Lihaluujauhon aiheuttama ammattiastma

Tapaus

Kyseessä oli noin 40-vuotias sekatyömies, joka oli työskennellyt lihaluujauhoa valmistavassa yrityksessä noin 2,5 vuotta ennen Työterveyslaitoksen (TTL) tutkimuksia. Yritykseen tuodaan maatiloilta kuolleet eläimet sekä teurasjätteet teurastamoilta. Lihaluujauhosta osa menee rehuksi ja osa lannoitteeksi. BSE (bovine spongiform encephalopathy)-riskiaine, joka on pääasiassa hermokudoksesta koostuvaa, poltetaan. Jauhon raaka-aineena on mm. sika, lehmä, siipikarja ja ajoittain myös hevonen. Tutkittavan (tva) työtehtävänä oli lihaluujauhon käsittely. Tva käytti hengityksensuojaimena ajoittain paperi-maskia. Työkoneet olivat kopillisia, ja niissä oli suodattava ilmanvaihto. Kaikki työvaiheet olivat pölyäviä.

Tvan isällä ja äidin siskolla oli astma. Tvalla itsellään ei ole ollut atooppisia sairauksia. Muina sairauksina tvalla oli verenpainetauti ja refluksiesofagiitti, joihin oli lääkitys. Tva oli aikaisemmin tupakoinut, mutta oli lopettanut tupakoinnin noin kuusi vuotta sitten.

Noin vuosi ennen TTL:n tutkimuksia tvalla alkoi esiintyä työssä yskää ja hengenahdistusta. Oireet tva liitti lihaluujauhopölyyn ja rikkihapon hajuun. Yskä helpotti nopeasti kotona sekä pitkillä vapailla ja lomilla. Myös hengityksen vinkunaa oli esiintynyt työpäivien aikana sekä voimakkaammassa fyysisessä rasituksessa ja öisin.

Oireitten vuoksi tva hakeutui paikalliseen terveyskeskukseen, jossa teetetyssä PEF-vuorokausiseurannassa esiintyi merkitseviä vuorokausivaihteluita ja bronkodilaatiovasteita, ja tvalle aloitettiin avaava ja hoitava astmalääkitys. Tvasta tehtiin lähete paikallisen keskussairaalan keuhkosairauksien poliklinikalle, jossa veren eosinofiilit olivat hieman koholla, ja ihopistokokeiden perussarja oli kielteinen. Spirometriassa oli normaali ventilaatiofunktio eikä merkitseviä bronkodilaatiovasteita tullut esille. Uloshengityksen typpioksidiarvo oli koholla. PEF-vuorokausiseurannassa esiintyi merkitseviä vuorokausivaihteluita. Tvalle tehtiin myös PEF-työpaikkaseuranta kahdesti. Ensimmäisessä seurannassa PEF-arvoissa esiintyi vaihtelua työpäivinä mutta vapaapäivinä ei, ja toisessa seurannassa PEF-arvojen vaihtelevuus korostui loppuviikkoa kohden ja vapaapäivinä vaihtelu oli vähäisintä. Viitteellisen PEF-työpaikkaseurannan perusteella päätettiin lähetteestä TTL:n tutkimuksiin ammattiastmaepäilynä.

TTL:n ammattitautien poliklinikan tutkimuksissa seerumin kokonais-IgE-pitoisuus oli hieman koholla. Spesifisissä IgE-vasta-aineiden määrityksissä hevosen hilseelle, hevosen seerumiproteiineille, sian virtsaproteiineille, sian epiteelille, lehmän hilseelle ja kanan höyhenelle ei todettu kohonneita pitoisuuksia. Ihopistokokeiden perus- ja varastopölypunkki-sarja sekä sian karva ja kanan höyhen olivat myös kielteiset. Ihopistokokeita lihaluujauholle ei tehty mahdollisen BSE-riskin vuoksi. Seerumin spesifinen IgE-tutkimus luujauholle jäi niin ikään kielteiseksi; tutkimuksessa todettiin vain heikko tai ainakin osin epäspesifi sitoutuminen, minkä merkitys jäi epävarmaksi. Keuhkojen toimintakokeissa astmalääkityksen aikana spirometriassa todettiin normaali ventilaatiofunktio eikä bronkodilataatiossa tapahtunut merkitsevää muutosta. Uloshengityksen typpioksidipitoisuus oli koholla hengitysteiden tulehdusreaktioon sopien. Histamiinialtistuksessa ei tullut esille bronkiaalista hyperreaktiviteettia. Kahden viikon PEF-työpaikkaseurannassa beklometasonilääkityksen aikana työpäivinä puhallusarvot olivat keskimäärin 600 l/min (480–680 l/min) ja vapaapäivinä 660 l/min (610–670 l/min); kolmena työpäivänä esiintyi vähintään 20 %:n vuorokausivaihtelua. Matalimmat puhallusarvot liittyivät lihaluujauholle altistumiseen. Korvalääkärin konsultaatiossa nenän tukkoisuutta pidettiin kroonisena eikä ammattinuhaan sopivaa ollut todettavissa. Keuhkolääkärin konsultaatiossa todettiin, että tvan oireet liittyvät erityisesti lihaluujauhon käsittelyyn. Koska PEF-työpaikkaseurannassa esiintyi ammattiastmaan viittaava löydös, suositeltiin tutkimusten jatkamista keuhkoputkien altistuskokeilla.

TTL:n potilasosaston tutkimuksissa hengitysteiden kammio-altistuksessa kontrollialtistuksessa ei tullut esille merkittäviä muutoksia. Lihaluujauhokammioaltistuksessa todettiin välitön merkitsevä PEF- ja FEV₁-arvojen lasku. Puhallusarvot korjaantuivat spontaanisti seuraavaan aamuun mennessä.

Ammattiastmalle tyypillisen taudinkuvan, PEF-työpaikkaseurannan ja positiivisen spesifin altistuskokeen perusteella tvalla diagnosoitiin lihaluujauhon aiheuttama ammattiastma. Ammattitaudin takia altistumista lihaluujauhopölylle ei saanut enää tapahtua. Yhdessä työnantajan kanssa suositeltiin löytämään altisteeton työ, mutta mikäli tämä ei olisi mahdollista, suositeltiin ammatillisten kuntoutusmahdollisuuksien selvittelyä Vakuutuskuntoutuskeskuksen (VKK) tuella. Seurantakäynnillä puoli vuotta ammattiastman toteamisen jälkeen tva kertoi, että oli ollut poissa altisteisesta työstä ja vointi oli ollut hyvä: hengitys- ja nenäoireita ei ollut esiintynyt lainkaan. Tva oli aloittanut VKK:n tuella opiskelun uuteen ammattiin.

Pohdinta

Tapauksemme on tiettävästi ensimmäinen Suomessa todettu lihaluujauhon aiheuttama ammattiastma. Vaikka lihaluujauhoille altistuminen on harvinaista, niin biologiset altisteet ovat suurin ryhmä ammattiastmojen aiheuttajina Suomessa. Viime vuosina TTL:lla tutkittujen tapausten osalta kosteusvauriomikrobit ovat ohittaneet eläinhilseen ammattiastman aiheuttajina. Seuraavaksi eniten ammattiastmoja kosteusvauriomikrobien jälkeen ovat aiheuttaneet jauhot ja viljat. Ei-biologisten altisteiden osalta isosyanaatit, hitsaushuurut sekä metallisuolat ja -pölyt ovat olleet suurin ryhmä ammattiastman aiheuttajina (Piipari ja Keskinen 2003).

Lääketieteellisistä tietokannoista suoritetun kirjallisuushaun perusteella löytyi yksi vastaavantyyppinen luujauhopölyn aiheuttama ammattiastma, jossa aiheuttajana oli lehmän luujauhopöly (Diaz-Jara ym. 2001). Kyseessä oli 17-vuotias teurastaja, jolla työssä luun leikkaamisen jälkeen oli alkanut esiintyä nenäoireita, yskää, hengenahdistusta ja hengityksen vinkunaa. Oireet helpottuivat viikonloppuisin ja lomilla. Potilaalla todettiin ihopistokokeissa herkistyminen lehmälle sekä varastopölypunkille (Tyrophagus putrescentiae). Ihopisto- ja intrakutaanitestit luujauhouutteelle olivat positiiviset. Kammioaltistuksessa luu-uutteelle esiintyi positiivinen reaktio. Tässä tapauksessa ammattiastmadiagnoosi perustui altistumiseen, oireisiin, positiivisiin ihotesteihin ja kammioaltistukseen (Diaz-Jara ym. 2001).

Kuriositeettina mainittakoon, että lääketieteellisessä kirjallisuudessa ammattiastmaa ja allergiaa on todettu myös seuraaville eksoottisiltakin kuulostavilta luupölyille: norsunluupöly (Armstrong ym. 1988), peuranluupöly (Patterson ym. 1991), hainrustopöly (San-Juan ym. 2004) ja mustekalan kuoripöly (Beltrami ym. 1989).

Tapauksemme kaltaisen orgaanisen materiaalin käsittelyssä, mihin mahdollisesti sisältyy muitakin erilaisia riskitekijöitä ja erilaisia taudinaiheuttajia, tulee huolehtia säännöllisestä ja riittävästä asianmukaisen hengityssuojaimen käytöstä.

Tapauksessamme PEF-työpaikkaseurannalla oli keskeinen rooli sekä perustellun ammattiastmaepäilyn syntymisen että itse ammattitautidiagnoosin asettamisen suhteen. Valitettavan usein tämä seuranta jää tekemättä paikallisesti työterveyshuoltoyksiköissä tai paikallisissa keuhkoyksiköissä. PEF-työpaikkaseurannan ohjeet löytyvät Työterveyslaitoksen www-sivuilta (http://www.ttl.fi/Internet/Suomi/Aihesivut/Tyoterveyshuolto/Tyoperaiset+sairaudet/pef.htm).