ROHTO mukana koulutus- ja kehittämistoiminnassa

Mikä on ROHTO?

Lääkehoidon kehittämiskeskus ROHTO on sosiaali- ja terveysministeriön alainen itsenäinen asiantuntijayksikkö, jonka tavoitteena on edistää hyviä lääkehoitokäytäntöjä koulutus-, kehittämis-, julkaisu- ja tutkimustoiminnan avulla. ROHTO-keskuksella ei ole valvontatehtäviä. ROHTO-keskus aloitti toimintansa pysyväisluonteisena vuonna 2003 ja sitä edelsi nelivuotinen ROHTO-ohjelma vuosina 1998-2001. Toiminnan varsinainen kohderyhmä on perusterveydenhuollossa lääkkeitä määräävät lääkärit. Koulutus- ja kehittämistoiminnalla tehostetaan valmistajasta riippumatonta lääkeinformaatiota. ROHTO-keskus tukeutuu tässä työssään kansallisiin hoitosuosituksiin ja keskittyy suositusten saattamiseen käytäntöön. Tavoitteena on myös luoda verkostoja ja toimintamuotoja, joita voidaan hyödyntää yleisemminkin toimipaikkakoulutuksessa.

Perustana on kolmikantayhteistyö sairaanhoitopiirin, perusterveydenhuollon toimintayksiköiden (esim. terveyskeskusten) ja ROHTO-keskuksen välillä (kuva 1). Sairaanhoitopiiri liittyy ROHTO-toimintaan palkkaamalla toimintaa koordinoivan ROHTO-aluevastaavan, joka toimii sairaanhoitopiirissä yleensä yhteistyöylilääkärin tai asiantuntijalääkärin nimikkeellä. Aluevastaava koordinoi sairaanhoitopiirissä ROHTO-koulutusta, toimii paikallisvastaavien tukena ja koordinoi myös hoitoketjutyötä tai lääkäreiden jatkokoulutusta. Terveyskeskuksissa koulutustoimintaa suunnittelevat ja toteuttavat ROHTO-paikallisvastaavat, jotka ovat koulutuksesta ja kehittämisestä kiinnostuneita perusterveydenhuollon lääkäreitä. Keskeisin toimintamuoto on ROHTO-paja, joka on oman toimipaikan sisäinen vuorovaikutteinen koulutus- ja kehittämistilaisuus. ROHTO-keskus maksaa sairaanhoitopiirille toiminnan käynnistämisvaiheessa aluevastaavan palkasta 50 % sekä erillispalkkioita paikallisvastaaville järjestetyistä pajoista. Toiminta on alueellista, ja mukana ovat tällä hetkellä Kymen, Etelä-Karjalan, Kanta-Hämeen, Varsinais-Suomen, Pirkanmaan ja Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirit, Pohjois-Pohjanmaan erityisvastuualue, sekä Espoon, Helsingin ja Ahvenanmaan terveyskeskukset (kuva 2).

Koulutus – oppiminen – muutos ROHDON silmin

Rohto-konseptin perustana ei ole mikään yksittäinen oppimiskäsitys tai teoria sellaisenaan. Kyse on pikemminkin ns. non-behavioristisesta tavasta ymmärtää aikuisen oppimisen ja muutoksen problematiikkaa. Non-behavioristisen ajattelun voi tiivistää muutamiin perusajatuksiin: keskitytään oppimiseen ja muutokseen (opettamisen sijaan), oppimisen ohjaamiseen (tiedon kaatamisen sijaan), ymmärtämiseen (suorittamisen sijaan), oppijalähtöisyyteen (opettajakeskeisyyden sijaan) ja myönteiseen epävarmuuteen (turvallisuuden sijaan).

Aikuisen oppimisessa on kysymys ajattelu- ja toimintatapojen muutoksista, omien "ennakkoluulojen" ylittämisestä ja uudelleentulkintojen tekemisestä (1,2). Aikuisen oppiminen rakentuu "jo eletyn", "jo koetun" varaan; eletty elämä sävyttää ja määrittää oppimista. Tämä vuosien varrella kertynyt osaamisen, tiedon, taitojen ja tunteiden kokonaisuus on "totta" aikuiselle oppijalle itselleen, vaikka se olisi epätäydellistäkin - tai jopa virheellistä. "Jo eletty", "jo koettu" on aikuiselle oppijalle varmuuden maailma, jossa on turvallista elää. Miten sitten oppiminen ja uusien mahdollisuuksien näkeminen on mahdollista? Miten oppimisen tarve syntyy? Oppimisen tarve syntyy särön seurauksena. Särö on uuden oppimisen välttämätön edellytys. Särö häiritsee tuttua ja turvallista elämäkulkua. Aikuisella ei siis ehkä olekaan sisäsyntyistä tarvetta oppia uutta, kuten jotkut teoreetikot väittävät. Särö on optimaalinen silloin, kun se murtaa turvallista elämänkulkua, jatkuvuutta tavalla, jonka oppija tuntee henkilökohtaisesti merkitykselliseksi. Henkilökohtainen merkityksellisyys ratkaisee siis viime kädessä aikuisen halun sitoutua uuden oppimiseen. Kukaan muu ei voi tehdä oppimiseen sitouttavaa valintaa hänen puolestaan. Säröä seuraa oppimisen kriittis-analyyttinen vaihe. Kriittinen asenne auttaa rutiineista vapautumisessa ja uusien oppimisen haasteiden löytämisessä. Oppimisprosessin viimeinen vaihe on tahdonmuodostus: onko uusi asia minulle henkilökohtaisesti merkityksellinen, tahdonko sitoutua uuteen tietoon?

Mitä edellä sanottu tarkoittaa koulutuksen pedagogisina rakenteina ja työtapoina? Se tarkoittaa mm. työssäoppimisen ja omakohtaistumisen periaatetta ja vuorovaikutteisia työtapoja. Koulutuksen suunnittelun ja toteutuksen ytimenä on oppimisen omakohtaistuminen, joka tarkoittaa asioiden ottamista omakohtaisesti tutkittavaksi ja tarkasteltavaksi – itse ajattelemista. Se tarkoittaa myös sitä, että annetaan vastuuta oppimisesta ja sen arvioinnista aikuisille oppijoille itselleen. Omakohtaistumisen myötä oppija tulee entistä tietoisemmaksi omista toimintatavoistaan ja "toimintafilosofiastaan" ja joutuu siten myös haastamaan ja kyseenalaistamaankin jo rutiineiksi ja itsestäänselvyyksiksi kehittyneitä ajattelu- ja toimintatapojaan. Työssäoppiminen tarkoittaa tässä yhteydessä kehittyneempien toimintatapojen tavoitteellista kokeilemista omassa työympäristössä. Oma työ on aikuiselle luontevin oppimisympäristö ja aikuisen oppijan elämän- ja työkokemusta on aiheellista arvostaa ja kunnioittaa koulutuksen lähtökohtana. Vuorovaikutteisuus tarkoittaa avointa, toisia kuuntelevaa ja kunnioittavaa ilmapiiriä ja työtapoja, joissa mahdollistuu kokemusten jakaminen, yhdessä oppiminen ja yhdessä tutkiminen. Toimintakulttuurin muutoskin on mahdollinen, kun koulutus toteutetaan siten, että omien ajattelu- ja toimintatapojen tutkiminen on mahdollista yhdessä kollegoiden kanssa. Yksilöllinen oppiminen kietoutuu näin yhteiseen ja yhteisölliseen muutosprosessiin.

Koulutuksen ja kehittämisen tuki käytännössä

Pajatoiminta on työpaikan omiin tarpeisiin perustuvaa omaehtoista koulutus- ja kehittämistoimintaa, joka toteutetaan omin voimin tai tarvittaessa käyttäen resurssi- ja tukihenkilöinä erikoisalojen asiantuntijoita. ROHTO valmentaa paikallisvastaavina toimivat lääkärit koordinoimaan ja toteuttamaan pajoja työpaikoillaan perusterveydenhuollossa ja konsultoi pajatoimintaan liittyvissä asioissa. Valmennuksessa paikallisvastaavat saavat perustaidot osallistavien ja vuorovaikutteisten koulutustilaisuuksien vetämiseen ja muutoksen edistämiseen omilla työpaikoillaan. Perusjakson jälkeen osaamisen syventäminen jatkuu konkaritapaamisissa. Lisäksi ROHTO tuottaa pajoja varten aineistopaketteja keskeisistä lääkehoitoon liittyvistä aiheista sekä Kelan reseptirekisteristä vertailutietoa lääkkeenmäärämiskäytännöistä.

Pajoissa käytetään aikuisoppimista tukevia menetelmiä, joissa aikuinen oppija nähdään aktiivisena toimijana omassa ympäristössään. ROHTO-pajoissa on olennaista tunnistaa omassa työssä oleva käytännöllinen kehittämiskohde ja viedä sitä suunnitellusti eteenpäin. Tärkeää on myös seurata ja arvioida, kuinka ongelman ratkaisu toimii käytännössä (kuva 3). Organisaation näkökulmasta ROHTO-pajat liittyvät laadun hallintaan ja muutoksen edistämiseen. Pajojen avulla organisaatiossa voidaan parantaa yhteistä osaamista ja yhtenäistää toimintakäytäntöjä. ROHTO-pajan toimintamalli on työterveyslääkärille menetelmänä tuttu, sillä se muistuttaa työpaikan vaarojen ja haittojen selvittämistä ja arviointia työpaikan kehittämistoiminnassa (3).

Käytännössä pajoja on ollut kahdentyyppisiä; taitotietopajoja ja tiimipajoja. Taitotietopajat ovat painottuneet tiedon ja ymmärryksen lisäämiseen, jolloin oppimisen tavoitteena on tiedon käyttäminen entistä taitavammin. Näiden pajojen osallistujat ovat olleet useimmiten lääkäreitä ja pajojen tavoitteena on entistä tietoisemmat lääke- ja hoitopäätökset. Tiimipajojen tavoite on painottunut toimintatapojen parantamiseen ja yhtenäistämiseen. Tiimipajat on toteutettu usein moniammatillisina. Aiheesta riippuen pajoissa on ollut mukana myös apteekin edustajia. Pajojen tuotoksena on kirjattu yhdessä sovittuja "talon tapoja". Paja-aiheita ovat olleet muun muassa ylähengitystieinfektioiden hoito, antikoagulanttihoito, valtimotautien riskitekijät, reseptin uusinta, verenpaineen mittaus ja hoito, virtsatieinfektioiden hoito, koordinoimaton monilääkitys, uni- ja rauhoittavien lääkkeiden käyttö ja tulehduskipulääkkeet.

Miten vetäjät ja osallistujat ovat kokeneet ROHTO-pajat?

Pajoja vetävät paikallisvastaavat ovat kokeneet tehtävänsä haastavaksi innostaessaan, aktivoidessaan ja sitouttaessaan omia työtovereitaan osallistumaan arkityön paineissa. Pajojen toimintamalliin on oltu pääosin tyytyväisiä; omista tarpeista nousevat aiheet sekä yhdessä tekeminen, oppiminen ja sopiminen on koettu innostavaksi. Johdon tuki sekä hyvä yhteistyö työpaikan koulutusvastaavan ja ROHTO-paikallisvastaavan välillä ovat pajojen toteutumisen kannalta välttämättömiä. Silloin mahdollistuvat oikean kohderyhmän osallistuminen pajoihin sekä pajojen sijoittaminen työpaikan toimipaikkakoulutusohjelmaan. Jos työpaikan toimintakulttuuriin ei ole kuulunut säännöllinen toimipaikkakoulutusohjelma, pajojen toteutuminen on hankaloitunut. Valmiit ROHDON tuottamat aineistopaketit ovat olleet hyvä apu ja niiden jatkuva päivittäminen on haaste. Pajoissa yhdessä sovittujen "talon tapojen" seurauksena on tapahtunut pieniä käytännön muutoksia, jotka vaikuttavat paljon työhön, esim. diagnoosit ja lääkkeiden vahvuudet on alettu merkitä systemaattisesti potilasasiakirjoihin oikeisiin kohtiin, joista ne ovat helposti löydettävissä. Seurannalla varmistetaan, että yhdessä sovituista uusista toimintakäytännöistä pidetään kiinni.

Vuosina 2005-2006 huhtikuun loppuun mennessä eri aiheista oli pidetty yhteensä 148 pajaa, joissa osallistujia oli yhteensä 2122. Palautteiden mukaan suurin osa osallistujista koki aiheen kiinnostavaksi (94 %), tilaisuuden tavoitteet määritellyiksi (83 %), käsittelytavan aiheeseen sopivaksi (86 %), ajankäytön tehokkaaksi (86 %), toisten kuuntelemisen toteutuneen (89 %), tilaisuuden oman työn kannalta hyödylliseksi (90 %) ja jatkotoimenpiteet yhdessä sovituiksi (74 %). Seuraava vaihe on ROHTO-toiminnan tulosten arviointi, joka aloitetaan syksyllä 2006.

Rohto ja työterveys

ROHDON pääasiallinen kohderyhmä on perusterveydenhuollon lääkärit. Tähän mennessä ROHDON toiminta on painottunut terveyskeskuksiin ja vain muutama paikallisvastaava toimii työterveyshuollossa. ROHDON toiminta-ajatuksen kannalta työterveyslääkärit ovat merkittävä lääkkeitä määräävä ryhmä. Kelan työterveyshuoltotilaston mukaan työterveyshuollon sairaanhoitopalvelujen piirissä on 1 529 624 henkilöasiakasta ja työterveyshuollon palveluina tuotetaan vuosittain noin 2.7 milj. sairaanhoitokäyntiä lääkärillä (4). Työterveyslääkärillä käyntien osuus sairaanhoitopalvelujen piirissä olevien työntekijöiden kaikista avosairaanhoitokäynneistä on puolet (5).

ROHTO-keskus on kiinnostunut yhteistyöstä työterveyshuollon yksiköiden kanssa ja tarjoaa koulutuksen ja kehittämisen yhdeksi osaksi edellä kuvattua ROHTO-pajatoimintaa. Tavoitteena on, että ROHTO-pajat ovat osa työpaikan normaalia, jatkuvaa toimipaikkakoulutusta (esimerkiksi terveysaseman koulutusohjelmassa pajoja 4-8 kertaa/vuosi noin 2 tuntia kerrallaan työaikana). Pajat ovat järkeviä yksiköissä, joissa on yli viisi lääkäriä. Liittymisen ehtona on sijainti edellä luetelluilla alueilla (kuva 2), yksikön riittävä koko (yli 5 lääkäriä) ja yksikön sitoutuminen toiminnan vakinaistamiseen. ROHTO tarjoaa pajan toteuttamiseen tarvittavan valmennuksen ja pajoihin aineisto- ja konsultaatiotukea maksutta.

Yhteenveto

ROHDON tehtävänä on edistää rationaalista lääkehoitoa. Keskeinen toimintamuoto on perusterveydenhuollon pajatoiminta. Pajoissa voidaan oppia ja saada ymmärrystä lääkehoidon keskeisistä kysymyksistä tai niissä voidaan kehittää yksikön kliinisiä toimintakäytäntöjä. Pajakonseptin viitekehys nojautuu aikuisen oppimisen teorioihin (vuorovaikutteisuus, kontekstisidonnaisuus, omaehtoisuus) ja muutoksen edistämisen teorioihin, sekä näitä soveltaen toteutettuihin tutkimuksellisiin koeasetelmiin. Alan guru Richard Grol toteaakin, että näyttöön perustuva lääketiede (hoitosuositukset) on toimeenpantava näyttöön perustuvin keinoin (6,7). ROHTO-paja täyttää nämä kriteerit ja se tulee vakiintumaan keskeiseksi osaksi perusterveydenhuollon omaehtoista koulutus- ja kehittämistyötä.