Lääkintä harmaalla vyöhykkeellä

Ennaltaehkäisevälle lääkinnälle on tyypillistä, että lääkityksestä selkeästi hyötyvien ja hyötymättömien väliin jää harmaa vyöhyke. Tällä harmaalla vyöhykkeellä lääkityksen teho voi olla osoitettu, mutta hyöty voi olla niin pieni, että lääkkeen pitkäaikaiseen ja laajaan käyttöön liittyvät sivuvaikutukset peittoavat hyödyt. Yhteiskunnan kannalta kyse voi olla siitä, voitaisiinko lääkityksen subventioon käytetyillä varoilla saada jossakin muussa toiminnassa suurempi hyöty. Medikalisaatio- ja priorisointikeskusteluista tuttu dosentti Markku Myllykangas käsittelee tätä harmaan alueen ongelmaa.

Lääkärin etiikka – kirjassa vuodelta 2005 varoitetaan, että turha medikalisaatio on jatkuvasti kasvavien terveysmenojen taustalla, ilman terveyshyötyjä. Terveydenhuollon toimien vaikuttavuus pienenee, kun lääkintää käytetään ongelmiin, joita lääkinnällä ei voida ratkaista. Ihmiset altistetaan hoitojen riskeille ja heille aiheutetaan pahimmillaan ahdistusta ja ylivarovaista riskikäyttäytymistä.

Myös terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta ETENE on korostanut, että esimerkiksi luonnollista mielialojen vaihtelua, vanhenemista, vaihdevuosia tai kuolemaa ei pidä lääketieteellistää, vaikka näihin ilmiöihin liittyvistä vaivoista kärsiviä ihmisiä voi olla paikallaan hoitaa myös lääketieteen keinoin. ETENEn mukaan medikalisaation purkaminen on tärkeää muun muassa siksi, että vastuunotto omasta hyvinvoinnista parantaisi kroonisesti sairaiden elämänlaatua. Medikalisaation purkaminen mahdollistaisi myös voimavarojen riittävyyden sellaisten ongelmien ratkaisemiseen ja niiden ihmisten hoitamiseen, joiden hoitaminen vaatii erityistä osaamista ja yhteiskunnan voimavaroja. Lääkelaitoksen ylijohtaja Hannes Wahlroos: "Medikalisaatio uhkaa järkevää lääkehoitoa".

Medikalisaation vastaisessa taistelussa puolueettoman tiedon saanti on avainasemassa. Kaikki informaatio on aina jollakin tavoin värittynyttä. Täysin objektiivista tietoa ei saa mistään.

Potilaslain mukaan potilaalla on oikeus saada tietoa terveydentilastaan ja hoidoistaan niin, että hän ymmärtää, mistä on kyse. Potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Hoidon hyödyt ja haitat on yksilöitävä kullekin potilaalle. Viime kädessä potilaan itse pitäisi päättää hänelle tarjotuista vaihtoehdoista, mitä tehdään, omien arvojensa mukaisesti. Dosentti Kari Kervisen mukaan "motivointikeinojen valinta voi vaihdella potilaan ja lääkärin persoonan mukaan – pehmeästä myötäelämisestä ravisteluun ja uhkailuun"! Potilaiden omat arvot ovat kuitenkin ensisijaisia, eivät lääkärin. Potilaita pitäisi kannustaa, mutta ei pakottaa osallistumaan hoitoaan koskevaan päätöksentekoon. Usein potilaat ovat kuitenkin haluttomia ja kyvyttömiä tekemään itseään koskevia tutkimus- ja hoitovalintoja. Ja aina on muistettava pitää mielessä kaiken tiedon epävarmuus.

Monet tahot ruokkivat illuusiota hoitojen kaikkivoipaisuudesta. Vaikuttavissakin hoidoissa NNT-luku on harvoin alle 4 tai 5, eli 20 – 25 % potilaista hyötyy. Hyötyjä ja haittoja on aina punnittava. Kun potilaat saavat tarpeeksi tietoa hoitovaihtoehdoista ja kun he ymmärtävät hyötyjen todellisen määrän (usein kuviteltuja pienemmät) ja riskien todellisen määrän (usein kuviteltuja suuremmat), he valitsevat usein vähemmän aggressiivisia ja teknologiaintensiivisiä hoitoja, olipa kysymys leikkauksesta tai lääkkeestä.

Esimerkiksi ennaltaehkäisevästi toteutettavissa verenpaine- ja kolesterolihoidoissa liikutaan suurelta osin niin sanotulla harmaalla alueella. Verenpaine- ja kolesterolihoito tulisi kohdentaa potilaisiin, joiden valtimotaudin riski on riittävän suuri. Kansainvälisissä hoitosuosituksissa hoitorajaksi on asetettu viiden prosentin riski kuolla valtimotautiin 10 vuodessa. Tällöin statiinihoito pienentää riskiä 1,5 prosenttiyksikköä (sadasta hoidetusta 1-2 hyötyy 10 vuoden aikana) ja verenpainehoito yhden prosenttiyksikön (sadasta hoidetusta yksi hyötyy 10 vuoden aikana).

Riski kuolla valtimotautiin 10 vuodessa on viisi prosenttia esimerkiksi 60-vuotiaalla tupakoimattomalla miehellä, jonka verenpaine ja kolesterolipitoisuus ovat "normaalit".

Ani harva potilas tietää lääkitystä aloittaessaan, miten pieni mahdollisuus hänellä on hyötyä ennaltaehkäisevästä hoidosta. Samalla ehkäisevä lääkintä tekee terveistä sairaita, ainakin esisairaita. Medikalisaatio ilmenee muun muassa siten, että riskitekijöistä tehdään sairauksia. Edelleen puhutaan yleisesti verenpainetaudista, vaikka termin käytöstä on kuulema luovuttu jo toistakymmentä vuotta sitten. Ei kuitenkaan ole yhdentekevää, onko ihmisellä joitakin riskitekijöitä vai onko hänet leimattu sairaaksi. Ennaltaehkäisyyn liittyy aina medikalisaation vaara.

Erään statiinitutkimuksen tuloksena ilmoitettiin, että suhteellinen riskin vähenemä testatulla lääkkeellä oli 22 %. Sanallakaan ei mainittu, että absoluuttinen riskin vähenemä oli 0.9 % tai että NNT-luku oli 111. Hoidon vaikuttavuus on aina ilmoitettava absoluuttisen riskin muutoksena ja kuvattava luonnollisilla frekvensseillä, eikä todennäköisyyksillä. Muu on tilastoilla valehtelemista. Kun potilaalle kerrotaan, millainen riski hänellä on sairastua tai kuolla, pitäisi aina käyttää todennäköisyyksien sijaan esiintymistiheyksiä. Potilaalla ei ole 30 prosentin todennäköisyyttä kuolla valtimotautiin seuraavien kymmenen vuoden aikana, vaan hänenlaisistaan kolme potilasta kymmenestä kuolee. Edellä esitetty pitäisi myös havainnollistaa visuaalisesti. Todennäköisyyksillä ilmoitettua kuoleman- tai sairastumisriskiä ja sen prosentuaalista vähenemistä lääkityksen avulla eivät potilaat ymmärrä, eivätkä kaikki lääkäritkään. Pelkkä SCORE – taulukon tuijottaminen on turhaa.

Erityisesti ennaltaehkäisevissä hoidoissa on muistettava, että vaikka hoito olisi suhteellisesti hyvin tehokas, sen toivottu, absoluuttinen vaikutus voi olla vähäinen.

Mitä pienempää riskiä hoidetaan, sitä vähäisemmät ovat hoidosta saatavat hyödyt ja vastaavasti haitat kasvavat. Osa lääkityistä kuittaa vain hoidon haitat. Ongelmalliseksi tilanteen tekee myös se, että hoitoa aloitettaessa ei tiedetä, kuka hyötyy, eikä sitä tiedetä edes jälkikäteen.

Vaikka kansainvälisissä hoitosuosituksissa hoitorajaksi on asetettu viiden prosentin riski kuolla valtimotautiin 10 vuodessa, ei yksittäisen potilaan kohdalla pitäisi liiaksi tuijottaa tuohon lukuun viisi. Kyse on keskimääräisestä kuolemanriskistä. Eri alueilla Suomessa on erilainen sydän-verisuonisairastavuus ja -kuolleisuus. Professori Tomi-Pekka Tuomaisen mukaan esimerkiksi Itä-Suomessa kuolemanriski valtimotautiin näyttää olevan noin kaksinkertainen SCORE – taulukon ilmoittamaan lukuun verrattuna. SCORE – taulukko aliarvioi kuoleman todennäköisyyden erityisesti matalimmissa riskitasoissa. Koska luotettavaa potilaskohtaista riskinarviointimenetelmää ei ole toistaiseksi käytettävissä, tulisi riskistä keskusteltaessa muistaa mainita potilaalle kyseessä olevan lääkärin arvion.

Potilaalle pitäisi kertoa hänen kokonaisriskinsä suuruus selkokielellä ja tuon tiedon mahdollinen epävarmuus. Sen jälkeen potilaan itsensä tulisi päättää, miten pienen tai suuren riskin hän on valmis hyväksymään ja millä riskitasolla hän aloittaa ennaltaehkäisevän lääkityksen. Yhteiskunta voisi sitten päättää, kuinka suuri kuolemanriskin pitää olla, jotta yhteiskunta osallistuisi lääkityksen korvaamiseen. Jos lääkitys aloitetaan jonkin tietyn riskitason alapuolella, yhteiskunta ei osallistuisi lainkaan lääkkeen kustannusten korvaamisen.