käyttämiin työkaluihin (menetelmät ja mittarit, työtavat, käsitys muutoksesta ja kasvusta) | 1 | 4,2 |
| Työpaikan fysikaalisten ja kemiallisten riskien arviointi | Perehdyttää erikoistuva lääkäri työhygieenisten riskien tunnistamiseen ja arviointiin siten, että työterveyshuollon toiminta kykenee tukemaan yrityksen omaa riskinarviointi- ja hallintaprosessia | 4,5 | 4,9 |
| Työterveysyksikön talous | Oppia ymmärtämään työterveyshuollon toimintaympäristön taloudelliset lainalaisuudet yksityisessä ja kunnallisessa työterveyshuollossa, sekä oman työterveyshuoltoyksikön taloudelliset mahdollisuuden ja rajoitteet | 1 | 4,3 |
| Työterveyshuollon toksikologiaa | Perehtyä kemikaalien vaaraominaisuuksien arviointiin toksikologisen tiedon perusteella ja riskinarviointiin | 1 | 4,6 |
| Työelämän lainsäädäntö | Saada kokonaiskäsitys työterveyshuoltoyksikön toiminnassa tarvittavista laeista ja säädöksistä ja syventävää tietoa lakien tulkinnasta erityistilanteissa. | 1 | 4,7 |
| Henkilöstöhallinnon ja työterveyshuollon rajapintoja | Oppia hahmottamaan yritysten näkökulmaa työterveyshuoltopalveluita suunniteltaessa sekä yritysten ajattelu- ja toimintatapaa. | 1 | 3,6 |
| Henkisen kuormituksen arviointi | Oppia hahmottamaan ja arvioimaan työyhteisön toimivuutta, oppia valitsemaan sopivia toiminta- ja tukimuotoja työyhteisöongelmia ratkottaessa sekä arvioimaan työyhteisön ja yksilön henkistä kuormitusta eri mittarein | 2 | 4,7 |
| Työn fyysinen kuormittavuuden arviointi | Perehdyttää erikoistuva lääkäri työn kuormittavuuden arviointimenetelmiin sekä niistä johtuvien riskien arviointiin tieteellisen tiedon valossa | 2,5 | 4,0 |
| Tutustumiskäynti Hämeen työsuojelupiiriin | Antaa tietoa työsuojeluorganisaation toiminnasta ja yhteistyömahdollisuuksista työterveyshuollon kanssa | 0,5 | 4,7 |
| Työterveyshuollon etiikkaa | Käydä arvokeskustelua erilaisista eettisistä ongelmatilanteista työterveyshuollossa. | 0,5 | 3,8 |
| Tutustuminen TAYS:n keuhko-, ihotauti- ja korvaklinikkaan | Perehtyä em. klinikoissa tehtäviin ammattitautitutkimuksiin | 2,5 | ei arvioitu numeraalisesti |
| Työlääketieteen osasto, Työterveyslaitos, Helsinki | Tutustuminen työlääketieteen osaston toimintaan ja siellä tehtävään ammattitautidiagnostiikkaan. | 3 | ei arvioitu numeraalisesti |
| Kansanterveystyön ja työterveyshuollon yhteistyö | Perehtyä siihen, miten terveyskeskuksen omalääkärijärjestelmä ja työterveyshuoltojen palvelut yhdessä saataisiin parhaiten palvelemaan kuntalaisia perusterveydenhuoltoon kuuluvassa sairauksien ennaltaehkäisyssä ja hoidossa | 1 | 4,0 |
| Työkyvyn arviointi ja kuntoutus | Oppia tunnistamaan varhaisessa vaiheessa uhkaavan työkyvyttömyyden merkit ja perehtyä suomalaisiin kuntoutusjärjestelmiin ja niiden mahdollisuuksiin sekä vakuutuslääketieteen erityispiirteisiin | 1 | 4,5 |
| Sisäilmaongelmat | Selventää työterveyshuollon roolia sisäilmaongelmien tutkimisessa | 0,5 | 4,5 |
| Ajankohtaista työterveyshuollosta | Seurantaryhmän jäsenet (ylilääkäri Kari Kaukinen, Elinkeinoelämän keskusliitto, työympäristösihteeri Raili Perimäki, SAK ja lääkintöneuvos Matti Lamberg, STM) kertoivat näkemyksiään työterveyshuollon ajankohtaisista kysymyksistä | 0,5 | ei arvioitu numeraalisesti |
| Journal club | Perehtyä työlääketieteelliseen kirjallisuuteen; tutkimusasetelmiin, menetelmiin, tulkintaan ja päättelyyn | 6 x 1h | ei arvioitu numeraalisesti |
| Tutkielma | ei arvioitu numeraalisesti |
Jukka Uitti, dos, ylilääkäri
Työterveyslaitos, Tampere
Kirjallisuutta
- Lääkärikysely 2005. Suomen Lääkäriliitto 2005.
- Manninen P, Husman K, Virokannas H, Kilpikari I, Wickström G. Työterveyshuollon erikoislääkärikoulutus kärsii koulutusvirkojen puutteesta. Suomen Lääkärilehti 1995(50);17:2007-2008.
- Patronen K. Lausunto Työterveyslaitosta koskevasta laista: Työterveyslääkäreille uusia koulutuspaikkoja. Suomen Lääkärilehti 2004 (59);44:4300.
- Uitti J., Selin S., Arola H. Uusimuotoinen erikoislääkärikoulutus Tampereella - Tampereen malli. Tampereen seudun työterveyslääkäriyhdistys 30-v. Juhlajulkaisu 2003: 36-40.
- Erikoislääkärikoulutuksen opinto-opas 2005-2006. Tampereen yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta, Tampereen yliopistopaino 2005
- Sauni R, Lehto E, Uitti J. Työterveyshuollon erikoislääkärikoulutuksen pilottihanke Tampereella 2003-2004. Raportti STM:lle, 2004.
- Sauni R, Uitti J. Moduulimuotoinen työterveyshuollon erikoislääkärikoulutus Tampereella 2004 - 2005. Raportti STM:lle, 2005.
- Pääkkönen R, Rantanen S, Jokitulppo J, Palmroos P. Työterveyshuollon kysely, Tampereen aluetyöterveyslaitos, Tampere 2003
- Halila H, Mattila K, Kumpusalo E, Virjo I, Neittaanmäki L, Kujala S, Luhtala R, Hyppölä H, isokoski M. Riittääkö erikoislääkärikoulutuksen laatu - lääkärien mielipiteet erikoistumisesta. Suomen Lääkärilehti 1997 (52) 1-2:83-87.
- Halonen J, Kumpusalo E, Virjo I, Hyppölä H, Halila H, Mattila K. Yleislääketieteen erikoislääkärien arvioita erikoislääkärikoulutuksestaan ja erikoisalavalinnastaan - vertailu muihin erikoislääkäreihin. Suomen Lääkärilehti 2003 (58) 30-32:3101-3105
- Salminen U, Hinkka K, Virtanen A. Työterveyslääkäreiden koulutustarpeet. Suomen Lääkärilehti 2001 (44); 56:4519-4524