Nilkan lateraaliligamenttivamman hoito – mitä, jos vamma ei paranekaan?

Nilkan lateraaliligamenttien vammat

Nilkan inversiovammana syntyvä lateraaliligamenttien (FTA, FC) repeämä lienee tavallisin urheiluvamma. Sen diagnoosi voidaan tehdä anamneesin ja statuksen (lateraalinen turvotus, FTA insertion maksimiaristus, stabiliteettitestaus - vetolaatikkotesti) perusteella, mutta röntgenkuva tarvitaan usein murtuman poissulkemiseksi.

Nilkan lateraaliligamenttien distorsion tai ruptuuran (gr I-III) funktionaalinen hoito on ollut Suomessa vallalla yli kymmenen vuotta. Leikkaushoitoa puoltavia merkittäviä julkaisuja ei juuri ole viime vuosikymmenenä julkaistukaan. Ligamenttivammasta toipumisen nopeus vaihtelee merkittävästi ainakin vamman vaikeusasteen, funktionaalisen harjoittelun määrän ja potilaan motivaation mukaan. Tavallinen askellus on yleensä kivutonta n. 8 viikkoon mennessä ja ontuminen jää hiljalleen pois. Kelvollinen juokseminen onnistuu osalla potilaista jo 6 viikon jälkeen mutta toisinaan tuolle tasolle toipuminen kestää jopa 6 kuukautta. Jonkinasteinen jäykkyys sekä turvottelutaipumus jatkuvat useita kuukausia. Vaikka näitä vammoja ei nykykäsityksen mukaan ole syytä leikkaamalla hoitaa, ei se tarkoita sitä, että mitään hoitoa ei tarvita.

Funktionaalinen hoito

Liian usein hoitava lääkäri huolehtii vain liimasidoksesta tai nilkkatuesta hoitona. Huono funktionaalinen hoito johtaa pitkittyneeseen kipuiluun ja vaivoihin. Oleellista on selittää potilaalle funktionaalisen hoidon kokonaisuus ja harjoittelun välttämättömyys. Funktionaalisessa hoidossa nilkka tuetaan liimasidoksella tai nilkkatuella 3-6 viikon ajan. Varaaminen, liikeharjoitukset ja lihasharjoitukset aloitetaan välittömästi kivun salliessa ja ensimmäinen tavoite on ontumaton ja tasapainoinen askellus. Tähän pyrkivien yksinkertaisten harjoitteiden tekeminen mielestäni laiminlyödään usein. Kävelyn kannalta oleellista on a) varausharjoittelu, b) kivuttoman dorsifleksion saavuttaminen ja c) pohkeen voiman ja hallinnan palautuminen. Tavoitteena on mahdollisimman nopea proprioseptiikan ja lihaskoordinaation palautuminen. Anti-inflammatorisen lääkityksen käyttäminen harjoittelun tukemiseksi on usein paikallaan ja potilasta pitää siihen usein motivoida. Alkuvaiheen hoidon jälkeen tulee potilasta kannustaa seuraavina kuukausina jatkamaan harjoittelua tasapainolaudalla tai vastaavin harjoittein. Tärkeimmät dynaamiset stabilaattorit ovat peroneus-lihakset, joiden spesifistä harjoittelua voi pitää yhtenä funktionaalisen hoidon kulmakivenä ja tämä pitäisi opettaa potilaalle heti aluksi. Tasapainolautaharjoittelu soveltuu valtaosalle potilaista vasta 2 kk jälkeen vammasta. Urheiluharrastukseen kannattaa palata nilkkatukea tai teippausta käyttäen. Aktiiviurheilijan tai hänen valmentajansa kanssa kannattaa arvioida sovellettujen harjoitusten rooli ja alustava aikataulu progressiivisesta harjoitukseen ja kilpailuun palaamisesta.

Kun vamma ei parane odotetusti

Jos toipuminen ei etene odotetusti ja suotuisasti, pitää tarkentaa funktionaalisen hoidon toteutuminen sekä epäillä tiettyjä liitännäisvammoja. Jos riittävän seurannan (useimmiten vähintään vuosi) jälkeen nilkkaan jää instabiliteettioireita: toistuvat muljahtelut tai merkittävästi heikentynyt rasituksen sieto, pitää nivelsideleikkausta harkita.

Väärä diagnoosi – muut huomioitavat nilkan tai jalkaterän vammat

Nilkkavamman yhteydessä käy liian helposti siten, että lääkäri epäilee kyseessä olevan tuo tavallisin ja tutuin vamma, vaikka kyseessä onkin jokin muu - myös alempi nilkkanivel tai jalkaterä voi vääntyä! Status on aina syytä tehdä huolellisesti: inspektio sekä huolellinen maksimiaristuksen etsiminen palpoiden. Näin erityisesti, jos vammaenergia on suuri tai vammamekanismi on muu kuin nilkan vääntyminen tasaisella maalla, esim. putoaminen tai kaatuminen portaissa. Tämän informaation perusteella päätä röntgenkuvauksen tarpeesta ja kohteesta tai kohteista: nilkka- ja/tai jalkateräröntgen, viistoprojektiot, kohdennetut kuvat sekä katso kuvat kliiniseen tutkimuksen löydöksiin fokusoiden. Tarpeen mukaan on käytettävä CT- tai MRI-tutkimusta jo primaarivaiheen tutkimuksena.

Tibiaa ja fibulaa yhdistävät syndesmoosirakenteet vaurioituvat yleensä nilkkamurtumien yhteydessä, mutta erityisesti syndesmoosin etuosa voi vammautua yksistäänkin. Tyypillinen vammamekanismi on nilkan vääntyminen luistimessa tai laskettelumonossa. Aristusmaksimi on tuolloin juuri niveltason yläpuolella tibian ja fibulan välissä ja lievempänä siitä proksimaalisesti. Hoito on konservatiivinen, jos nivelhaarukan levenemistä ei ole, kuten useimmiten onkin. Levinnyt nivelhaarukka, jolloin syndesmoosirepeämä ulottuu ylös interosseusmembraanin alueelle, pitää luonnollisesti hoitaa operatiivisesti.

Nilkan etunivelkapselin vamma syntyy nilkan yliojennusvammoissa (hyperplantaarifleksio). Yleensä alkuvaiheen toipuminen on nopeaa, mutta varsin usein lieväasteinen kipuilu jatkuu useammankin kuukauden ajan. Mediaalisen deltaligamenttikompleksin vammoja syntyy usein lateraalimalleolin murtumien yhteydessä, jolloin ne pitää huomioida mutta eivät yleensä edellytä erityistä hoitoa. Näitä vammoja voidaan hoitaa funktionaalisen hoidon periaattein. Laaja, lähes koko deltaligamenttikompleksin vamma voi johtaa alemman nilkkanivelen painumiseen, planovalgisoitumiseen.

Taluksen lateraaliprokessin murtumaa kutsutaan "lumilautailijan murtumaksi". Vammamekanismiin kuuluu nilkan vääntyminen lumilaudalla alastulossa. Vastaava mekanismi voi olla erilaisissa putoamisissa. Kun lumilautailija on rinteessä satuttanut nilkkansa ulkosyrjän, tulee tätä vammaa epäillä ensisijaisesti. Murtuma saattaa hyvinkin jäädä näkymättä standardi-röntgenkuvissa. Anamneesin ohella epäilyä herättää hieman tavallista lateraaliligamenttivammaa alemmaksi asettuva aristusmaksimi. CT- tai MRI-tutkimus varmentaa diagnoosin. Valtaosa hoidetaan konservatiivisesti 4-6 viikon kipsauksella aloittaen varaus raajan painolla. Dislokoitunut fragmentti voi olla leikkausindikaatio; iso kappale kiinnitetään, pieni poistetaan. Toisinaan jopa taluksen kaulan ja kantaluunkin murtumia diagnosoidaan virheellisesti nilkan vääntymisvammoiksi; jo pelkästään suuren vammaenergian tulisi johtaa ajatukset näihin vammoihin ja huolelliseen röntgenkuvien tulkintaan. Chopartin niveltason (talo-naviculare, calcaneo-cuboidale) vääntymisvammoja on myös olemassa. Oikeaan diagnoosiin pääsee kunnollisella kliinisellä tutkimuksella ja sen perusteella kohdennetuin kuvantatutkimuksin (CT / MRI). Hoito on useimmiten konservatiivista.

Suhteellisen tavallinen vamma nilkan vääntyessä on metatarsaali V –tyven murtuma; kyseessä on jalkaterän vääntymisvamma. Nilkan vammoja tutkittaessa MT V –tyvi onkin aina palpoitava. Jos siinä on maksimiaristus, tarvitaan jalkaterän röntgenkuva (nilkkakuvassa MT V –tyvi ei näy luotettavasti). Useimmiten kyseessä on hyväasentoinen ja konservatiivisesti hoidettava murtuma.

Jalkaterän vääntymisvammana voi tulla myös Lisfrancin nivelen eli tarsometatarsaalinivelen (TMT) distorsio, johon voi liittyä murtuma MT I-III tyvialueella. Nämä vammat tulisi mahdollisuuksien mukaan todeta heti ja lähettää leikkausarvioon. Hyväasentoinenkin murtumalinja MT I-III luiden tyvialueella kannattaa mielestäni arvioittaa traumaortopedillä ensitilassa. Radiologinen diagnoosi TMT-instabiliteetista ei ole helppo eikä yksiselitteinenkään. Lisfrancin niveltason vammoissa leikkaushoitoa pidetään lähes välttämättömänä, koska konservatiivinen hoito johtaa lähes poikkeuksetta kivuliaaseen jälkitilaan ja posttraumaatiseen artroosiin instabiilissa jalkaholvissa.

Myös akillesjänne täytyy tutkia jokaiselta nilkkavammapotilaalta. Toisinaan, ja varsinkin, jos vammamekanismi on epätyypillinen, akillesrepeämän diagnoosi viivästyy huonosti tehdyn statuksen vuoksi.

Kun potilas tulee vastaanotolle huonosti parantuneen nilkan vääntymisvamman vuoksi, ja vaikka sairauskertomukseen onkin kirjattu, että nilkassa oli nivelsidevamma, älä usko primaaristi tehtyä diagnoosia pitämättä edellä mainittuja vammoja yhtälailla mahdollisina vaihtoehtoisina diagnooseina ja syinä paranemattomuudelle. Toivottavaa tietysti olisi, että nämä vammat ja niihin liittyvät statuslöydökset tulisi jo primaaristi asianmukaisesti dokumentoitua sairauskertomukseen, jolloin vältytään ongelmista vakuutusyhtiön kanssa vamman laatua ja paranemisennustetta myöhemmin selvitettäessä.

Liitännäisvammat

Mikäli toipuminen nilkan lateraalisten ligamenttien vammasta ei etene oletettua aikataulua, pitää muistaa, että liitännäisvammana voi olla taluksen tai tibian osteokondraalinen vaurio tai luukontuusio. Tällöin oireina korostuvat usein kuormituskipu ja nilkan turpoilu. Epäilyn herätessä MRI-tutkimus varmistaa tai poissulkee pienehkötkin rustovauriot. Kookas osteokondraalinen fragmentti näkyy natiiviröntgenkuvissakin. Leesiota ympäröivän luuödeemin määrän voi ajatella kertovan leesion aktiivisuudesta oireiden aiheuttajana. Oleellista on huomioida potilaan oirekuvan kehittyminen. Jos tilanne on menossa parempaan suuntaan, lienee selvää, että toimenpiteisiin ei pidä ryhtyä. Valtaosa muutoksista on pieniä ja oireilu tällöin on asettuakseen ajan kanssa. Konservatiivinen hoito on akuutin dislokoitumattoman osteokondraalisen leesion perushoito ja kirurgisia hoitoja käytetään ensisijaisesti instabiileihin fragmentteihin tai silloin, kun konservatiivinen hoito ei ole johtanut hyvään tulokseen. Artroskooppinen arvio toimenpidevalmiudessa tulee harkittavaksi niissä tapauksissa, jossa oirekuva ei ole asettumassa 6-12 kk seurannan aikana. Iso ja irrallinen kappale tulee tietysti yrittää kiinnittää kiireellisesti

Artroskooppinen rustovaurion debridement ja subkondraalisen luun perforaatio eri tekniikoin pyrkii stimuloimaan arpirustomuodostuksen, tämä tekniikka on ensisijainen pienissä vaurioissa. Ison leesion osalta joudutaan harkitsemaan mosaiikkiplastiaa eli osteokondraalista autograftia tai rustosolusiirrettä. Isojen leesioiden hoitotulosten ennustettavuus on kuitenkin huono, eikä vähiten leikkaustoimenpiteen aiheuttaman morbiditeetin vuoksi.

Peroneus brevis –jänteen pitkittäinen repeämä tai peroneus-jänteiden toistuva dislokoituminen sulkuksesta voi syntyä itsenäisenä tai sitten lateraaliligamenttivamman yhteydessä. Dislokaation potilas yleensä osaa kuvata tai demonstroida tai se voi olla provosoitavissa kliinisessä tutkimuksessa. Pitkittäinen peroneus breviksen halkeama johtaa yleensä jännealueen turvotteluun ja kipuun lateraalimalleolin takana. MRI-tutkimus saattaa paljastaa tuon halkeaman. Myös nämä vammat tulee pitää mielessä kivuliasta nilkan venähdysvamman jälkitilaa tutkittaessa. Pitkittäinen breviksen repeämä on useimmiten suturoitavissa. Superiorisen retinaculumin pettämisestä johtuva jänteiden dislokaatio on yleensä korjattavissa anatomisella rekonstruktiolla.

Instabiliteetin oireet ja hoito

Jos riittävän seurannan (useimmiten vähintään vuosi) jälkeen nilkkaan jää instabiliteettioireita: toistuvat muljahtelut tai merkittävästi heikentynyt rasituksen sieto, harkitaan ligamenttirekonstruktiota. Alle 10% potilaista, joilla funktionaalinen hoito on toteutettu asianmukaisesti, tarvitaan myöhemmin leikkaushoitoa.

Kliininen instabiliteetti on arvioitavissa anamneesin ja statuksen perusteella. Radiologisen instabiliteetin (rasitusröntgenkuvaus) merkitys on mielestäni vähäinen. Kliinisen instabiliteetin altistavina seikkoina on huomioitava myös koko alaraajan akseli ja mahdollinen kantaluun varus. Usein ennen leikkauspäätöstä kannattaa vielä toteuttaa tehostettu fysioterapiajakso, jolla huonosti toipunut funktio, puutteellinen lihaskoordinaatio, proprioseptiikka tai puhdas peroneus-heikkous on autettavissa. Ensisijainen hoito on lateraaliligamenttien anatominen rekonstruktio, jolla on saavutettu hyvä stabiliteetti ja funktio pitkäaikaisseurannoissakin. Suomessa epäanatomisista korjauksista eniten käytetty on peroneus breviksen tenodeesi.