Miksi potilaani sairauspäivärahahakemus hylätään?

Takautuva todistus

Takautuvasti sairauslomia ei tulisi kirjoittaa ja takautuvat lomat johtavat usein hylkäyspäätöksiin. Jos takautuvia sairauslomia kirjoitetaan, tähän pitää esittää syyt. Joissakin tapauksissa voidaan tulkita niin, että sairauden luonteen takia päivärahan hakija ei ole pystynyt huolehtimaan itsestään ja siksi takautuva todistus on perusteltu. Tällainen tilanne voi olla esimerkiksi potilaan sairastuttua psykoosiin. Takautuvan sairausloman alkupäivämäärän määrittäminen voi olla vaikeaa esimerkiksi mielenterveyshäiriöistä kärsivän opiskelijan kohdalla. Takautuvan työkyvyttömyyden osalta tulisi sekä takautuvuus että työkyvyttömyyden alku perustella. Pääsääntö on kuitenkin, että takautuvia todistuksia ei tule kirjoittaa.

Päihteiden käyttö

Alkoholin lisääntynyt kulutus näkyy myös sairauspäivärahahakemuksissa. Jatkuva päihteiden vaikutuksen alaisena olo ei nykytulkinnan mukaan ole sinällään sellainen sairaus, joka oikeuttaisi sairauspäivärahaan. Mikäli potilaalla on pitkäaikaiseen alkoholin käyttöön liittyviä oireita ja neuroradiologisia löydöksiäkin, ei päivärahaa yleensä myönnetä, jollei luotettavasti ole dokumentoitu useiden viikkojen päihteettömyyden jälkeistä oireilua ja toimintakyvyn alenemista. Jatkuvan päihteiden käytön ja masennuksen erottaminen toisistaan on useimmiten mahdotonta. Masennus voi olla myös seurausta pitkäaikaisesta päihteiden käytöstä. Masennuksen hoitotulokset ovat huonot, jos juominen jatkuu.

Neuropsykologisilla tutkimuksilla ei ole mitään arvoa, jos samaan aikaan jonkin muun selvityksen perusteella todetaan potilaan juovan päivittäin. Neuropsykologisia tutkimuksia tehdään hämmästyttävän usein akuutisti humalassa oleville.

Päihteiden käytön objektiivisten merkkien dokumentointi B-lausuntoihin on puutteellista. Vaikka lausunnossa todettaisiinkin potilaan jääneen usein selittämättä pois sovituilta vastaanotoilta tai että hän silloin tällöin olisi ottanut ennen vastaanottoa pari kaljaa, laboratoriotutkimuksien tuloksia tai puhallustestien tuloksia ei kirjata.

Hoito ei ole toteutunut

Oikeus päivärahaan, erityisesti sairauden pitkittyessä, arvioidaan yleensä asianmukaisen hoidon jälkeisessä tilanteessa. Sepelvaltimotaudin tai astman lääkehoidon toteutumisen tarpeellisuus ymmärretään hyvin. Mutta periaatteessa myös masennuksessa edellytetään hyvään hoitoon kuuluvaksi jonkinasteista terapiaa ja lääkehoitoa tai ainakin riittävää lääkehoidon kokeilua. Monissa tuki- ja liikuntaelinsairauksissa objektiiviset löydökset, esimerkiksi radiologiset löydökset eivät juurikaan poikkea vastaavan ikäisten löydöksistä, mutta kipujen määrä on suuri. Jos kipujen lääkehoitoa ei ole tai sitä ei ole edes pontevasti kokeiltu, syntyy näytön tarkastelussa ristiriitaa, joka voi johtaa hakemuksen hylkäykseen. Pelkkä reseptin kirjoittaminen ei riitä, sillä päätöstä tehtäessä tarkastetaan myös lääkeostot Kelan lääkekorvausrekisteristä. Terveydenhuoltojärjestelmästä, esimerkiksi jonotuksesta johtuvat sairauslomatarpeet eivät johda hylkäyksiin, mikäli työkyvyttömyysnäyttö on muutoin kunnossa. Jonossa odottavien potilaiden lausunnoissa tulisi työkyvyttömyys kuvata samoin kuin muiltakin päivärahanhakijoilta. Joskus näkee leikkausta jonottaville potilaille kirjoitettuja lausuntoja, jotka on tehty pelkän potilaan antaman puhelinsoiton perusteella, potilasta näkemättä. Näissä tapauksissa hylkäyspäätös on todennäköinen, sillä työkyvyttömyyden toteaminen tulisi perustua lääkärin tekemään tutkimukseen.

Päivärahan hakija on ollut työssä

Mikäli päivärahan hakija on jatkanut työtään, ei päivärahaa voida maksaa, koska ansion menetystä ei synny ja kykenemättömyys työhön ei ilmeisimmin pidä paikkaansa. Jos jollakin on kaksi työtä ja hän jatkaa toista, kevyempää työtä, mutta on sairauslomalla toisesta työstä, päivärahaoikeutta ei myöskään usein ole. Päätettäessä arvioidaan kuitenkin sitä, millainen taloudellinen merkitys sivutyöllä on, kuinka säännöllistä se on ja kuinka paljon se työn vaatimuksiltaan muistuttaa päätyötä. Samaten, jos vaikkapa hammaslääkäri käy kipsi jalassa hoitamassa yhden potilaan, jonka hoitoa ei millään voinut siirtää, ei työntekopäivältä päivärahaa makseta. Yrittäjien kohdalla tilanne voi olla ongelmallinen ja vaikeasti tulkittavissa ja ratkaistavissa. Yrittäjä pystyy pienen yrityksen työnjohdollisiin tai muihin töihin, mutta ei varsinaiseen työsuoritukseen, vaikkapa huoltoaseman myyntityöhön. Ratkaisut tehdään tapauskohtaisesti. Tällaisten yrittäjien kohdalla tarvitaan kunnollinen selvitys työnkuvasta.

Hakijalla ei ole oikeutta päivärahaan

Mikäli potilaalle on maksettu jo yksi päivärahakausi (noin vuosi), ei hän samojen sairauksien takia ole oikeutettu päivärahaan, ennen kuin hän on ollut työkykyinen yhtäjaksoisesti yhden vuoden. Saman sairauden tulkinta voi olla ongelmallinen. Periaatteessa on niin, että jos henkilölle on maksettu pääosin esimerkiksi masennusdiagnoosein yksi päivärahakausi täyteen ja yhdessäkin todistuksessa työkyvyttömyyden syynä on myös selkäkipu, ei selkäkivun takia ole oikeutta uuteen sairauspäivärahaan ennen kuin hän on ollut vuoden työkykyinen. Saman sairauden tulkinta on ollut valitusasteissakin hyvin tiukka. Niinpä A-todistuksiin ja B-lausuntoihin kirjattavat "muut työkykyä alentavat sairaudet" eivät ole vailla merkitystä.

Potilas on oireeton, mutta työ voi pahentaa sairauden

Sairauspäivärahaa maksetaan lain mukaan sen takia, että henkilö on sairauden vuoksi työkyvytön, ei sen takia, että hän voi tulla työkyvyttömäksi. Tämän takia sisäilmaongelmista kärsivien pitkäaikaisista sairauspäivärahahakemuksista tulee yleensä hylkäävä päätös. Kun nämä potilaat ovat kotonaan ja poissa kosteusvauriosta, he ovat useimmiten täysin oireettomia tai erittäin vähäoireisia, eivätkä siten sairausvakuutuslain mukaan oikeutettuja päivärahaan. Merkitystä on myös sillä, että sairauspäivärahassa tarkastellaan nimenomaan ammatillista työkyvyttömyyttä (työkyvytön omaan työhönsä tai sitä läheisesti muistuttavaan työhön), eikä niinkään työpistekohtaista työkyvyttömyyttä esimerkiksi jossakin tietyssä rakennuksessa. Selkäkivuista kärsivä voi olla lääkärin tekemän kliinisen tutkimuksen mukaan oireeton tai hyvin vähäoireinen ja sairauslomaa kirjoitetaan sillä perusteella, että työssä ongelma voisi pahentua. Lyhytaikaisesti tällaista toipumista voidaan tukea mutta ei kuukausia.

On selvästi työkyvytön, mutta sairaus on epäselvä

Joissakin tapauksissa hyvin kirjoitetusta lausunnosta välittyy selkeä työkyvyttömyys, mutta sairaudella ei ole vielä diagnoosia. Yleensä näissä tapauksissa päiväraha myönnetään, jos potilaalle on ohjelmoitu asianmukaiset tutkimukset. Joskus tarpeelliset tutkimukset eivät toteudu potilaasta johtuvista syistä, silloin hakemus yleensä hylätään. Tavallisin tilanne lienee se, että potilaalla on runsaasti tules-oireita, mutta löydökset ovat vähäiset ja hakija kieltäytyy psykiatrisista selvityksistä. Tällöin toimintakyvyn alentumisen syy-yhteys sairauteen jää vaille tarvittavaa näyttöä.

Lausunnon ristiriitaisuudet

Pieni osa hylkäyksistä liittyy suoraan lausuntoon. Itse arvostan lääkärinlausunnoissa eniten koherenssia – sitä että löydökset ja johtopäätökset ovat sopusoinnussa. Pidän siitä, että luettuani lausunnon minun ei tarvitse miettiä, miten ihmeessä kollega on päätynyt tuohon ratkaisuun. Joissakin tapauksissa lausunto on kirjoitettu siten, että työkyvyttömyydelle ei löydy perusteita. Ristiriitaa voi olla runsaiden oireiden ja vähäisten löydösten välillä, mutta lausuntoa kirjoittanut lääkäri ei kuitenkaan ota mitään kantaa tähän ristiriitaan. Se, mitä potilas lääkärille oireistaan kertoo, ei muutu lääkärinlausunnossa objektiiviseksi totuudeksi – ei varsinkaan silloin kun löydökset ja tutkimustulokset eivät tue oireiden runsautta.

Toinen ristiriidan lähde liittyy toimintakykyyn ja työkykyyn. Työkyky on osa toimintakykyä. On ristiriitaista, jos hakijan arkipäiväinen toimintakyky kuvautuu hyvänä, mutta työkyky olemattomana. Vakavasti masentuneen potilaan kuvataan tekevän isoja elämänmuutoksia aktiivisesti, huolehtivan isosta perheestä, toimivan aktiivisesti kansalaisjärjestöissä tai muuta vastaavaa. Tietenkin päätösharkinnassa otetaan huomioon sairauden toipumisvaiheessa näiden aktiviteettien terapeuttinen merkitys ja harkitaan kokonaisuutta. Sosiaalivakuutuksen näkökulmasta sairaan odotetaan toimivan sairaan roolin mukaan – tylyä, mutta miten muuten asia voisi olla?

Kiitän Kelan Itä-Suomen aluekeskuksen etuuspäällikkö Jyrki Eloa käsikirjoituksen kommentoinnista.