Ympäristöyliherkkä vastaanotolla? Auttaisiko psykofysiologinen selitysmalli?

Ympäristöyliherkkyyden oireisto

Yhteistä näille yliherkkyyksille on useiden elinjärjestelmien monimuotoinen epäspesifinen (yleis)oireisto, jota voi esiintyä somaattisiin ja psykiatrisiin sairauksiin liittyen, sekä fysiologisissa tai muissa tietyissä häiriöissä, kuten fibromyalgiassa ja kroonisessa väsymysoireyhtymässä. Täsmällistä syytä oireistolle ei tutkimuksissa löydy. Diagnostisissa luokituksissa oireisto on kuvattu lähinnä F45 elimellisoireisten häiriöiden tai F48 neurastenian alla (ICD-10). Tyypillistä ympäristöoireyhtymille on oireiden ilmaantuminen ja paheneminen liittyen fysikaalisiin ärsykkeisiin tai kemiallisille aineille altistumiseen sellaisilla tasoilla, joilla ei ole osoitettuja haittavaikutuksia. Tavallisimmin oireita laukaisevat todettavissa olevat sensoriset ärsykkeet, erityisesti haju, mutta myös kylmä/lämpö- tai näköaistimus, ja joskus myös pelkkä ajatus mahdollisesta haitallisuudesta (säteily, amalgaami).

Taustalla vaikuttava mekanismi

Ilmiötä on tutkittu paljon ja sen perusteella voi jo vetää tiettyjä johtopäätöksiä. Kyseessä ei ole allerginen tai allergistyyppinen reagointi eikä immunologinen häiriö. Toksikologiset tutkimukset monikemikaaliyliherkkyydestä ja sähkösähköherkkyydestä ovat osoittaneet, että oireisto ei ole selitettävissä ko. tekijälle altistumisella. Viimeaikaiset tutkimukset -erityisesti hajuaistitutkimukset- viittaavat poikkeavuuteen aistimuksen tulkinnassa, johon vaikuttaa keskeisesti huomion kohdistaminen, yksilön aikaisempi käsitys haitalliseksi koetusta tekijästä, käyttäytymistapa ja kognitiivinen tila sekä persoonallisuus. Tulkinnan muodostumiselle keskeisiä ovat siis luonteenpiirteet (personal traits) ja aikaisempi kokemus vastaavista tilanteista. Altistavina tekijöinä on ahdistusherkkyys (trait anxiety) ja taipumus mielipahaan (negative affectivity). Oireistoa esiintyy enemmän naisilla (noin 80% tapauksista) kuin miehillä. Tulkinta aistimuksen haitallisuudesta vaikuttaa käyttäytymiseen ja aikaansaa psykosomaattisia oireita autonomisen hermoston aktivoitumisen ja stressihormonien vapautumisen kautta.

Psykofysiologinen selitysmalli oireiston kroonistumiselle

Ympäristöyliherkkyydessä voi olla kyseessä nosebo (haitta) eli negatiiviset vaikutukset, joista seuraa mitattavia endokriinisiä ja autonomisen hermoston fysiologisia vasteita. Ilmiö on vastakkainen plasebo-vaikutukselle, jolla voidaan mm. saavuttaa jopa 20-30%:n kivunlievitys. Voimakkaat odotukset luovat pohjan nosebo-vaikutuksille. Vaikutuksille altis mieli ja ahdistuneisuus lisää odotusvaikutuksia. Reaktiot voivat vahvistua (tai heikentyä) läheisten ja muun sosiaalisen ympäristön tai ei-kriittisten tiedonlähteiden toimesta. Käyttäytyminen ja fysiologiset reaktiot pysyvät yllä välittömän sosiaalisen palautteen ja vahvistumisen myötä. Sairauskäyttäytymistä vahvistaa epämiellyttävän toiminnan ja altistumisen välttely. Tällainen välineellinen oppiminen (instrumental learning) ja ehdollistuminen luo pohjan reaktioiden kroonistumiselle. Nämä ilmiöt tunnetaan kroonisesta kivusta ja muista patofysiologisista ja psykopatologisista tiloista ja niiden vaikutuksen vähentämiseksi on kehitetty terapeuttisia keinoja.

Yliherkistymistä voi selittää myös klassinen ehdollistuminen sensorisille ärsykkeille (haju-, maku-, näkö-, tunto- ja ääniaistimukset). Tällaisen ehdollistumisen tiedetään olevan pitkäkestoista ja laukeavan myös ilman todellista altistumista (tn. ajatuksellinen assosioituminen tarvitaan, mikä voi olla tiedostamatonta). On kuvattu myös immunologinen reaktio voimakkaan odotuksen laukaisemana. Tämä reaktio on osoitettu ehdollistamiskokeissa, joissa käytetty vastenmielisiä maku- tai hajuärsykkeitä. Niissä neutraaliin ärsykkeeseen liitetty epämiellyttävä lisä-ärsyke voi johtaa elinikäiseen neutraalin ärsykkeen vastenmielisyyteen. Tämän ehdollistumisen voimakkuutta vahvistavat sosiaalisen ympäristön reaktiot. Ehdollistumisreaktioita voidaan lievittää behavioraalisella terapialla.

Toistuvat elimistön oireet synnyttävät pelkoja, jotka voivat perustua omiin käsityksiin. Oletus mahdollisesta tai tulevasta kudosvauriosta ohjaa toimimaan vaistonvaraisesti. Käsitys ja reagointi eivät enää vastaa todellisuutta eivätkä ole suhteessa aistimukseen. Oireita korostaa stressihormonien (adrenaliini, kortisoli) vapautuminen ja autonomisen hermoston yliaktivoituminen, minkä myötä syntyy noidankehä.

Miten työterveyshuollossa voisi käytännössä toimia?

Koska diagnostisia kriteereitä tai spesifisiä tutkimuksia ei ole, on tilannetta selvitettävä oire-, altistumis-, lääketieteellisen ja erityisesti psykososiaalisen anamneesin avulla. Tässä oirepäiväkirja on hyödyllinen. Lisäksi on hyvä selvittää altistumisen välttämisen ja tilan aikaisempien hoitojen vaikutukset ja tehdä riittävät lääketieteelliset tutkimukset somaattisen ja psykiatrisen häiriön poissulkemiseksi ("ei lähdetä etsimään uutta tautimekanismia"). Oireilulle altistavia persoonallisuuden piirteitä on mahdollista kartoittaa kyselylomakkein. Tärkeää on keskustella, selvittää yksityiskohtaisesti oireet, kysyä potilaan oma käsitys niiden syystä ja tarjota vaihtoehtoinen realistinen ja nykytietämykseen perustuva selitys oireilulle. Toistuvien oireiden taustalla on usein joku fysiologinen reaktio, toimintahäiriö tai haitta, joita on monia ja ne ovat tavallisia, kuten lihastensio-oireet, infektioiden jälkitilat, äänen väsyminen, nenän kuivuminen ja siihen liittyvä tukkoisuuden tunne, ei-allerginen yliherkkyysnuha, kuivasilmäoireet, ikänäköön liittyvä häikäisyherkkyys, hormonaaliset oireet ikääntyessä, savun aiheuttama limakalvoärsytys, hajusteiden provosoimat oireet (erityisesti migreenihenkilöillä, raskauden aikana) jne. Toisaalta osalle on ominaista (jo synnynnäisesti) saada voimakkaita reaktioita erilaisille ärsykkeille. Luottamuksellisessa suhteessa selvitetään myös potilaan halu, kyky, motivaatio ja joustavuus ajattelun ja toimintatavan muutokselle. Aikaa vastaanotolla menee helposti 1-2 tuntia.

Kliinisissä tutkimuksissa tulee välttää sairauskäyttäytymisen vahvistamista. Näin saattaa käydä, jos tutkimukset pitkittyvät ja epätietoisuus jatkuu tai jos potilaan omaan tulkintaan perustuvaa syy-seuraussuhde-käsitystä tuetaan. Potilaan sairauskäyttäytymistä vahvistaa median toistuva uutisointi erilaisista ihmisten terveydelle mahdollisesti haitallisista tekijöistä.

Hoitointerventiot

Interventiossa lähtökohtana on oireiden hallinta ja minimointi, mikä ei vaadi spesifisen elimellisen häiriön diagnoosia tai etiologiaa. Intervention voi aloittaa, vaikka lääketieteelliset tutkimukset ovat vielä kesken. Nämä keinot on osoitettu hyödyllisiksi mm. kroonisessa kivussa, fibromyalgiassa, kroonisessa väsymysoireyhtymässä ja pelkotilojen hallinnassa. Hyvässä ja luottamuksellisessa ("potilas on oikeassa oireittensa suhteen ja lääkäri selvittäessään kaikki syyt niiden aiheuttajina") vuorovaikutussuhteessa pyritään supportioon ja vältetään tuomitsevaa tai leimaavaa asennetta. Potilaan ymmärretyksi ja oireiden hyväksytyksi tulemisen ehto tulee täyttyä. Potilaan todellisia oireita ei kielletä, vaan oireistoa ylläpitävät tulkinnat. On hyväksyttävä, että kaikkia oireita ei ehkä pystytä hoitamaan. Oireiden stressiperäinen fysiologinen syntymekanismi on hyvä selvittää potilaalle ja ennen kaikkea vahvistaa potilaan tietoista kontrollin ja oireiden hallinnan tunnetta. Lisäksi on suositeltavaa pyrkiä löytämään keinoja potilaan fysiologisen ja psykososiaalisen kuormituksen vähentämiseksi sekä stressivasteen lieventämiseksi. Tavoitteena on yliherkistyneen tilan palauttaminen normaaliksi desensitaatio avulla eli altistamalla henkilö vähitellen lisäten oireita laukaiseville tekijöille. Tähän liittyy myös akuuttien kohtausten hallintakeinojen opettaminen, kuten esim. hyperventilaation vähentäminen. Lääkityksessä pyritään optimaaliseen oireenmukaiseen hoitoon, esim. tensiogeenisten tilojen hoidossa lyhytaikainen amitriptyliini+klooridiatsepoksidi-lääkitys ja kivun lievitys ovat hyödyllisiä, ja niillä apua myös usein mukana olevaan unihäiriöön. Koska oireyhtymä muistuttaa läheisesti elimellisoireista (somatoforminen) häiriötä, niin sen hyödyllisiksi osoitettuja hoitokeinoja on syytä kokeilla mukaan lukien kognitiivis-behavioraalinen (aivojen tiedon käsittelyyn ja käyttäytymiseen kohdistuva) terapia. Mahdollisia psykiatrisia häiriöitä ja muita sairauksia on hyvä hoitaa spesifisesti ja aktiivisesti, vaikka ne olisivat lieviäkin. Kuntoutukseen tulisi kuulua myös fyysisen ja psyykkisen aktiviteetin lisääminen.

Terapiaa suunnitellessa tehdään behavioraalinen analyysi: 1) reaktion laukaisevat ärsykkeet, 2) fysiologiset, psykologiset ja motoriset reaktiot kyseisille ärsykkeille 3) reaktiota voimistavat seuraukset. Lisäksi todetaan mahdolliset joustamattomalle reaktiotavalle altistavat tekijät kuten ahdistuneisuus, suggestioherkkyys, masennus, krooninen kipu, korostunut itsetarkkailu ja voimakas oma käsitys. Muita keskeisiä kysymyksiä ovat: 1) Mitkä ovat oireiston akuutit vasteet (esim.stressin fyysiset ilmentymät, verenpaine, lihasjännitys, uni-valverytmi)? 2) Mikä merkitys on oireita vahvistavilla vaikuttajilla kuten terveydenhuollon ammattilaisilla , ystävillä tai tietyn syy-yhteyden ympärille syntyneillä järjestöillä? 3) Mikä merkitys tiettyyn syy-yhteyteen juuttuneella ajattelulla on yksityiselämään ja ammatillisiin suunnitelmiin? 4) Mitkä ovat odotukset tilanteelle, jossa aiheuttaja olisi eliminoitu? 5) Mikä on toivo ja luottamus tarjoutuvaan asiantuntemukseen? 6) Kuinka paljon kysys on terapian välttämisestä ja mikä on hoitovalinnan vaikutus potilaaseen ja perheenjäseniin? 7) Onko mukana sekundaarihyödyn tavoittelua? 8) Millainen on välttämiskäyttäytyminen ja selviämisstrategia altistuessa oireita aiheuttaville tekijöille? 9) Mikä on välttämiskäyttäytymisen frekvenssi (ja vaikeusaste)? 10) Mikä on ollut vaste lääkitykselle ja muulle hoidolle?

Desensitaatio keskeistä

Käyttäytymisen muuttamisessa keskeistä on toistuvan altistumisen kautta vähitellen käyttäytymisen muuttaminen ja epäherkistyminen (desensitaatio). Hoidossa pyritään luottohoitohenkilön löytämiseen ja vähitellen terapeuttisten interventioiden, lääkäri- ja muiden asiantuntijakontaktien vähentämiseen. Sairauskäyttäytymistä tukevat kontaktit ja tietolähteiden käyttö pyritään minimoimaan. Vaihtoehtoista "tervettä" käyttäytymistä, jota perheenjäsenten, ystävien ja ammattilaisten tulisi tukea, taas vahvistetaan. Keskustelua oireita tuottavista tekijöistä on hyvä välttää ja henkilön tiedostamista omasta välttämis-pakokäyttäytymisestään puolestaan lisätä. Sosiaalista ja työelämän kuormittumista tulisi keventää ja sosiaalista ja liikunnallista aktiviteettia lisätä. Hyödyllisiä keinoja ovat esimerkiksi biofeedback, potilaan huomion kiinnittyminen kehon rentoutumisvasteeseen sekä harjoitukset, jotka kehittävät jännityksen ja pelon hallintaa ja rentoutumista. Muutosta asennoitumisessa (cognitive expectancy) tukevat objektiivinen tieto aistimusten vaarattomuudesta ja realistinen selitys fysiologisille reaktioille oireilun taustalla. Lääkärin on myös hyvä välttää potilaan syy-seuraussuhde-käsitystä tukevaa kielenkäyttöä ja tarvittaessa konfrontoida.

Lopuksi

Idiopaattinen ympäristöoireyhtymän tunnistus ja hoito voisi olla enemmän oireenmukaista ja tervehtymiseen tähtäävää kuin mitä se tällä hetkellä on. Hoitomuodot, jotka on siinä ja vastaavissa elimellisoireisissa häiriöissä todettu tehokkaiksi, tulisi ottaa käyttöön työterveyshuolloissa. Lähtökohta hyvälle hoitosuhteelle tulisi olla se, että huolimatta syistä, oireisiin saadaan todennäköisesti apua. Aktiivinen puuttuminen oireiden alkuvaiheessa tuottaa todennäköisesti tehokkaimman lopputuloksen, koska tällöin ainakin jarrutetaan noidankehää, jossa oire aikaansaa lisääntyneen huomion kiinnittymisen siihen ja synnyttää mahdollisesti pelkoa, joka sitten aiheuttaa tilanteen pahenemisen jopa sairaustasoiseksi.