Työterveyslääkäri

Rannekanavaoireyhtymä teollisessa toistotyössä

Työterveyslääkäri
2006;24(3):72-75
Leena Järvinen

Kirjoittaja on toiminut 2003–2006 ABB Oy:n työterveyshuollossa, jossa artikkelin kuvaama aineisto on syntynyt. Teollisuusyrityksen omassa työterveyshuollossa huomattiin, että poikkeuksellisen monille työntekijöille oli tehty ranteeseen leikkaus medianushermon pinteen vuoksi. Kaikki leikatut työntekijät olivat tehneet samaa työtä, joka osoittautui erittäin voimakkaasti käsiä kuormittavaksi. Käynnistyi prosessi, jossa työterveyshuolto kehitti omia toimintatapojaan ja työpaikalla alettiin kehittää uusia työmenetelmiä.

Tautiryvästymä löytyy

Työterveyshuollon tietojärjestelmästä (Softmedic) löytyi helposti tieto kaikista sairauslomista poimintaehdolla diagnoosi G56.0 (syndroma canalis carpi). Samalla huomattiin, että monessa tapauksessa työntekijä oli tutkittu ja hoidettu muualla kuin omassa työterveyshuollossa, usein yksityissektorilla työpaikan sairauskassan rahoituksen turvin, jolloin työterveyshuolto ei ollutkaan tietoinen asiasta. Paljastui, että kaikki tehtaan tapaukset sijoittuivat osastoille, joissa valmistettiin sähkömoottoreissa käytettäviä vyyhtejä. Näillä osastoilla työskenteli yhteensä noin 100 työntekijää. Vv 1998-2003 tiedostoista löytyi 8 työntekijää, jotka kaikki oli leikattu tällä diagnoosilla. Viidelle heistä leikkaus oli tehty kumpaankin ranteeseen. Kaikki sairastuneet olivat naisia, iältään keskimäärin 37 vuotta. Viive työn aloittamisesta leikkaukseen oli keskimäärin 6,6 vuotta (mediaani 3 v.). Samana aikana toisessa yhtymän tehtaassa, jossa kootaan elektroniikkalaitteita, löytyi 1 tapaus 350 työntekijän joukosta. Odd ratio on näillä tiedoin laskien 30 (3,5-245).

Työnkuvaus

Vyyhdenvalmistus on työ, jossa rengasmaisen kuparivyyhden (pituus 1,5-4 m) ympärille kiedotaan tiukkaan eristenauhaa. Osa työstä on koneellistettu, mutta koneen kannalta hankalat mutkakohdat tehdään edelleen käsin. Vyyhdenvalmistus on perinteisesti naisten työtä, joka vaatii huolellisuutta ja yksitoikkoisuuden sietoa. Toistoliike syntyy nauharullan pyöräyttämisestä kuparitangon ympäri, mikä toistuu noin 60-80 kertaa minuutissa molemmilla käsillä. Työpäivän aikana työntekijä tekee yhteensä noin 20000 toistoa. Nauharulla on noin 2 cm levyinen, joten pinsettiotetta käytetään paljon. Koska eristeen pitää olla tiivis, nauhaa vedetään jatkuvalla 3,5-5 kg voimalla. Ranteet ovat hyvin suuren osan työajasta hankalissa asennoissa, esim. dorsifleksiossa 20-70 astetta ja deviaatiossa yli 20 astetta. Noin tunti työpäivästä kuluu lisäksi raskaiden vyyhtien nosteluun ja siirtelyyn, jossa toistuvat pitkälti samat asennot ja voimankäyttö.

Työn kuormittavuuden arviointi

Työterveyshuolto arvioi työn kuormittavuutta käyttämällä Rasitusvammaoppaassa (Työterveyslaitos ja STM, Helsinki 2003) kuvattua menetelmää. Siinä tarkastellaan työssä esiintyvää toistuvuutta, voiman käyttöä, pinsettiotetta, ranteen taipuneita asentoja ja kyynärpään kohoasentoa. Liikennevaloilla kuvattuna vyyhdenvalmistus osoitti punaista kaikissa muissa osioissa, paitsi kyynärpään kohoasennossa, jossa jäätiin keltaiselle. Työ oli näin arvioiden raskas kuormittaen yläraajoja erittäin voimakkaasti. Havainnoinnissa työfysioterapeutti käytti hyväkseen valokuvausta ja videointia.

Rannekanavaoireyhtymän tunnetut syyt

Työn rasitustekijöistä, jotka voivat aiheuttaa rannekanavaoireyhtymää, on epidemiologista näyttöä muutamien rasitustekijöiden osalta. Näitä ovat ranteen poikkeavat asennot, rannetta ja kättä kuormittavat toistuvat liikkeet, voiman käyttöä ja tärinä. Erityisesti näiden tekijöiden yhdistelmien on todettu lisäävän sairastumisriskiä, kuten myös työkalun aiheuttama paikallinen paine kämmeneen. Ei-työperäisiä syitä rannekanavaoireyhtymälle on paljon. Naisten ja yli 45-vuotiaiden sairastumisriski on muita korkeampi. Eräs syy on rakenteellinen ahtaus, joka voi olla myös familiaarista. Ylipaino, raskaus, hypotyreoosi, reuma, rannemurtuman jälkitila tai muu sairaus voi aiheuttaa kudoslisää, joka ahtauttaa rannekanavaa. Neuropatioihin liittyvät tekijät, kuten diabetes, B12-vitamiinipuute ja munuaissairaudet voivat herkistää pinnesairauksille.

Ammattitautilainsäädäntö ja vakuutusyhtiöiden käytäntö

Vuoden 2003 alussa voimaan tuli lain muutos, jonka mukaan rannekanavaoireyhtymä korvataan fysikaalisen tekijän aiheuttamana ammattitautina, jos työntekijän työ on ennen oireiden ilmaantumista sisältänyt pitkäaikaisesti ranteen keskiasennosta poikkeavia, rannetta kuormittavia liikkeitä. Käytännössä vakuutusyhtiön edellyttävät, että diagnoosi perustuu ENMG-tutkimukseen. Erotusdiagnostisesti on poissuljettava ainakin hypotyreoosi ja diabetes. Pitkäaikaisella rasituksella tarkoitetaan noin vuoden aikaa, vähintään 6 kk. E-lausunnossa tulee kuvata tarkkaan työ ja sen kuormitustekijät.

Vyyhdenvalmistaja vastaanotolla

Kun vyyhdenvalmistajien korkea sairastumisriski selvisi, osattiin työterveyshuollossa herkemmin epäillä hermopinnettä. Rannekanavaoireyhtymäpotilaan oireet ovat usein harhaanjohtavat, sillä kipu ja vaiva voivat tuntua enemmän epikondyliseudussa, olkapäässä, kaulalla tai niskassa kuin kädessä. Kädessä puutuminen voi hämäävästi ollakin ulnarisvoittoista. Tuntui uskomattomalta kun yhden potilaan kliinisesti klassinen tenniskyynärpää jäi ns. leikkauspöydälle, vieläpä molempien ranteiden leikkauksen yhteydessä. Kliinisessä tutkimuksessa kannattaa kiinnittää huomiota ryhtiin ja kaularangan toimintaan sekä koko yläraajan hermojen kipuherkkyyteen kaularangasta periferiaan asti, koska siten saa aineksia hoitosuunnitelmaan, löytyy potilaalta hermopinne tai ei. Oman kokemukseni mukaan epäilyttävin oire rannekanavaoireyhtymää ajatellen on puutuneen käden ravistelu öisin. Hermopinteen epäilyä tutkimustilanteessa vahvistaa medianushermon venytyskipu, vaikka Tinell, Phalen ja ihotunto osoittautuvat normaaleiksi.

Rannekanavaoireyhtymätapaukset vv 2003–2006

Sairastumisriskistä tiedotettiin työpaikalle ja työntekijöitä kehotettiin niska-hartiavaivojen ja yläraajaoireiden johdosta hakeutumaan herkästi omaan työterveyshuoltoon. Rannekanavaoireyhtymä kehittyi seuranta-aikana 10:lle vyyhdenvalmistajalle, joista 6:lla tauti oli molemmissa ranteissa. Heistä 8 oli hakeutunut vastaanotolle oireiden vuoksi. 2 tapausta löytyi kyselytutkimuksella, joka tehtiin kaikille työntekijöille kesällä 2005. Viive työn aloituksesta selkeisiin oireisiin oli keskimäärin 5,2 vuotta (mediaani 3 v.). Kaikki sairastuneet olivat naisia, keski-ikä 40 vuotta. Kenenkään anamneesista ei paljastunut käden puutumisoiretta esim. raskauden tai aikaisemman raskaan työn aikana. Kustakin tapauksesta tehtiin E-lausunto ja myöhemmin kukin tapaus hyväksyttiin vakuutusyhtiössä ammattitaudiksi. Työsuojelupiiriin lähetettiin asianmukaiset ilmoitukset.

Työterveyshuollon käynnistämät tutkimukset ja hoito

Kun potilaan oireiden ja tutkimuslöydöksen perusteella hermopinne oli epäiltävissä, lähetettiin potilas ENMG-tutkimukseen. Jos tauti löytyi, laboratoriotutkimuksin poissuljettiin diabetes, hypotyreoosi ja B12-vitamiinipuutos. Keltään ei löytynyt sairastumisriskiä kohottavia muita tekijöitä. Toimintaterapeutti valmisti kullekin yksilöllisen yölastan, jota useimmat pitivät selvästi oireita helpottavana. Yölasta kuuluu virallisiin hoitosuosituksiin, koska sen hyödyllisyydestä on saatu näyttöä. Lasta tulee tehdä niin, että ranne on aavistuksen fleksiossa ja että pitoremmit eivät paina rannetta tai kämmentä. Lääkkeeksi määrättiin tarvittaessa amitriptyliiniä pienellä annostuksella (10-30 mg illalla), kodeiinia ja NSAID-lääkkeitä. Kirjallisuudessa on näyttöä paikallisen kortisoni-injektion hyödystä, mutta siitä saatiin yhteistyötahoilta niin ristiriitaisia mielipiteitä, että sitä ei ole käytetty. Konservatiivista hoitoa on pidetty etusijalla, mutta leikkaukseen on tähän mennessä lähetetty viisi potilasta.

Työterveyshuollon kokemukset Mediracer-laitteen käytöstä

Keväällä 2005 työterveysasema hankki käyttöönsä Mediracer-laitteen. Se on tavalliseen vastaanottokäyttöön kehitetty laite, joka mittaa ulnaris- ja medianushermon sensorista johtonopeutta kahdesta eri sormesta. Mittaukseen käytetään kertakäyttöisiä ihon päälle asetettavia elektrodeja. Puristuksissa oleva hermo on hitaampi, jolloin saadaan yhden sähköpiikin sijasta mitattua kaksi piikkiä, joiden erotus on suhteessa hermovaurion voimakkuuteen. Laitteen suomalaisen valmistajan julkaisemien tutkimusten mukaan laittaan sensitiivisyys on 94% (ENMG 98%) ja spesifisyys 94%. Mediracer-tutkimus on päädytty tekemään kaikille vyyhdenvalmistukseen tuleville tai siellä työskenteleville oireileville työntekijöille. Seulonnassa apuna on käytetty EMG-laboratorioiden kehittämää nettikyselyä www.ranne.info.fi. Tiedossa olevien pinnepotilaiden hermon tilaa on voitu joustavasti seurata omalla työterveysasemalla ja selvittää, miten esim. vuosiloma tai pitempiaikainen työnkuvan muutos vaikuttaa mittaustulokseen. Myös aikaisempina vuosina leikatut työntekijät jälkitarkastettiin Mediracerilla. Laite on suhteellisen helppokäyttöinen ja tulos on pääsääntöisesti helppo tulkita, kun oirekuva on tiedossa ja tarvittaessa epäselvät tapaukset voi helposti tutkia uudestaan tai lähettää ENMG-tutkimukseen.

Yhteistyö ulkopuolisten fysioterapeuttien kanssa

Jo aikaisemmin kehittyneen hoitoyhteistyön hyvien kokemusten perusteella hermopinnepotilaat (9) ohjattiin kokeneelle OMT(ortopedismanuaalinen terapia)-terapeutille, vaikka fysioterapia ei kuulukaan virallisiin hoitosuosituksiin. OMT-terapeutti totesi heillä kaikilla keskiniskan puutteellisen asennonhallinnan, joka tuli esiin varsinkin dynaamisessa työssä. Tällöin asentoperäinen hermoärsytys kaularangan ja hartiarenkaan alueella yhdistyi perifeeriseen hermopinteeseen. Hoito perustui löytyneiden ongelmien korjaamiseen manuaalisella käsittelyllä ja potilaan omilla harjoitteilla. Johtavana ajatuksena on, että optimoimalla pään, niskan, hartiarenkaan ja alarangan asentoa stabiloivilla lihaksilla, työntekijä voi merkittävästi vaikuttaa työn kuormittavuuteen ja hermokudoksen ärsytykseen. Jälkeenpäin haastattelussa 3 potilasta kertoi saaneensa jonkin verran apua ja 6 potilasta paljon apua tästä hoidosta. Taukojumppa työpaikalle hankittiin OMT-terapeutin kanssa työskenteleviltä fysioterapeuteilta. Taukojumpasta tuli todellista täsmäjumppaa, sillä sisällön perustana käytettiin tietoa työn kuormitustekijöistä ja yksilöfysioterapiassa esiin tulleista ongelmista. Lähes kaikille työntekijöille ominaisen dynaamisen stabiliteetin puutteen vuoksi harjoitukset olivat totutuista poikkeavia niskaa, hartiarengasta ja lannerankaa stabiloivia harjoitteita.

Työterveyshuollon yhteistyö työpaikan kanssa

Sen jälkeen, kun suuri sairastuvuusriski havaittiin, työterveyshuolto tiedotti tilanteesta työpaikalle ja oli mukana yhteistyöryhmässä suunnittelemassa korjaavia ja ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä. Työfysioterapeutti alkoi ohjata työntekijöitä jo perehdytysvaiheessa ja järjesti työnopastajien ja esimiesten koulutusta. Tiedottamisella ja kouluttamisella pyrittiin vaikuttamaan työasentoihin ja käden käyttöön. Hermopinteeseen sairastuneet työntekijät jatkoivat pääasiassa entisillä osastoilla, koska koulutuksen ja kielitaidon puute vaikeutti uudelleensijoitusta. Muutosta yksilölliseen työkuormitukseen saatiin aikaan siirtymällä kone-eristykseen, viikonlopputyöhön ja yötyöhön, jotka kaikki helpottivat oireilua jonkin verran. Vyyhdenvalmistuksella on tehtaalla kymmenien vuosien perinteet ja aluksi työpaikalla tapahtuvat työtapojen muutokset tuntuivat vaikeilta, jopa mahdottomilta toteuttaa. Työsuojelupiiri tuli mukaan vauhdittamaan prosessia ja nyt näyttää siltä, että tuotannossa ollaan valmiita panostamaan uusiin työmenetelmiin, jotka ratkaisevasti tulisivat vähentämään työntekijöiden kuormittumista ja näin rannekanavaoireyhtymän kehittyminen tässä työssä voisi jäädä historiaan.

Leena Järvinen, LL
työterveyshuollon erikoislääkäri
Tapiola Yhtiöt
leena.jarvinen@tapiola.fi