Neuropaattinen kipu

Neuropaattisen kivun määritelmä ja esiintyvyys

Neuropaattisessa kivussa vaurio tai toimintahäiriö on kipua välittävässä hermojärjestelmässä. Neurogeenisessa kivussa toimintahäiriö on palautuva, mutta neuropaattisessa kiputilassa häiriö on pitkäaikainen tai pysyvä. Syntyperältään neuropaattinen kipu jaetaan sentraaliseen ja perifeeriseen neuropaattiseen tyyppiin. Vaurio perifeerisessä hermostossa aiheuttaa kuitenkin yleensä muutoksia myös keskushermostotasolla.

Yleisin perifeerinen neuropaattinen kipu on nikamavälilevysairauden jälkeen jatkuva hermojuurikipu. Muita perifeerisiä kiputiloja ovat ääreishermostovammojen ja sädehoidon jälkitilat sekä kivuliaat polyneuropatiat. Yleisimmät sentraaliset hermovauriot liittyvät aivoverenkiertohäiriöön, MS-tautiin ja selkäydinvammaan. Neuropaattisia yhdistelmäkipuja ovat postherpeettinen neuralgia ja hermojuuriavulsioiden jälkitilat.

Noin prosentilla on arvioitu olevan hermovauriokiputila. Noin 8 %:lla aikuistyypin diabeetikoista on diagnoosihetkellä perifeerinen polyneuropatia. Noin puolella rintasyövän takia leikatuilla potilailla on perifeerinen neuropaattinen kiputila. Hermovammapotilaista noin 5 %:lle kehittyy neuropaattinen kiputila. Noin 8 %:lla aivoinfarktin sairastaneista, 28 %:lla MS-potilaista ja vähintään puolella selkäydinvammapotilaista on neuropaattisia kipuja.

Neuropaattisen kiputilan diagnoosin edellytykset ja oirekomponentit

Neuropaattisen kivun kriteerit ovat:

1. Kivun neuroanatomisesti looginen sijainti
2. Tuntoaistin poikkeavaan toimintaan sopivat löydökset
3. Syy on määritettävissä

Neuropaattisella kivulla ei välttämättä ole varoitusfunktiota. Se saattaa kertoa meneillään olevasta hermokudosvauriosta kuten akuutissa vyöruusussa hermotulehduksesta tai välilevypullistumassa mekaanisesta puristuksesta ja kemiallisesta ärsytyksestä.

Neuropaattisen kivun komponentteja ovat:

1. Jatkuva, ilman ulkoista ärsykettä esiintyvä kipu
2. Sähköiskumainen tuikkaava kipu
3. Allodynia eli normaalisti kivuttoman ärsykkeen provosoima kipu
4. Muut tuntoaistin poikkeamat kuten parestesiat ja dysestesiat

Neuropaattisen kivun eri komponentit vaihtelevat. Esimerkiksi kolmoishermosärky on lähes yksinomaan lyhytkestoisia sähköiskumaisia kiputuikkauksia. Vyöruusun jälkisärkypotilaista 3/4:lla on mekaaninen allodynia. Hoitovaste eri komponentteihin voi olla myös erilainen, joten kivun osatekijät kannattaa kartoittaa systemaattisesti diagnoosivaiheessa ja hoitokokeilujen yhteydessä.

Neuropaattisessa kivussa tuntoaisti toimii poikkeavasti, mikä johtuu tuntoratojen vaurioitumisesta ja sen aiheuttamista plastisista muutoksista hermostossa. Ärsykkeen ja vasteen välinen suhde voi olla muuntunut määrällisesti, laadullisesti, ajallisesti ja sijainniltaan. Yhteenveto näistä poikkeavuuksista on esitetty taulukossa «Tuntoaistin poikkeavuuksia neuropaattisessa kiputilassa»1.

Joskus tuntopoikkeavuudet kuten parestesiat tai kutina saattavat olla häiritsevämpiä kuin itse kipu. Neuropaattisen kivun yhteydessä kudosvauriosta varoittava kiputunto voi olla heikentynyt. Esim. diabeettinen polyneuropatiapotilas saattaa vaurioittaa jalkateränsä tai saada palovamman käteensä.

Hermokudosvaurion sijainnista ja laajuudesta riippuen potilaalla voi olla lihasheikkoutta, kömpelyyttä ja hermojuurivaurioiden jälkeen lihaskramppeja. Potilaalla voi olla paikallisia autonomisen hermoston oireita kuten muutoksia verenkierrossa, turvotusta, ihon lämpötila- ja hikoilumuutoksia, jolloin kyseessä on monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä eli complex regional pain syndrome. Pitkäkestoiseen vaikeaan kipuun liittyy usein unihäiriöitä, väsymystä, mielialanlaskua, ahdistuneisuutta ja toissijaisia lihasperäisiä oireita.

Potilaan tutkiminen

Mikäli esitiedot viittaavat neuropaattisen kiputilan mahdollisuuteen, statustutkimuksen avulla saadaan selvitettyä, onko kyseessä neuropaattinen kiputila ja määritettyä, millä hermoston tasolla vaurio sijaitsee. Vaurion tarkan syyn selvittäminen saattaa edellyttää lisätutkimuksia.

Anamneesi

Esitietojen läpikäyminen on tutkimuksen tärkein osa. Vyöruusun jälkeinen hermovaurio on helpoimmin diagnostisoitava. Kivun alku, kehitys, pahentavat ja helpottavat tekijät, oheisoireet, tehdyt tutkimukset sekä hoitokokeilut ja niiden vaste käydään systemaattisesti läpi. Kivun ja tuntopuutosten kuvaamisessa kannattaa käyttää kipupiirrosta ja voimakkuuden arvioinnissa kipujanaa. Tärkeää on tiedustella potilaan näkemystä toimintakyvystä, elämänlaadusta ja psykososiaalisista seikoista.

Status

Tutkiminen tapahtuu yksinkertaisin välinein. Yleisstatus, vähintään liikuntakyky, kipualueen paikallisstatus ja kivuliaan kehonosan käyttö tutkitaan. Neurologinen status tutkitaan tarkoituksenmukaisessa laajuudessa. Neurologisen statuksen avulla saadaan selville, onko tuntoaistin toiminnassa poikkeavuutta ja onko viitettä muista hermoratavaurioista. Tutkimuksessa kiinnitetään huomiota potilaan vireyteen, kognitiivisiin toimintoihin, tunnereaktioihin ja vuorovaikutukseen. Neurologiseen statustutkimukseen kuuluvat aivohermojen, motoriikan, heijasteiden, tasapainon, sensoristen löydösten ja kognition arviointi. Mielialan arviointiin voi käyttää esim. DEPS-seulaa.

Tunto testataan kunkin aistimodaliteetin osalta verraten löydöstä kummallakin kehon puoliskolla ja toisaalta kipualueella ja muilla alueilla. Tuntoaistin arviointiin kuuluu myös allodynian tutkiminen.

Lisätutkimukset

Kliinisen tutkimuksen perusteella arvioidaan, tarvitaanko laboratorio-, kuvantamis- tai neurofysiologisia tutkimuksia, toimintatestejä tai erikoisalojen konsultaatioita. Lisätutkimusten tarpeen arviointi ja tutkimusten suunnittelu kuuluvat pääsääntöisesti neurologian ja fysiatrian poliklinikoille tai kipuklinikoille. Yksi käytetyimmistä lisätutkimuksista on ENMG. On kuitenkin muistettava, että se antaa tietoa paksumpien myelinoitujen säikeiden tilasta eikä normaali ENMG-löydös ei sulje pois perifeerisen neuropaattisen kiputilan mahdollisuutta. Tuntoaistin toiminnan tarkemmaksi arvioimiseksi voidaan käyttää kvantitatiivisia tuntokynnysmittauksia, joita tehdään pääasiassa yliopistosairaaloissa.