Ajoterveyden arviointi neurologisissa sairauksissa

Ajokorttiluokat

Moottoriajoneuvojen kuljettajat jaetaan terveysvaatimusten suhteen kahteen ryhmään. Ryhmään 1 (R1) kuuluvat mm. henkilöauton ja moottoripyörän kuljettajat, ryhmään 2 (R2) raskas liikenne ja taksit ja muu ammattimainen henkilöliikenne. Mainittakoon, että esimerkiksi työssään runsaasti ajavalle myyntiedustajalle sovelletaan ryhmän 1 vaatimuksia. Toisaalta vapaa-aikanaan raskasta ajoneuvoa (esim. monet matkailuautot) kuljettavat henkilöt tarvitsevat R2-ryhmän kortin.

Vireystilan häiriöt

Kuljettaja voi olla väsynyt joko vireystilaa heikentävän sairauden tai liian vähäisen nukkumisen takia. Vireystilan lasku saattaa selittää jopa 20 % tieliikenteen kuolonkolareista. Uni-vireyshäiriöt voidaan katsoa liikenneturvallisuuden kannalta vaarallisimmaksi tautiryhmäksi. Niissä on toisaalta mahdollisuus myös tuloksellisiin hoitoihin.

Vireystilatutkimuksiin voi antaa aiheen potilaan rattiin nukahtaminen, muu päiväaikainen väsymys tai kuorsaaminen. Unihäiriöiden diagnostiikkaa en tässä käsittele muutoin kuin todeten, että vireyttä voidaan tutkia mm. nukahtamisviivetestillä ja ajosimulaattoritestin pitkitetyllä versiolla; pelkkä unen rekisteröinti ei riitä ajokyvyn arvioimiseksi.

R2- ajossa vireystilaa alentava sairaus on usein ajokiellon peruste. Poikkeuksena voisi olla tapaus, jossa ajaminen on vaikkapa nopeatempoista jakeluajoa kaupunkialueella ilman monotonisuuden tuomaa nukahtamisriskiä. Pelkkä patologinen uni (esimerkiksi uniapneapotilaalla) ei kuitenkaan ole ajokiellon peruste, vaan ratkaisevaa on nimenomaan päivävireys. Useinhan ammattikuljettajan ajoluvan epääminen johtaa myös alan vaihtoon tai eläkeharkintaan ja siksi näyttö päivävireyden alenemisesta on välttämätön. Vireystilaa alentavat sairaudet lievittyvät usein hoidolla. Nukahtamistaipumuksen tulisi olla vakava, jos ryhmän 1 ajoluvan epäämistä harkitaan.

STM ohjeistaa, että ilmoitus ajokyvyttömyydestä tehdään R1:n kohdalla, kun kyseessä on hoitoon reagoimaton pysyväisluonteinen vaikea päiväaikainen nukahtamistaipumus, ja R2:n kohdalla kun kyseessä on hoitoon reagoimaton pysyväisluonteinen vireystilahäiriö.

Epilepsia

Nyt esitettäviä ohjeita tulee soveltaa periaatteessa kaikkiin epilepsiatyyppeihin, vaikka liikenneriskin suuruus toki on yhteydessä mm. tajunnan tason aleneman asteeseen. Poikkeuksena voi tulla kyseeseen henkilö, jolla esiintyy vain yksittäisiä myoklonisia nykäyksiä ilman havaittavia tajunnan häiriöitä: tällöin neurologi voi harkita ajoluvan puoltamista.

R2:n ohjeistus perustuu EU-direktiiviin, jonka mukaan jopa pelkkä "alttius" tajuttomuuskohtauksiin riittää ajoluvan pysyväksi peruuttamiseksi. Suomalainen konsensusryhmä on tulkinnut tätä niin, ettei yksittäinen provosoivien tekijöiden yhteydessä ilmennyt pyörtyminen (synkopee) ole kieltoperuste, mutta varmennettu tajuttomuus-kouristuskohtaus on, vaikka se olisi ns. provosoitu kohtaus tai epilepsiadiagnoosi jäisi verifioimatta.

R1:n mukaisessa ajossa ohjeistus on, että yksittäisen kohtauksen jälkeen ajokiellon pituudeksi riittää kolme kuukautta, jos tutkimuksissa ei ole todettu muuta sairautta eikä epilepsiadiagnoosia ole voitu asettaa. Kun kohtauksia on ollut kaksi tai useampia tai epilepsiadiagnoosi on asetettu jo ensimmäisen kohtauksen jälkeen tai tutkimukset ovat tuoneet esille esimerkiksi aivovamman tai aivoinfarktin jälkitilan, vaaditaan vähintään vuoden kohtauksettomuus, ennen kuin ajaminen taas sallitaan. Niin sanotuissa sporadisissa eli satunnaisesti vuosien jälkeen tulevissa kohtauksissa riittää kuuden kuukauden kielto. Yöllisiin kohtauksiin suhtaudutaan samoin kuin päiväaikaisiin. Kun lääkitystä käydään vuosia jatkuneen kohtauksettomuuden jälkeen asteittain lopettelemaan, on residiiviriski aina olemassa. Silti ei ole tarpeen asettaa profylaktista ajokieltoa vähennyksen ajaksi tai lopetuksen jälkeen, ellei lääkityksen lopetusta jostain syystä aloiteta jo alle kolmen vuoden kohtauksettoman jakson jälkeen. Jos kohtaus sattuu uusiutumaan, riittää yhden kuukauden ajokielto, olettaen että lääkitys on aloitettu uudelleen.

Useimmiten kannanotto epilepsiapotilaan ajokykyyn kuuluu neurologille. Jos epilepsia on kuitenkin ollut jo vuosia hallinnassa, sen hoito samoin kuin ajokykyarvio soveltuvat hyvin myös yleislääkärille.

Ajokyvyttömyydestä ilmoitetaan poliisille vaikeimmissa tapauksissa: R1:ssä jos ajokyvyttömyys jatkuu hoidosta huolimatta vähintään kaksi vuotta, R2:ssa jos kohtauksia on tullut kolme tai useampia.

Aivovammat

Aivovammapotilaiden kognitiivinen kyky ja käytös ovat keskeisiä ajokyvyn kannalta. Neuropsykologinen häiriö on ratkaiseva. Erityisesti otsalohkoruhjeiden jälkeen testattava voi strukturoiduissa neuropsykologisissa testeissä ja myös ajosimulaattoritestissä onnistua lähes normaalisti, mutta arkielämässä voi syntyä ongelmatilanteita esimerkiksi impulsiivisuuden ja aggressiivisuuden takia. Satunnainen ärsyke saattaa viedä testattavan huomion, jolloin liikenteen havainnointi heikkenee. Tällöin lausuntoa laativan lääkärin ratkaisuun vaikuttavat myös omaisilta saadut tiedot ja tutkimusprosessin aikana tutkittavan henkilön käyttäytymisestä tehdyt havainnot. Jos havainnot viittaavat lisääntyneeseen liikenneriskiin, mutta muut tutkimukset antavat melko normaaleja tuloksia, voi syntyä dokumentoimisen ongelma. Oiretiedostukseltaan heikon aivovammapotilaan on joskus vaikea hyväksyä ajoluvan epääminen.

STM:n ohjeiden mukaan aivovammojen jälkitiloista poliisille tulee ilmoittaa R1:ssä silloin kun varmistettu (esim. liikennevahinkolautakunnassa) haittaluokka on 16 tai korkeampi, R2:ssä kun haittaluokka on 6 tai korkeampi.

Aivoverenkierron sairaudet

Aivohalvauksen jälkeen motorisiin ja kognitiivisiin puutoksiin pätee se, mitä edellä on todettu. Ei-dominantin aivopuoliskon infarkteihin liittyy usein neglect-ilmiö: potilaan havaintomaailmasta puuttuu vasen sivusta. Tämä, samoin kuin hemianopia, ovat ajamisen ehdottomia esteitä. Suppeammissa näkökenttävajauksissa silmälääkärin kanta ratkaisee. Ajokortin terveysvaatimuksissa tarkoitetaan näkökenttien tutkimista sormiperimetrialla, mutta jos muut kenttien tutkimustavat antavat erilaisen tuloksen, ratkaisu on tehtävä tapauskohtaisesti. Toispuolinen raajahalvaus tai ataksia ei estä ajamista, kun asianmukaiset hallintalaitteet ovat käytössä.

Kun henkilöllä on ollut toistuvia, ohimeneviä aivoverenkiertohäiriökohtauksia, voidaan R2-ajo kieltää 6 kk:ksi. Ryhmässä 1 suhtautuminen ohimeneviin aivoverenkiertohäiriöihin on vapaamielisempää. Yksittäisen kohtauksen jälkeen yhden kuukauden pidättäytyminen ajamisesta voisi riittää, ja pitempi ajokielto tulee harkittavaksi vasta uusiutuneen häiriön jälkeen. Sydänperäiset aivoverenkierron vajeet arvioidaan kardiologin vastaanotolla.

Ilmoitusvelvollisuutta sovelletaan aina hemianopia- ja neglect-tapauksissa sekä lisäksi R1:ssä kun henkilöllä on pysyväisluonteinen "merkittävä" haitta fyysisessä tai kognitiivisessa toimintakyvyssä, R2:ssa kun ko. haitta on "ajokykyä haittaava".

Tiedonkulkuun liittyviä näkökulmia

Lääkärin kanta on varsin ratkaiseva ajolupaa harkittaessa, mutta varsinaisen päätöksen luvan myöntämisestä tekee kuitenkin aina poliisiviranomainen. Niissä tapauksissa, joissa kortin hakija ei täytä terveysvaatimuksia, hän voi kuitenkin hakea poikkeuslupaa Ajoneuvohallintokeskuksesta.

Tieliikennelain 1.9.2004 voimaan astuneen uudistuksen seurauksena ajoterveyteen liittyvä tiedonkulku lääkärin ja poliisin välillä on muuttunut oleellisesti aiemmasta. Lääkäreille on säädetty ilmoitusvelvollisuus . Ilmoitusvelvollisuus koskee tilanteita, joissa henkilön terveydentila on heikentynyt pysyväisluonteisesti. Lakiuudistuksen myötä STM on laatinut lääkäreille ohjeiston, jossa annetaan tietoa sekä ajoterveyden lääketieteellisistä vaatimuksista että ilmoitusvelvollisuudesta. Ohjeisto päivitettiin v:n 2007 alussa.

Epäselvät tai puutteellisesti diagnosoidut tapaukset eivät ole peruste ilmoittaa asiasta poliisille. Vain pysyväisluonteiset tapaukset siis ilmoitetaan.

Tähänastiset kokemukset ilmoitusvelvollisuudesta ovat viestittäneet mm., että neurologit ovat suurin ilmoituksia tehnyt erikoislääkäriryhmä. Oletettavasti dementia on ollut yleisin ilmoituksen peruste.

Nykyisin poliisille ei tule enää viestittää lääketieteellisiä yksityiskohtia henkilön tilasta vaan lääkäri esittää ainoastaan johtopäätöksensä henkilön ajokyvystä sekä mahdolliset jatkotutkimusehdotukset. Tästä poikkeuksena on järkevää ao. henkilön luvalla toimittaa sairautta kuvailevia tietoa poliisille esim. silloin, kun poliisille on aiemmin toimitettu ristiriitaisia lääkärinlausuntoja ajokyvystä. Aina kun lääkäri esittää potilaalle näkemyksen ajokyvystä, tämä tulee kirjata sairauskertomukseen, vaikkei ilmoitusvelvollisuutta sovellettaisikaan (esimerkiksi siksi että ajokyvyttömyys on tilapäistä). Tämä on lääkärin edun mukaista siltä varalta, että potilas aiheuttaa liikenneturman ja jälkikäteen ryhdytään selvittämään, miksei potilaan ajolupaa evätty aiemmin sairauden vuoksi.