Kauan kaivattu sininen kirja
Työterveyshuollossa kauan kaivattu Sininen kirja on ilmestynyt! Valmistelutyö on kestänyt yli viisi vuotta, jona aikana työsuojelulainsäädäntö ja työterveyshuoltolaki ovat uudistuneet. Sininen kirja on paisunut yli 500-sivuiseksi järkäleeksi. Se sisältää erinomaisia ja mielenkiintoisesti kirjoitettuja asiantuntija-artikkeleita ja sellaisenaan se on ehdottoman tarpeellinen ja hyödyllinen, mutta onko se opas?
Nyt kirja muodostuu suuresta määrästä tiiviiseen pakettiin puristettuja artikkeleita, joissa käsitellään työelämän haittatekijät laidasta laitaan. Perinteisten fysikaalisten, kemiallisten, syöpää aiheuttavien ja biologisten tekijöiden rinnalle on nostettu yötyö ja väkivallan uhka. Nämä katsaukset ovat pääosin hyvin kirjoitettuja, tiiviitä ja ehdottoman tervetulleita, koska meiltä on puuttunut näitä käsittelevä ajantasainen teos.
Sen sijaan ongelma liittyy siihen, onko teos lainkaan opas ja voidaanko sitä oppaana käyttää. Käsittelen muutamaa tähän kirjan opasluonteeseen liittyvää ongelmaa.
Mikä on kirjan status?
Kirjan esipuheessa sanotaan: "Opas korvaa vuoden 1992 Sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen Terveystarkastukset työterveyshuollossa". Omituiseksi tämän lauseen tekee se, että esipuheella ei ole allekirjoittajaa eikä kirjassa ole myöskään missään yhdenkään Sosiaali- ja terveysministeriön virkamiehen allekirjoitusta. Kirjan kannessa ja selkämyksessä on työterveyslaitoksen logo, takakannessa myös STM:n logo. Julkaisuoikeudet on työterveyslaitoksella, mutta etusivun kustantajan paikalle on laitettu molemmat, STM ja TTL.
Ministeriön roolia esipuheessa kuvataan siten että STM:n asiantuntijoita on osallistunut kirjan valmisteluun ja että STM:n alainen työterveyshuollon neuvottelukunta on käsitellyt ja kommentoinut opasta sen eri vaiheissa. Hyväksymisestä ei puhuta mitään.
On perusteltua kysyä millä perustein kirja korvaa STM:n päätöksen. Kyse ei ole sivuseikasta, sillä totta kai kirjan antamien suositusten noudattamisella tai noudattamatta jättämisellä on aivan eri merkitys riippuen siitä, onko kyseessä ministeriön päätös vai asiantuntijalaitoksen asiantuntijoiden käsitys.
Erityistä sairastumisen vaaraa aiheuttava työ
Se, mitä työterveyshuollossa kaivattiin, oli opas, jossa olisi päivitetty terveystarkastusten sisältö erityistä sairastumisen vaaraa aiheuttavassa työssä. Sen tarkemmin menemättä koko käsitteen ja EU direktiivien luonteen välisiin ongelmiin on vain todettava, että meillä on edelleen voimassa lainsäädäntöön perustuva velvoite tunnistaa erityistä sairastumisen vaaraa ja järjestää tällä perustein terveystarkastuksia.
Sinisen kirjan paisuttaminen on johtanut siihen, että yksiselitteisiä ohjeita siitä, mikä milloinkin on erityistä sairastumisen vaaraa aiheuttavaa työtä, on kirjasta vaikea löytää. Mutta välttämättä tämä ei ole kuitenkaan kirjoittajien vika, vaan siihen liittyy EU:n käytännön ja erityistä sairastumisen vaaraa omaavan työn –käsitteen ristiriitaa.
Otan tässä vain esimerkiksi kylmätyön. Tavallisuudesta poikkeavat lämpötilat liitettiin erityistä sairastumisen vaaraa käsittelevän asetuksen esimerkkiluetteloon vuonna 2005. Tavallisuudesta poikkeavien lämpötilojen esiintymistä ja haittavaikutuksia käsitellään Sinisessä kirjassa ansiokkaasti. Kylmätyön haitat kuvataan käsien toimintakyvyn alenemasta hypotermiaan. Terveystarkastustarpeesta todetaan, että "terveystarkastukset ovat tarpeen ainakin altistumisalueilla, joilla terveyshaitat ovat mahdollisia (luokat 4–5), kun työolot arvioidaan työtilan lämpöolojen ergonomisen selvitysmallin perusteella". Kyseisen mallin mukaan tämä tarkoittaa, että terveystarkastuksia tulee tehdä kevyessä työssä aina kun työskentelylämpötila on alle 18 °C, keskiraskaassa alle 16 °C ja raskaassa alle 10°C. Kylmätyön terveystarkastusten sisältöä kuvattaessa tuodaan kehiin uudet käsitteet, joita ei kuitenkaan sen kummemmin määritellä. Jos terveysriski arvioidaan vähäiseksi, riittää oirekysely. Jos taas terveysriski arvioidaan kohtalaiseksi tulee tehdä laaja terveystarkastus,johon kuuluvat lepo-EKG, vt-spirometria, pvk, veren sokeri ja rasvat, työntekijän haastattelu sekä yksilötason ohjaus ja neuvonta. Sitä milloin kyseessä olisi mahdollisesti asetuksen tarkoittama erityinen sairastumisen vaara, ei kerrota.
Kylmätyö ei ole ainoa altiste, jonka kohdalla tämä ongelma erityisen sairastumisen vaaran määrittelystä on. Erityisellä sairastumisen vaaralla ja sen pohjalta tehtävillä terveystarkastuksilla on suuri merkitys käytännön työterveyshuollossa. Näistä terveystarkastuksista ei periaatteessa voi kieltäytyä tai kieltäytymiseen pitää olla hyvät perusteet (esim. aikaisemmin tai muualla tehty vastaava tutkimus), tiedot erityistä sairastumisen vaaraa aiheuttavan työn perusteella tehdyistä terveystarkastuksista siirtyvät ilman työntekijän lupaa työterveyshuollon palvelujen tuottajalta toiselle ja terveystarkastukset on tehtävä – työsuhteen pituudesta tai työntekijän ominaisuuksista, esim. ikä riippumatta – viimeistään yhden kuukauden kuluttua työsuhteen alusta. Kyse on siis monessa suhteessa poikkeuksellisesta tarkastuksesta ja siihen työterveyshuollot ovat tottuneet käyttämään Sinistä kirjaa.
Yleinen teoria terveystarkastusten hyödyllisyydestä puuttuu
Vaikka kirja on laaja, siitä puuttuu mielestäni kaikkein tärkein: yleinen teoria siitä mitä ja millä perustein terveystarkastuksia kannattaa tehdä. Tämän teorian puutteen seurauksena voi syntyä omituisia tilanteita. Otetaan vaikkapa edellä kuvattu kylmä työ. Abiturienttipoika tulee kesätyöhön 3 kuukaudeksi työpisteeseen, jossa työskentelylämpötila on + 8 °C. Kirjan tulkinnan mukaan terveystarkastuksia tulee tehdä. Jos tarkastusten pohjana katsotaan olevan erityistä sairastumisen vaaraa aiheuttava työ ja edellä kuvatun perusteella arvioidaan terveysriski kohtalaiseksi, abipojalta tutkitaan sen jälkeen lepo-EKG, vt-spirometria, pvk, veren sokeri ja rasvat. Ovatko kyseiset tutkimukset jollakin tavoin tarpeen tämän abiturientin työssä selviytymisen kannalta?
Olen esittänyt tämän kysymyksen monille kollegoille. Osa ymmärtää tämän järjettömyyden, osa taas toteaa, että ei kai niistä nyt mitään haittaa ole. Näille jälkimmäisille olisi tarvittu seulonnan yleisen teorian esittely. Syöpäsairauksien seulonnan osalta näitä yleisiä periaatteita on Sinisessä kirjassa käsitelty ja siinä osassa kirjaa onkin oikein kehystettynä kirjoitettu: "Niiden tutkimusmenetelmien, jotka eivät kykene vastaamaan primaari- ja sekundaariprevention tavoitteisiin, rutiininomainen käyttö terveystarkastuksissa on kyseenalaista ja jopa epäeettistä." Faktahan on, että tämä toteamus ei koske vain syövän seulontaa vaan kaikkien terveyshaittojen seulontaa. Nyt tarkastusten suosittelu ei perustu yhtenäiseen linjaan ja periaatteeseen, vaan tarkastuksia on suositeltu kovin erilaisin perustein.
Terveystarkastusten yleisen teorian puutteesta johtuen ei myöskään tarkastusten taloudellisista vaikutuksista kanneta huolta. Tarkastuksiin laitetulla rahalla tulee saada myös jotain myönteistä aikaan. Jos työterveyshuollossa tehdään noin miljoona terveystarkastusta, niin niiden yhteenlaskettu kustannus koko maassa lähentelee sataa miljoonaa euroa. Olisi perusteltua kysyä, missä on se sosiaalinen hyvä, jota tällä summalla tuotetaan?
Terveystarkastuksissa löydettävät kliiniset poikkeavuudet ovat ani harvoja. Poikkeavuudet, jos niitä todetaan, esiintyvät laboratoriokokeissa, kuulokäyrissä, hengitysfunktiotutkimuksissa tai ne ovat koettuja oireita. Näiden poikkeavuuksien selvittäminen ei vaadi terveystarkastuksia. Esimerkiksi suurin osa sisäilmasto-ongelmien terveydenhuollon tekemistä selvittelyistä onnistuu erinomaisesti ilman ensimmäistäkään terveystarkastusta sisäilmastokyselyn avulla. Terveystarkastusten yleisen teorian (joka on olemassa) esittelemättömyys on mahdollistanut terveystarkastusten merkityksen kohtuuttoman korostamisen.
Eikä tässä kaikki
Edellä olen nostanut esiin vain kolme keskeistä uuden Sinisen kirjan ongelmaa. Muitakin ongelmia on. Kirja on suuresta kirjoittajajoukosta ja mahdollisesti puutteellisesta toimitustyöstä johtuen epätasainen laadultaan. Siitä puuttuu joitakin tärkeitä altisteita, mm. ammattiliikenteen haittoja ja terveystarkastustarvetta en siitä löydä, kirjassa ei myöskään ole tarkasteltu yksintyöskentelyn tai korkealla työskentelyn haittoja – näiden osalta ainakin tulotarkastuksiin liittyy huomioitavia seikkoja. Aivan ongelmatonta ei myöskään ole työterveyslaitoksen palvelujen esittely ainakaan niissä tilanteissa, joissa myös muita vastaavia palvelun tuottajia on. Ainakaan STM:n oppaaseen tällainen asiantuntijalaitoksen palvelujen mainonta ei ole sopivaa, tietenkin työterveyslaitos saa omissa kirjoissaan mainostaa omaa palveluaan miten haluaa. Teos pyrkii olemaan kattava kaikista terveystarkastuksista työterveyshuollossa. Huomattava osa työterveyshuollon terveystarkastuksista on ns. kansantautien seulontaa ts. verenpainetta, kolesterolia ja diabetesta. Kattavaan oppaaseen olisi tietenkin voinut ottaa myös tätä käsittelevän luvun ajantasaisine viitteineen.
Kirja puoltaa paikkaansa ajantasaisena työperäisten altisteiden artikkelikokoelmana, mutta käytännön työterveyshuollon lääkäri ei välttämättä löydä vastauksia etsimiinsä kysymyksiin. Terveystarkastustarve on kuvattu joissakin tapauksissa niin monimutkaisesti ja tulkinnanvaraisesti, että vähemmän kokeneissa ja kriittisissä käsissä kirjan teksti tuottaa tarpeettomia terveystarkastuksia. Hienoa olisi, jos kirja laukaisisi keskustelun koko erityistä sairastumisen vaaraa sisältävän työn käsitteestä ja sen nykyisestä tarpeellisuudesta.
markku.seuri@atria.fi