Vaihdevuosi-ikäisen naisen uni- ja unenaikaiset hengityshäiriöt

Vaihdevuosiin liittyvä unettomuus

Naissukupuolen ja ikääntymisen yhteys unettomuuteen on osoitettu useissa tutkimuksissa. Naiset raportoivat miehiä enemmän unettomuusoireita ja päiväväsymystä, ja heillä myös diagnosoidaan enemmän uniongelmia. Suomalaisessa Terveys 2000 -tutkimuksessa unettomuutta esiintyi naisilla hieman useammin kuin miehillä (nukahtamisvaikeuksia ja/tai aamuyön valvetta usein tai lähes aina). Naisilla unettomuutta esiintyy erityisesti ennen kuukautisia, loppuraskauden aikana, menopaussin aikana sekä depression ja ahdistushäiriön yhteydessä. Myös harvinaisempi ensisijainen unettomuus on naisilla yleisempää. Naisten unettomuus saattaa liittyä hormonaalisiin tekijöihin, mutta siihen voi heijastua myös naisten suurempi todennäköisyys ilmoittaa ja hakea apua uniongelmiinsa.

Naissukuhormonien, estrogeenin ja keltarauhashormonin, tuotannon laskuun liittyy useita sekä fyysisiä että psyykkisiä oireita. Vaihdevuosioireista tyypillisimpiä ovat yhtäkkiset, levossakin esiintyvät vasomotoriset oireet eli kuumat aallot, hikoilu- ja sydämentykytyskohtaukset. Myös mielialaoireet, erityisesti masennus ja ärtyvyys ovat yleisiä. Unihäiriöiden ja niistä johtuvan päiväväsymyksen tai uupumusoireiden lisääntyminen on yleistä. Eri tutkimuksien mukaan unettomuutta esiintyy vaihdevuosioireina 50 - 80%:lla oireisista naisista. Unioireita esiintyy erityisesti niillä naisilla, joilla vasomotoriset oireet ovat vaikeita. Vaikka munasarjojen syklisen toiminnan loppumisesta johtuva kuukautisten poisjäänti, menopaussi, on väistämätön tapahtuma naisen elämässä, vaihtelee vaihdevuosioireiden kestoaika (muutamasta kuukaudesta vuosikymmeniin) ja vakavuus voimakkaastikin eri naisilla.

Määritelmän mukaan unettomuudella tarkoitetaan joko nukahtamisvaikeutta, unen ylläpitämisen vaikeutta tai liian aikaista heräämistä. Usein sama henkilö kärsii tietyntyyppisestä unettomuusoireesta, vaikkakin hänellä voi esiintyä kaikkia unettomuuden muotoja. Vaikka ikääntyessä unettomuus lisääntyy molemmilla sukupuolilla, esiintyy sitä naisilla selvästi miehiä enemmän. Tämän takia myös unilääkkeiden käyttö on naisilla miehiä yleisempää.

Nukahtamisvaikeudet ovat unettomuuden päätyypeistä yleisimpiä. Tyypillisimpiä nukahtamisvaikeuksien syitä ovat ympäristötekijät, liiallinen piristeiden nauttiminen tai elämäntilanteen vaikeudet. Nukahtamisvaikeuksia voivat aiheuttaa myös elimelliset unihäiriöt, mm. levottomat jalat -oireyhtymä. Katkonaisen yöunen taustalla voivat olla joko elimelliset unihäiriöt (uniapnea, levottomat jalat, narkolepsia) tai -sairaudet (mm.sydän- ja verisuonitaudit ja astma). Mielialaan vaikuttavia tekijöitä, erityisesti masennusta ja stressiä, pidetään liian aikaisen heräilyn tärkeimpinä tekijöinä.

Vaikka univaikeudet voivat olla vaihdevuosi-ikäisillä naisilla täysin itsenäinen vaihdevuosioire, on kuitenkin tavallisempaa, että univaikeuksista kärsivillä naisilla esiintyy samanaikaisesti myös vasomotorisia oireita. Yölliset kuumat aallot, hikoilu tai sydämentykytys voivat aiheuttaa toistuvia yöllisiä heräämisiä. Seurauksena on unen pilkkoutuminen, unen rakenteen rikkoutuminen ja unitehokkuuden heikkeneminen. Nukahtamisvaikeus tai liian varhainen aamuherääminen voivat olla seurausta vaihdevuosiin liittyvästä masennuksesta tai ahdistuneisuudesta. Vaihdevuosi-ikäisen naisen univaikeuksien syynä voivat siis olla muut vaihdevuosioireet. Toisaalta reseptoreja naissukuhormoneille, erityisesti estrogeenille, on löydetty aivoista mm. unen säätelyyn osallistuvilta alueilta. Estrogeenillä voi siis olla suoria aivovaikutuksia. Tällä mekanismilla vaihdevuosissa aiheutuva estrogeenin puute saattaisi suoraan aiheuttaa koetut unettomuusoireet ja osin selittää unettomuusoireet myös niillä vaihdevuosi-ikäisillä naisilla, joilla muita vaihdevuosioireita ei esiinny.

Unihäiriö vaikuttaa elämänlaatuun vain subjektiivisena elämyksenä. Myös subjektiivinen unihäiriö on se jota hoidetaan, tavoittena on siis oireeton potilas. Subjektiivisten unihäiriöiden ja unettomuuden yhteyttä vaihdevuosiin on tutkittu useissa kyselytutkimuksissa. Amerikkalaisen tutkimuksen mukaan sadasta vaihdevuosiklinikan potilaasta 77 % kärsi unettomuudesta ja 91 % koki päiväväsymystä. Ranskalaisen 1 000 naisen aineistossa vaihdevuosien jälkeen unihäiriöiden esiintyvyyden suhteellinen riski oli 1,5 ja brittiläisen 1 200 naisen aineistossa 3,4 verrattuna niihin naisiin, joilla vielä oli omaa hormonitoimintaa. Suomalaisessa tutkimuksessa vaihdevuosioireet, erityisesti kuumat aallot ja hikoilu sekä mielialaoireet olivat yhteydessä unihäiriöihin.

Vaikka unettomuus on yleinen vaihdevuosioire, vaihdevuosien vaikutusta objektiivisesti, tavallisimmin unipolygrafialla, mitattuun unen laatuun on selvitetty vain vähän. Tutkimustulokset ovat olleet ristiriitaisia ja lisäksi on todettu selvää ristiriitaa verrattaessa subjektiivista tutkittua ja objektiivisesti mitattua unen laatua. Eräässä tutkimuksessa oman ilmoituksensa (subjektiivisesti) mukaan huonosti nukkuvilla todettiin enemmän mielialaoireita, kuin hyvin nukkuvilla. Kun nukkujat jaettiin hyviin ja huonoihin nukkujiin pelkästään objektiivisen, unilaboratoriossa mitatun rekisteröinnin perusteella, mielialaoireet jakautuivat tasaisesti eri ryhmien kesken. Tutkimusjoukosta 15 %:lla subjektiivisesti huonoista nukkujista ei objektiivisissa mittauksissa ollut viitettä huonosta unen laadusta. Toisaalta vain 9 % subjektiivisesti huonosti nukkuvista osoitti myös objektiivisissa mittauksissa unen laadun heikentymistä.

Unettomuuden hoito

Hormonihoidolla on useiden tutkimuksien mukaan osoitettu olevan unettomuutta parantava tai lieventävä vaikutus. Vaihdevuosi-ikäisen naisen unettomuuden hoidossa hormonihoito onkin ensisijainen hoitomuoto, jos hoidolle ei ole vasta-aiheita. Hormonihoito helpottaa unettomuuden eri osa-alueita: nukahtaminen helpottuu ja uni on rauhallisempaa, heräämiset vähentyvät ja unen laatu kokonaisuudessaan paranee. Myös aamu- ja päiväväsymys vähenevät. Hormonihoidon unen laatua parantava vaikutus tulee erityisesti esiin niillä naisilla, joilla hoito helpottaa myös muita vaihdevuosioireita, erityisesti kuumia aaltoja ja hikioireita. Osa naisista ilmoittaa unettomuuden yksinomaisena vaihdevuosioireena ilman siihen liittyviä muita oireita. Myös osa näistä naisista hyötyy selvästi hormonihoidosta. Todennäköisimpänä selityksenä hormonien myönteiseen vaikutukseen on se, että nämä naiset eivät tunnista yöllisiä hikoiluja, vaan kokevat oireet pelkästään univaikeutena. Tämän vuoksi hoitokokeilu on aina perusteltua.

Haastavampana potilasryhmänä ovat ne naiset, jotka ovat kärsineet unettomuudesta jo ennen vaihdevuosia, mutta sinnitelleet oireittensa kanssa. Unettomuus on siis kroonistunut ja potilas leimannut itse itsensä unettomaksi. Myös näillä naisilla uniongelmat usein pahenevat vaihdevuosien yhteydessä, joten he saattavat hyötyä hormonihoidosta. Kuitenkin myös muut unen laatua parantavat toimenpiteet ovat usein tarpeellisia. Hyvä unihygienia on olennaista: miellyttävä nukkumisympäristö, jolla ymmärretään hyvää sänkyä, sekä rauhallista, pimeää ja mieluimmin viileähköä huonetta. Myös tietyt nukkumisrutiinit ja piristävien aineiden välttäminen illalla on tärkeää. Toisilla naisilla kognitiivinen uniterapia, jossa unettomuudesta poisoppiminen on tavoitteena, saattaa olla tuloksellista. Mielialaoireiden kartoittaminen ja hoitaminen on olennaista. Unettomuuskierteen katkaisemisessa saatetaan tarvita myös unilääkkeitä, joiden käyttö tulisi kuitenkin mahdollisuuksien mukaan olla lyhytaikaista.

Viime vuosina maailmaa kuohuttaneet hormonihoitotutkimuksien, pääasiassa Women's Health Initiative-tutkimuksien, tulokset ovat vähentäneet selvästi hormonihoidon käyttöä. Osalla naisista hormonihoito onkin ollut turhaa, sillä lopetuksen jälkeen heillä ei ole esiintynyt mainittavia vaihdevuosioireita. Toisilla oireet, myös unettomuus, ovat palautuneet, jolloin hoidolle on selvä tarve. 2000-luvulla hormonihoitojen käytön vähennyttä on yli 50-vuotiaiden naisten mieliala- ja unilääkkeiden käyttö selvästi lisääntynyt. Vaikka näiden asioiden yhteyttä on vaikea todistaa, on ilmeistä, että osa naisista on hormonihoidon lopettamisen jälkeen joutunut aloittamaan unioireittensa hoitoon unilääkkeen. On selvää, että hormonihoito ei ole täysin riskitöntä. Tämän takia potilasvalinta ja hoidon seuranta ovat olennaisia. Kuitenkin asiantuntevissa käsissä hoito on tehokasta ja juuri vaihdevuosien alkaessa aloitettuna sillä on myös monia terveyshyötyjä. Unilääkkeiden käyttö ei ole riskitöntä, hoidolla ei voida osoittaa olevan varsinaisia sairauksia estäviä vaikutuksia ja toisaalta pitkään käytettynä ne saattavat aiheuttaa riippuvuutta taí paradoksaalisesti jopa unen laadun huononemista.

Uniapnea – miesten oireyhtymä myös naisten vaiva

Uniapnean esiintyvyys yleisväestössä on miehillä 2:1 – 4:1 naisiin verrattuna. Terveys 2000 -tutkimuksessa 7 % yli 18-v. suomalaisista ilmoitti viikottaisista unenaikaisista hengityskatkoista, mutta vain 2 % miehistä ja 0,5 % naisista lääkärin toteamasta uniapneasta. Suurin osa potilaista on diagnosoimatta. Unenaikaisia hengityshäiriöitä pidetäänkin jo kansantautina – myös naisilla. Niihin liittyy usein sydän- ja verisuonisairauksia ja sokeriaineenvaihdunnan häiriöitä, joiden hoito saattaa helpottua uniapnean hoidon myötä. Hoitamaton uniapnea lisää ennenaikaista kuolleisuutta, sydän- ja verisuonisairauksia, diabetesta, tapaturmia, huonontaa työ- ja toimintakykyä ja elämänlaatua. Se myös lisää terveydenhuollon kustannuksia todennäköisesti jo vuosia ennen diagnosointia.

Unenaikaisen hengityshäiriön tyypit

Unenaikaiset hengityshäiriöt voidaan jakaa kuorsaukseen, obstruktiiviseen unenaikaiseen ylähengitystieahtaumaan (obstruktiivinen uniapnea ja osittainen unenaikainen ylähengitystieahtauma) ja sentraaliseen uniapneaan. Obstruktiivisissa muodoissa hengityskeskusten viesti välittyy hengityslihaksiin; sentraalisessa muodossa viestiyhteys katkeaa eikä unirekisteröinnissä havaita hengitysliikkeitä. Sentraalista uniapneaa esiintyy usein iäkkäillä ihmisillä, sydämen vajaatoimintaa sairastavilla tai aivotapahtuman jälkeen.

Tässä katsauksessa unenaikaisilla hengityshäiriöillä tarkoitetaan pelkästään obstruktiivista uniapneaoireyhtymää ja osittaista unenaikaista ylähengitystieahtaumaa. Ei tiedetä, ovatko nämä saman kokonaisuuden jatkumoa vai erilliset entiteetit. Osittaista ahtaumaa pidetään usein lievänä muotona. Näin onkin, jos mittarina käytetään apneoitten ja hypopneoitten lukua tunnissa eli apnea-hypopneaindeksiä (AHI). Tällöin kuitenkin unohdetaan pitkien osittaiseen ahtaumaan liittyvien sisäänhengityksen virtausrajoitusjaksojen olemassaolo. Osittaisesta unenaikaisesta ylähengitystieahtaumasta kärsivät potilaat ovat usein myös varsin väsyneitä, jopa väsyneempiä ja uneliaampia kuin potilaat, joilla on runsaasti yöllisiä hengityskatkoja. Amerikkalaisessa keski-ikäisten työssäkäyvien henkilöiden kohorttitutkimuksessa (Wisconsin Sleep Cohort) havaittiinkin naisten "väsymyskynnykseksi" AHI:n arvo 2/h; miehillä raja oli 5/h. Onkin epäuskottavaa, että kaksi hypopneaa tai apneaa tunnissa aiheuttaisi naisille voimakasta päiväväsymystä, vaan todennäköisesti heillä on lisäksi osittaista unenaikaista ylähengitystieahtaumaa. Tätä tukee myös se, että pitkäaikainen CPAP-hoitoon sitoutuminen ei omien tutkimustemme mukaan ole osittaisessa ahtaumassa heikompaa kuin "klassisessa uniapneassa", pikemminkin naisilla jopa päinvastoin. Osittainen ahtauma on naisilla erityisen tavallinen, jolloin sen merkityksen huomioimatta jättäminen johtaa nimenomaan naisten unenaikaisten hengityshäiriöiden alidiagnostiikkaan ja alihoitoon.

Menopaussi altistaa myös unenaikaisille hengityshäiriöille

Unenaikaiset hengityshäiriöt ovat määritelmästä riippumatta menopaussin jälkeen noin kaksi kertaa tavallisempia kuin premenopaussissa, vaikka iän ja painoindeksin (BMI) vaikutuskin otetaan huomioon. Menopaussi onkin lihavuuden ohella naisilla tärkein uniapnealle altistava tekijä.

Vaihdevuosien hormonihoitoa käyttävillä postmenopausaalisilla naisilla unenaikaiset hengityshäiriöt ovat suunnilleen yhtä yleisiä kuin premenopausaalisilla naisilla; hormonihoitoa ilman olevilla postmenopausaalisilla naisilla prevalenssi sen sijaan lähenee miesten tasoa. Syy-seuraussuhdetta ei ole kuitenkaan vielä kiistattomasti pystytty varmistamaan.

Naisten oireet erilaisia

Molemmille sukupuolille yhteisten unenaikaisille hengityshäiriöille altistavien tekijöiden kuten lihavuuden ja rakenteellisten poikkeavuuksien lisäksi naisille spesifisiä vaaratekijöitä on lueteltu taulukossa «Naisille spesifisiä unenaikaisille hengityshäiriöille altistavia tekijöitä.»1. Unenaikaisia hengityshäiriöitä sairastavat naiset kuorsaavat harvemmin kuin samasta oireyhtymästä kärsivät miehet. Naisilla AHI on ikäryhmästä riippumatta pienempi kuin samanikäisillä miehillä, mutta naiset ovat oireisia jo pienemmillä AHI:n arvoilla. Nainen kertookin usein oireista, joita ei ehkä ensimmäisenä tule yhdistäneeksi unenaikaiseen hengityshäiriöön (taulukko «Uniapneaa tai osittaista unenaikaista ylähengitystieahtaumaa sairastavan naisen tyypillisiä oireita.»2). Naiset kuvaavat oireitaan usein masentuneisuutena, aloitekyvyttömyytenä, uupumuksena, väsymyksenä tai unettomuutena, jotka helposti johtavat ajatukset pelkästään vaihdevuosioireisiin. Myös yöllinen suun kuivuminen voi johtua paitsi vaihdevuosiin liittyvästä matalasta estogeenipitoisuudesta, myös unenaikaisesta hengityshäiriöstä. Yöllisten WC-käyntien syyksi voikin kohdunlaskeuman sijaan paljastua uniapnea. Uniapneaa sairastavat naiset yhdistävät parisuhteensa ongelmat uniapneaansa useammin kuin unettomuudesta kärsivät naiset vastaavat vaikeudet uniongelmaansa. Naiset pitävät usein hävettävänä ja aliraportoivat sitä.

Naisilla hypotyreoosi on yleisempää kuin miehillä. Hypotyreoosi voi johtaa uniapneaan. Kirjallisuus suosittelee sydänongelmien välttämiseksi uniapneapotilaalle CPAP-hoitoa samalla kun hypotyreoosia lääkkeellisesti korjataan. Osalla potilaista tyroksiinipitoisuuksien normaalistuessa myös uniapnea lievittyy tai paranee kokonaan.

Naisilla uniapnean oireita on ennen diagnoosia ollut pitempään ja naisten BMI on diagnoosihetkellä keskimäärin suurempi kuin miehillä. Syitä tähän on useita. Obstruktiivista uniapneaoireyhtymää on pitkään pidetty nimenomaan miesten vaivana. Toiseksi, naissukuhormonit suojaavat naisia menopaussiin asti eikä hengityskatkoja ilmene yhtä herkästi kuin samanlaisen BMI:n kanssa kamppailevalla miehellä. Kolmanneksi, naisten ja miesten oirekuvat eroavat, jolloin uniapneaa ei naisilla osata epäillä. Neljänneksi, osittaisen ylähengitystieahtauman diagnosoimiseen tarvitaan ns. unipatjaa tai nenähengityksen paineanturia. Mikäli näitä ei ole käytössä, osittainen ylähengitystieahtauma jää havaitsematta olipa sitten kyseessä ns. suppea tai laaja rekisteröinti. Käytössä on erilaisia rekisteröintimenetelmiä ja asiaan tarkemmin vihkiytymättömän on vaikea tietää menetelmienn etuja ja rajoituksia.

Joidenkin tutkimusten mukaan liitännäissairastavuus ja kuolleisuus saattaa erityisesti iäkkäillä uniapneaa sairastavilla naisilla olla suurempaa kuin samanikäisillä miespuolisilla uniapneapotilailla.

Unenaikaisten hengityshäiriöiden hoito

Elämäntapaohjauksen (painonhallinta/laihduttaminen, liikunta, unihygienia) tulisi olla hoidon perustana kaikilla potilailla, mutta erityisesti ylipainoisilla. CPAP-hoito on tehokkain hoitomuoto. Suukojehoidosta on apua osalle normaalipainoisista tai lievästi ylipainoisista (BMI<30 kg/m2) potilaista. Allergisen nuhan hoito, nenän väliseinän suoristus tai nenäpolyyppien poisto saattaa olla tarpeen ennen kuin CPAP-hoitoa voidaan aloittaa. Nielun avarrusleikkauksista ja leukakirurgiasta hyötyvät vain harvat. Asentohoito voi auttaa asentoriippuvaisesta lieväoireisesta unenaikaisesta ylähengitystieahtaumasta kärsivää potilasta. Vaihdevuosien hormonihoitoa ei toistaiseksi suositella ainakaan ensisijaiseksi hoidoksi.

Naiset sitoutuvat hoitoon vähintään yhtä hyvin kuin miehet, vaikka heillä AHI:n perusteella olisikin lievä löydös. Usein rekisteröintilöydös luokitellaan seuraavasti: lievä AHI<15, kohtalainen AHI 15 - 30 ja vaikea AHI >30. Potilaan hoidon tarvetta arvioidessa tulee kuitenkin ottaa huomioon myös oireet, liitännäissairaudet ja vaste 2 - 3 kk:n CPAP-hoitokokeiluun. Pohjoisamerikkalaisen ohjeistuksen mukaan unenaikaisen hengityshäiriön kliininen vaikeusaste määräytyy kolmesta osatekijästä (AHI, happikyllästeisyys, uneliaisuus) vaikeimman perusteella (taulukko «Unenaikaisten hengityshäiriöiden kliinisen vaikeusasteen luokitus. Unenaikaisen hengityshäiriön vaikeusaste määräytyy kolmesta osatekijästä vaikeimman perusteella. AHI = apnea-hypopneaindeksi, SaO2 = »3). Siten esim. potilaan, jonka on vaikea pysyä hereillä kokouksissa (uneliaisuus kohtalainen), mutta yöllinen SaO2 on keskimäärin 94 % ja minimi 87 % (happikyllästeisyyden heikkeneminen lievä) ja AHI 7 (lievä), oireyhtymän kliininen vaikeusaste luokitellaan kohtalaiseksi. Myös kiireettömän hoidon periaatteet, ns. hoitotakuukriteerit, painottavat kliinistä kokonaiskuvaa, eivät pelkästään rekisteröintilöydöstä.

Lopuksi

Suomessa elää tällä hetkellä noin miljoona postmenopausaalista naista eli viidennes väestöstä. Kohonneen eliniän myötä nykynaisen elämästä vaihdevuosien jälkeinen aika muodostaa jo reilun kolmanneksen. Unen laatu vaikuttaa merkittävästi elämänlaatuun. Unitilaan liittyvät häiriöt, erityisesti unettomuus, yleistyvät vaihdevuosiin tultaessa. Myös unenaikaiset hengityshäiriöt yleistyvät vaihdevuosien jälkeen. Valitettavan usein oireita ei tunnisteta tai niitä epäillään muiden sairauksien aiheuttamiksi, jolloin hoitokin viivästyy tai lyödään täysin laimin. Naisten unihäiriöiden ja unenaikaisten hengityshäiriöiden diagnosointi ja hoito muodostaakin työterveyshuollolle merkittävän haasteen.