Lain ja käytännön haasteellinen kohtaaminen
Suomen ainutlaatuisen työterveyshuollon taustalla on ainutlaatuinen lainsäädäntö. Hyvä työterveyshuoltokäytäntö -kirja on tarkoitettu "työterveyshuollon ammattilaisille tarpeiden arviointiin, suunnitteluun, toiminnan vaikutusten aikaansaamiseen, seurantaan ja arvioinnin sekä laadun jatkuvaan parantamiseen"( esipuhe sivut 1-2). Kirja on eräänlainen iso katekismus selityksineen. Hyvä työterveyshuoltokäytäntö -kirjan sisällössä on pyrkimys antaa mahdollisimman perusteelliset tulkintaohjeet lainsäädäntölähtöisesti kuten useimpien lukujen johdantokappaleista ilmenee. Kirjan valmisteluun on osallistunut varsin laaja työterveysosaajien joukko. Näkökulmia on siksi moneen lähtöön, mikä sekä rikastuttaa että rajoittaa kirjan käyttökelpoisuutta käytännön työterveystyötä tekevän kannalta.
Pirjo Manninen, Vappu Laine, Timo Leino, Kristiina Mukala ja Kaj Husman . Hyvä työterveyshuoltokäytäntö. Sosiaali- ja terveysministeriö Työterveyslaitos 244 s Helsinki 2007.
Työterveyshuoltoa toteutetaan työpaikoilla ja työterveysasemilla. Työterveysammattilaisten työtä säätelee lainsäädäntö ja toisaalta varsin vahvasti asiakasodotukset, joita lainsäädännöllä voidaan ohjailla todellisuudessa rajoitetusti.. Pelkistäen voidaan sanoa, että työntekijöiden odotukset kanavoituvat nopeisiin ja tasokkaisiin sairaanhoitopalveluihin. Työnantajat taas toivovat, että työterveyshuolto pitäisi työntekijän työkunnossa ehkäisemällä sairauksista ja tapaturmista johtuvia poissaoloja ja varhaiseläköitymistä. Lisäksi on yrityksiä, joskin vähenemässä määrin, jotka näkevät työterveyshuollon lakimääräisenä pakkona ja toisessa ääripäässä onneksi lisääntyvässä määrin sellaisia, jotka näkevät työterveyshuollon merkittävänä resurssina tuloksenteolle ja myönteiselle henkilöstöpolitiikalle. Tässä on työterveyspalveluja tuottavaan ammattihenkilöön kohdistuvien erityyppisten odotusten dilemma. Lainsäädännön kautta tapahtuva kehitys on yleensä varsin verkkaista ja työelämän vaatimukset ja muutokset nopeita. Tässä on kirjan dilemma. Se on monelta osin jäljessä reaalimaailmasta jo ilmestyessään.
Hyvä työterveyshuoltokäytäntö on lääketieteen viitekehyksessä myöskin pulmallinen. Yleensä hyvät (hoito) käytännöt ( best practice ) perustuvat näyttöön perustuvan lääketieteellisen tutkimuksen pohjalta tehtyihin asiantuntijakonsensus -lausuntoihin. Hyvä työterveyshuoltokäytäntö perustuu sekä asiantuntijoiden, lainsäädäntöä edustavien viranomaisten että työmarkkinajärjestöjen edustajien konsensukseen. Hyvällä työterveyshuoltokäytännöllä ei ole näyttöön perustuvan lääketieteen taustaa, koska tiukan tieteellisen kriteeristön täyttäviä tutkimuksia työterveyshuollon prosesseista ja yleensä koko toiminnasta on erittäin vähän. Kirjan mukaan esimerkiksi vuosina 2000-2001 julkaistuista alaa koskevista tieteellisistä alkuperäistutkimuksista noin 2% käsittelee työterveyshuollon vaikuttavuutta. Tieteellisessä kirjallisuudessa lienee tällä hetkellä esimerkiksi vain neljä satunnaistetulla koeasetelmalla tehtyä tutkimusta sairauspoissaoloihin vaikuttamisesta. Terveystarkastusten vaikuttavuudesta ei ole luotettavaa tieteellistä näyttöä.
Kirjassa on vaihtelevasti käytäntöön suoraan soveltuvia esimerkkejä ja malleja. Teoria ja käytäntö eivät aina kättele toisiaan. Olisi kiintoisaa nähdä, kuinka pienen terveyskeskuksen tai lääkäriaseman ainoa työterveyslääkäri/hoitaja hyödyntää sivun 69 systeemianalyyttistä panos-tuotosmallia tai sivun 174 kuvan 13 työkykyä ylläpitävän toiminnan osatekijöitä ja tasoja.
Luvussa 2 taulukko 2 sivulla 13 määrittelee hyvän työterveyshuoltokäytännön periaatteet kahdeksankohtaisena. Näitä kohtia käsitellään eri luvuissa myöhemmin tarkemmin. Käytännön työtä tekevän ongelmaksi jää usean pääkohdan käsitteiden epämääräisyys. Puhutaan asiakaskeskeisyydestä kertomatta, kuka on asiakas. Asiakas on nimittäin yritys/organisaatio, joka maksaa laskun. Näyttöön perustuvan lääketieteen merkitystä korostetaan kertomatta suoraan, että suomalainen työterveyshuolto ei nykymuodossaan perustu näyttöön perustuvaan lääketieteeseen vaan lainsäädäntöön, joka on aikoinaan syntynyt työmarkkinajärjestöjen konsensuksen pohjalta (mikä ei suinkaan ole huono asia).
Luvun 5 (Työterveyshuollon eettiset periaatteet) pohdinta kertoo lukijalle työterveyshuollon eettisen pohdinnan haasteellisuuden. Paljon kysymyksiä. Vähän vastauksia. Esimerkki 1 on lievästi johdatteleva, koska siinä kurkistaa kulman takaa 1960 ja -70 luvun hyvä työntekijä/ paha työnantaja -dialektiikka. Alalla pitkään toimineille on täysin selvää, että työterveyshuoltoa pyritään ajoittain käyttämään niin työntekijä- kuin työantajapuolellakin omien tavoitteiden toteuttamiseen. Eettisen viestin tulisi olla lukijalle selvä: Työterveyshuolto toimii puolueettomana asiantuntijana eikä sen enempää työntekijän kuin työantajankaan asiamiehenä. Asiantuntijan rooli ei ole miellyttää vaan perustella näkemyksensä. Kilpailu kuuluu (elinkeino)elämään eikä työterveyshuolto voi sen takia tehdä kompromisseja oman toimintansa sisältöön tai laatuun saadakseen tai pitääkseen asiakkaita. Tämä koskee tasapuolisesti kaikkia palvelujen tuottajia - myös julkista sektoria.
Luvussa 6 (Hyvät käytännöt työterveyshuollossa) olisi uusien työterveyslääkäreiden ja hoitajien kannalta varsin hyödyllistä tietoa, jos siinä olisi hieman konkreettisemmin esitelty internetpohjaisia hakuosoitteita. Esimerkiksi Cochrane -haulla ei löydy yhtään työterveyshuoltoa koskevaa katsausta. Kun hakija pyrkii sitten tarkentamaan hakua, häneltä pyydetään käyttäjätunnusta tai sen luomista. Kun hän hakee käyttäjätunnuksia, kone ilmoittaa ettei sivua löydy, mutta siirtää hakijan ystävällisesti Wiley-kustantamon interscience-kotisivulle. Tämän oikeassa ylälaidassa on ikään kuin puolipiilossa hakulaatikko. Sitten löytyykin lopulta erinomainen kirjallisuusviitteiden lista – jopa American Journal of Industrial Medicinen heinäkuun 2007 numeron artikkelien täysimittaisia tekstejä. Tiedonjanoinen älköön lannistuko. Suosittelen Cochranen käyttöä edellä olevat huomiot tiedostaen. Työterveyslaitoksen verkkosivuja olisi voinut avata enemmän. Lieneekö luvun toimittajia vaivannut turha vaatimattomuus. Myös EU:n ja työsuojeluviranomaisten verkkosivut olisi voinut mainita. Tapaturmavakuutuslaitosten liiton verkkosivut ovat tällä hetkellä ainoa tietolähde, josta on saatavilla vuoteen 2004 asti ammattitautitilastoja.
Luvussa 7 on varsin perusteellisesti käsitelty dokumentaatiota ja tietosuojaa lainsäädäntönäkökulmasta. Sairauskertomusasiakirjojen juridiikasta olisi kuitenkin hyvä todeta, että ammatinharjoittajalääkäri on dokumenttiensa omistaja.
Sivulla 51 olisi ollut sopivasti tyhjää tilaa käsitellä työterveyshuollon ja työantajan välistä tiedon-kulkua ja sen periaatteita. Työnantajapuolelta on pitkään kritisoitu työterveyshuoltoa vetäytymistä liian hanakasti salassapitosäädösten taakse. Oma kokemukseni on, että äärimmäisen harvoissa tapauksissa työntekijä kieltää terveystietojensa kertomisen esimiehelleen. Jos hän kieltää, hänen mielipidettään on ehdottomasti noudatettava. Muuten mielestäni, työntekijän annettua luvan, pitäisi terveystietoja käsitellä paljon avoimemmin esimiesten kanssa kuin yleensä on totuttu. Jos esimiehellä on käsitys työntekijän sairaudesta ja sen ennusteesta, hän on paljon motivoituneempi suunnittelemaan työntekijän työtä helpottavia työjärjestelyjä. Yleensäkin työnjohdon ja työterveyshuollon rakentavaa interaktiivista toimintaa kannattaisi painottaa paljon enemmän, koska työoloja koskevat päätökset tehdään yrityksissä.
Sivulla 51 olisi vielä voinut sisältää hyvän sairauskertomuksen asiajaottelun: tulosyy, esitiedot ja lääkitys, status, hoito/jatkotoimenpiteet, diagnoosi ICD 10 -numerolla.
Osassa IV (Työterveyshuollon oman toiminnan suunnittelu ja kehittäminen, kappaleet 8-10) kiinnittäisin huomion erityisesti toiminnan arviointiin. Koko palvelutoiminnan onnistumisen ja kehittymisen edellytys on onnistunut arviointi. Olisin liittänyt kappaleeseen 10 esimerkiksi Jouttimäen ja Leinon Työterveyshuollon laatuavain -kirjasta tehdyn lyhyen kyselylomakkeen, käytännön työkaluksi.
Osa V Työterveyshuollon palveluprosessit (luvut 11-21)
Käytettävissä olevan tilan puitteissa kirjoittajat ovat onnistuneet esittämään varsin kompaktisti asiansa. Luonnollisesti joitakin käytännön näkökohtia jää kaipaamaan. Työpaikkaselvityksiä ei tarvitsisi tyypitellä niin moneen luokkaan. Esimerkiksi suunnattu ja erityisselvitys voisivat aivan hyvin olla saman otsikon alla, koska niin suunnattu kuin erityisselvitys lähtee kuitenkin erikseen määritellystä tarpeesta. Yleensäkin työterveyshuollossa käytettävien käsitteiden vähentäminen ja selkiyttäminen olisi kovin tarpeellista. Myös työsuojeluviranomaisten ja työterveyshuollon yhteistyön kehittämistä voisi kannustaa. Työsuojeluviranomaisten tarkastuspöytäkirjat ovat hyödyllistä luettavaa tehtäessä perusselvitystä työpaikasta ja seurattaessa toimenpiteiden toteutumista.
Luvussa 16 (Ammattitaudit, tapaturmat ja työperäiset sairaudet) olisi voinut konkreettisemmin kertoa ammattitautiepäilyn lähettämis- ja konsultaatiokäytännön osoitteineen. Kaavakuva on sinänsä informatiivinen.
Luku 17 on erinomaisesti toimitettu. Vakuutusyhtiöiden ja työterveyshuollon välistä yhteistyötä olisi voinut vielä hieman konkretisoida esimerkiksi kertomalla, mitkä tahot vakuutusyhtiössä voivat auttaa työterveyslääkäriä ja hoitajaa erilaisissa vakuutusturvaan liittyvissä etuuskysymyksissä. Tämä on erityisen tärkeää uusille työterveyshuollon ammattilaisille eikä pahitteeksi pidempäänkin alalla toimineille.
Luku 19 (Työkykyä ylläpitävä toiminta) antaa vapauden suunnitella hyvin monipuolisesti yrityksen ja sen työterveyshuollon yhteisesti toteuttamia tyky-hankkeita. Käsitteenä tyky - toiminta on epäselvä. Ennaltaehkäisevän työterveyshuollon ja tyky-toiminnan rajanveto on vaikeaa käytännössä. Toisaalta käsite on erinomaisen myyvä ja tuntuu olevan pragmaattisuudessaan erinomainen. Oleellista on saada tuloksia. Tyky-toiminnalla on edellytyksiä niitä saada. Tyky- toimintaan suhtautuvat sekä työntekijät että työnantajat varsin myönteisesti. Viimeisimmän tyky-barometrin mukaan yli 80%:lla työpaikoista koetaan olevan paljon tai jonkin verran tyky-toimintaa ( Työ ja terveys Suomessa 2006 s 277 TTL 2007). Jos lähtökohtana pidetään työkykyä eniten vaarantavien sairauksien ehkäisyä, tavoitteet tulisi siltä osin selkeästi asettaa tuki- ja liikuntaelinsairauksien, II tyypin diabeteksen ja neuroottistasoisten mielenterveysongelmien ehkäisyyn. Tätä ei kappaleessa painoteta, mikä johtunee kansanterveystyön ja työterveyshuollon rajankäynnin epäselvyydestä. Valitettavasti varsin usealla työpaikalla tyky-toiminta on uimahalli- ja kuntosalilippuja tai työpaikan ulkoilupäiviä, joiden saldoksi jää pelottavan usein työtapaturmia ja niistä johtuvia pitkiäkin sairauslomia (esimerkiksi puulaakiottelut). Lisäksi yrityksissä on paljon tyky-toiminnan nimellä tapahtuvaa aktiivisuutta, johon työterveyshuolto ei osallistu. Työterveyshuollon aktiivista ja osallistuvaa roolia tyky-toimintaan olisi voinut painottaa huomattavasti enemmän. Työpaikan hyvin suunnitellun ja kannustavan liikunnan merkitystä olisi voinut myös korostaa tässä kappaleessa.
Sivun 176 valaiseva esimerkki kertoo selkeästi, kuinka keskeinen on johdon sitoutuminen tyky-toimintaan ja yleensäkin kaikkeen ennaltaehkäisevään toimintaan työpaikalla.
Sairaanhoito muodostaa noin puolet kaikesta työterveyshuollon toiminnasta ja 48% kaikista lääkärissäkäynneistä ( Työ ja terveys Suomessa 2006 s. 261 Työterveyslaitos 2007 ). Huomioiden sairaanhoidon merkittävän osuuden koko työterveystoiminnasta, se on saanut varsin vähän tilaa kirjassa. Suomen työterveyshuolto on alkanut suurten yritysten tarjoamista sairaanhoitopalveluista ja kehitys on viemässä jälleen samaan suuntaan. Syykin on pääosin sama: julkiset avohoidon sairaanhoitopalvelut ja työssä käyvän väestön palvelutarpeet eivät kohtaa. Työterveyshuollon kehittymisen kannalta tämä tosiasia olisi hyödyllistä nostaa esille kappaleessa 21, joka käsittelee sairaanhoitoa työterveyshuollossa. Kappale antaa varsin pyöreän kuvan työterveyshuollon yhteydessä annettavan sairaanhoidon tavoitteista: "minimitavoite on, että työterveyshuollossa saadaan hoidetuksi ajanvarauksella työhön liittyvät sairaudet eli työperäiset ja työkykyyn etenkin pitkäaikaisesti vaikuttavat sairaudet". Tässä näkyy selvästi toimituskunnassa vaikuttavien tahojen sinänsä positiivinen konsensushakuisuus sekä käsiteakrobatia. Kun ei voida suoraan sanoa sairaanhoito, niin käytetään termiä työterveyspainotteinen sairaanhoito. Jokainen työterveyshuollon ammattilainen huomioi sairauden ja työn välisiä suhteita potilastyössään. Ellei hän sitä tee, hän ei ole ammattilainen. Työterveyshuoltopalveluja toteuttavien ammattihenkilöiden työn tavoitteen asetus ja keinojen valinta helpottuisi huomattavasti, jos kerrottaisiin suoraan, mistä on kyse. Tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet aiheuttavat kolmanneksen ja mielenterveyshäiriöt hieman yli neljänneksen palkansaajien sairauspoissaoloista. Niiden ehkäisy, hoito ja kuntoutus tulisi priorisoida sairaanhoidon tavoitteita asetettaessa, koska ne ovat sekä yritysten tuottavuuden että työntekijöiden hyvinvoinnin kannalta keskeisiä. Sivun 188 kaavakuva työterveyshuollon sairauspoissaoloseurannasta on informatiivinen. Vastaavanlaiset muutamat muut kaavakuvat kirjassa selventävät huomattavasti tekstiä.
Todellisuus työterveyshuollossa on kovin erilainen, kuin kirjan perusteella voisi ajatella. Esimerkiksi pelkästään yhdessä pääkaupunkiseudulla useita tuhansia työntekijöitä työllistävässä yrityksessä työskentelee yli 60 kieltä puhuvia työntekijöitä. Yli puolet suomalaisista työskentelee vähintään puolet työajastaan tietokonepäätteellä. Aivo- ja aistikuormitus on vahvasti lisääntymässä. Yhä useammat työntekijät kohtaavat omaan työhönsä liittyvät saneeraustoimet. Väkivalta ja huumeet ovat tulleet jäädäkseen myös työterveyspalvelujen tuottajien riesaksi.. KELAN ja vakuutusyhtiöiden korvausvastuupallottelu on jokapäiväinen päänsärky. Nopeat työelämän muutokset ovat tulleet jäädäkseen. Listaa voisi jatkaa pitkään.
Jättäisinkin pohdittavaksi, pitäisikö hyvän työterveyshuoltokäytännön kehittämiseksi muodostaa asiakkaiden ja työterveyshuoltoa toteuttavien tahojen yhteinen foorumi/ kehityshanke. Tavoitteena voisi olla työterveyshenkilöstön käyttöön soveltuva esimerkiksi vuosittain ilmestyvä sähköisesti toimitettu opas, joka suuntautuisi enemmän käytännön sovellusten ja kokemusten välittämiseen kuin harvemmin ilmestyvä Hyvä työterveyshuoltokäytäntö -kirja. Lisäksi voisi olla hyödyllistä pohtia käsitteiden yksinkertaistamista käytäntöä enemmän palvelevaan suuntaan. Työterveyslaitoksen valtavan tutkimustuloskokoelman käytäntöön soveltamista voisi myös tehostaa tässä yhteydessä. Suosittelen avoimella ja kriittisellä mielellä Hyvä työterveyshuoltokäytäntö -kirjan lukemista kaikille alan ammattilaisille ja sellaisiksi aikoville.
Johtava ylilääkäri/ työterveys
Suomen Terveystalo OYJ
pekka.roto@terveystalo.com