Ammattitauti – tiedettä, sivistynyt arvaus vai ei kumpaakaan

Arvomaailmamme vaikuttaa rajaan

Koska ammattitauti on lääketieteellisen tiedon ja juridisten ehtojen pohjalta syntyvä sopimus, arvomaailmamme pitkälti vaikuttaa siihen, mikä todetaan ammattitaudiksi ja mikä ei. Permanenttiaineita ja hiusvärejä käsittelevällä kampaajalla, joka itsensä elättääkseen on ryhtynyt yrittäjäksi, ei voida todeta ammattitautia, ellei hän ole ottanut ammattitauteja kattavaa laajempaa yrittäjänvakuutusta. Tahot, jotka myöntävät tutkimusapurahoja tieteellisille yhteisöille, vaikuttavat toissijaisesti myös ammattitautien määrään. Jos uuden altisteen mahdolliset terveysriskit eivät satu kiinnostamaan tieteellistä yhteisöä tai tutkimukseen ei myönnetä tutkimusapurahoja, tieto ei lisääntyne niin nopeasti kuin jos asian selvittäminen nähtäisiin ensisijaisen tärkeänä. Rahoitusta haettaessa vertailussa käytettävät impaktifaktorit suosivat tiettyjä aloja, eikä alueen tärkeys terveyden kannalta välttämättä näy mittaluvuissa.

Antti Karjalaisen tutkimusryhmä (2001) selvitti työssä esiintyvien tekijöiden osuutta astmaan sairastumisessa. Tutkimuksessa seurattiin rekisteritietojen avulla koko Suomen 25–59-vuotiasta työllistä väestöä vuosina 1986–98. Eri ammateissa toimivien riskiä sairastua astmaan verrattiin toimistotyötä tekeviin. Työssä esiintyvien tekijöiden merkitys havaittiin selvästi aiemmin luultua suuremmaksi. Suomessa työn altisteiden yhteenlasketun syyosuuden on arvioitu olevan 29 % miehillä ja 17 % naisilla.

Asbestin on jo pitkään tiedetty aiheuttavan keuhkopussin paksuuntumia, keuhkojen sidekudoslisää, keuhkopussin ja vatsakalvon syöpää ja keuhkosyöpää. Muiden syöpien työperäinen etiologia jää yleensä selvittämättä osittain siksi, että niille ei ole muodostunut selviä ammattitaudin kriteereitä eikä korvauskäytäntöjä. Mesotelioomassa, jossa ei ole tieteellisesti muuta etiologiaa voitu osoittaa, hyvin vähäinen asbestialtistus katsotaan riittäväksi. Asbestin suhteen on sovittu, että jos riskisuhde (OR) ylittää 2 keuhkosyövän yhteydessä, niin silloin keuhkosyöpä korvataan tupakointitavoista riippumatta asbestin aiheuttamana ammattisyöpänä. Asbestia käytettiin aikaisempina vuosikymmeninä hyvin runsaasti eikä työntekijöillä ollut tietoa käsittelemiensä aineiden vaarallisuudesta. Tietoa ei ollut myöskään sillä asbestimassaajan apupojalla, joka ensimmäisessä työpaikassa teki mitä käskettiin. Yli kahdenkymmenenviiden kuituvuoden altistus (kuituvuosi = altistumisen kesto vuosina x hengitysilman asbestipitoisuus kuituja/cm3), 1 vuoden asbestiruiskuttajan työ tai 10 v muu asbestialtisteinen työ katsotaan muiden lain kohtien täyttyessä olevan riittävän todennäköinen aiheuttamaan keuhkosyövän. Kyseessä on nimenomaan sovittu todennäköislaskelma. Mikä on se raja, jonka jälkeen maksamme menetyksestä korvausta? Miten hinnoittelemme oman tai edellisen sukupolven tietämättömyyden?

Uusi tieto tuo uusia sopimuksia

Uusi tieto, tutkijoiden palava halu tietää lisää, tuo uusia tehtäviä sopimuksia. Esimerkkinä mainittakoon retroperitoneaalinen fibroosi. Retroperitoneaalinen fibroosi on harvinainen sairaus, jossa vatsa-aortan päälle kehittyy laattamainen sidekudosmassa. Uibu et al (2004) mukaan Suomessa esiintyy 14 tautitapausta miljoonaa ihmistä kohden. Taudin harvinaisuudesta johtuen sairauden syyt ja syntymekanismit ovat olleet suurilta osin selvittämättä. Työryhmän tutkimuksen mukaan yli 10 vuoden työskentely asbestipölyisessä työssä lisäsi riskin sairastua retroperitoneaaliseen fibroosiin 9-kertaiseksi. Myös vähäisempi, mutta silti selvä työperäinen asbestialtistuminen lisäsi sairastumisen riskin 5,5-kertaiseksi. Lähes joka toinen tautitapaus (44 %) johtui asbestialtistuksesta.

Käyttämämme tutkimusmenetelmät eivät ole virheettömiä

Käyttämämme tutkimusmenetelmät potilasta tutkittaessa – niin hyviä kuin ne olisivatkin, eivät ole kuitenkaan virheettömiä. Ammattiastman varmimpana keinona osoittaa työn altisteen ja astmareaktion yhteys pidetään hengitysteiden altistustestejä. Huolimatta tutkimusmenetelmän hyvistä puolista negatiiviseen altistuskokeeseen pitäisi suhtautua varauksellisesti. Jos testattu uute on väärä tai sen laatu huono, altistuskoe voi antaa väärän negatiivisen tuloksen. Kuopiossa tehtiin laadukas selvitys lehmäastma-altistuskokeista. Selkeissä lehmäastmoissa altistuskokeista on voitu luopua.

Ei-immunologisilla mekanismeilla syntyvät astmat tarvitsevat diagnostiikkaan uusia keinoja vanhojen menetelmien täydennykseksi. Diagnostisten menetelmien kehittyessä voidaan olettaa, että jatkossa näissä tapauksissa voidaan osoittaa syy-seuraussuhde altistumisen ja astman välillä myös yksilötason diagnostiikassa.

Vakuutustoiminnassa on tehtävä dikotominen ratkaisu

Syyosuuden (etiologisen fraktion) tarkastelu toimii hyvin ryhmätason epidemiologisissa tarkasteluissa, mutta yksilötasolla kannanotto syyhyn on silti usein vaikeaa ja tiukan tieteellisesti suorastaan mahdotonta. Vakuutustoiminnassa ongelmaa kärjistää ratkaisupakko. Monimutkaisessa tilanteessa asia on ratkaistava dikotomisesti: joko syy-yhteys on tai sitä ei ole. Jos toteamme että syy-yhteys on mahdollinen, juridisesti se tarkoittaa että ammattitautia ei todettu. Osa esimerkiksi asbestisyövistä ratkeaa vasta oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen jälkeen, mutta siihen asti korvausten kannalta potilaalla ei ole ammattitautia.

Psyykkiset sairaudet eivät kuulu ammattitauteihin

Psyykkisten sairauksien ammattitautikorvausta selvittäneen työryhmän mukaan meillä ei ole tällä hetkellä riittäviä edellytyksiä siihen, että ammattitautilainsäädäntöön sisällytettäisiin psyykkinen tekijä. Ei voida yksiselitteisesti näyttää toteen, että täsmällisesti määriteltävissä olevan työn kuormitustekijän ja yksilötasolla diagnosoitavan mielenterveyden häiriön välillä olisi syy-yhteys. Mahdollisen korvaamisen kannalta ongelmallisia olisivat lääketieteellisen tiedon puute syy-yhteydestä, psyykkisen kuormituksen mittaamismenetelmien kehittymättömyys yksilötasolla, psykiatristen diagnoosien kuvaileva luonne sekä kuormituksen ja sairauden määrittelyyn liittyvät käytännölliset ja juridiset ongelmat.

Alueelliset erot ammattitaudeissa

Ammattitautien määrät vaihtelevat Suomessa alueittain. Syitä on useita. Ilmoittamiskäytännöt vaihtelevat. Eri alueilla toimialapainotukset ovat erilaisia, esim. Varsinais-Suomessa karjatalous ja elintarviketeollisuus työllistävät vähän, toisaalta hengitystie-elinsairaudet ja rasitussairaudet näillä aloilla ovat tavallisia. Työterveyshuoltojen määrät vaihtelevat alueittain ja työterveyshuolloilla on yhä useampia tehtäviä, jotka ovat saattaneet vähentää työterveyshuollon mahdollisuuksia selvittää työperäisiä sairauksia. Toisaalta mm. työsuojelutoimenpiteet ovat myös edistyneet vuosikymmenien kuluessa. Hoitavien lääkärien oma aktiivisuus selvittää potilaan työhistorian mahdollista yhteyttä sairauteen vaikuttaa myös todettujen ammattitautien määrään. Kuinka monen keuhkosyöpäpotilaan kohdalla olemme muistaneet kysyä, oletteko altistuneet työuranne aikana asbestille tai joillekin muille keuhkosyövän aiheuttajalle työssä? Jos sairastunut tupakoi, pidämmekö etiologiaa jo täysin selvänä?

Vakuutusjärjestelmän tavoite on oikeudenmukainen korvaustoiminta

Vakuutusjärjestelmän tavoitteena on oikeudenmukainen korvaustoiminta. Edellyttäen että diagnostiikkamenetelmät olisivat samanlaisia eri puolella maata, viimeistään vakuutusyhtiön tehtäväksi jäisi tasapuolistaa ammattitautipäätökset maassamme. Kaikkia vakuutettuja tulee kohdella tasapuolisesti ja samanlaisissa tapauksissa on päädyttävä samanlaiseen ratkaisuun. Tämä edellyttää kuitenkin riittävän täsmällisiä tietoja. Lääkärinlausunnon merkitys on usein, jopa useimmiten, täysin ratkaiseva.

Vakuutusyhtiöt tavoittelisivat mielellään suurta eikä pientä korvausmenoa - tietäähän se suurta vakuutusmaksutuloa, jos vain perusteet ovat kunnossa. Lakisääteisessä sosiaalivakuutuksessa linja tulee lainsäädännöstä eikä ole yksin vakuutusyhtiön toiminnan varassa. Ihannetapauksessa oikeus korvaukseen on riidattomasti todettavissa, jolloin kilpailutilanteessa nopeimmin ja joustavimmin korvaukset maksava yhtiö menestyy. Jos vakuutuksen kohteena oleva vakuutustapahtuma, jostakin aiheutunut vamma tai sairaus, on vaikeasti määriteltävissä, syntyy arviointiongelmia. Jos yhtiö arvioi vakuutustapahtumaa liian vapaamielisesti, siitä aiheutuu kilpailijoita korkeammat korvausmenot ja sitä tietä vakuutusmaksut, mikä taas ei voi olla vakuutetun edun mukaista pitkällä tähtäimellä. Vakuuttamisen mahdollistaa se että kyseessä on yksilön kannalta satunnainen tapahtuma, jonka todennäköisyys voidaan aiemman historian perusteella arvioida ja täten laskea riskiä vastaava vakuutusmaksu.

Ammattitautien korvaamiseen liittyy melko paljon erityislainsäädäntöä ja ohjeistusta, jotka itse asiassa perustuvat sopimukseen eivätkä siis ole välttämättä lääketieteen menetelmin ratkaistavissa. Pitäisiköhän ammattitautien kohdalla paikkansa Rudolf Virchowin 1848 esittämä määritelmä "Die Medizin ist eine soziale Wissenschaft, und die Politik ist weiter nichts als Medizin im Grossen", lääketiede on yhteiskuntatiede ja politiikka ei ole muuta kuin lääketiedettä suuressa mittakaavassa.