Uniapnea, keuhkosairaudet ja ajoterveys

Uniapnea

Obstruktiivinen uniapneaoireyhtymä on kansansairaus. Ylähengitysteiden ahtautuminen unen aikana aiheuttaa toistuvia hengityskatkoksia, joiden seurauksena unen rakenne häiriintyy ja päiväaikainen vireystila alenee. Kuorsauksen ohella päiväaikainen väsymys onkin uniapnean tyypillinen oire, joka vaikeimmillaan ilmenee taipumuksena nukahtaa kesken kokousten, työtehtävien tai autolla ajon. Obstruktiivista uniapneaoireyhtymää sairastaa arviolta 4 % keski-ikäisistä miehistä ja 2 % keski-ikäisistä naisista. Tyypillinen potilas on keski-ikäinen liikapainoinen mies. Ammattikuljettajilla uniapnea on keskimääräistä yleisempää. Tuoreessa australialaisessa tutkimuksessa uniapnea todettiin 16 %:lla raskaan liikenteen kuljettajista. Moottoriajoneuvon kuljettajalla hoitamattomaan uniapneaan liittyy suurentunut vaara joutua liikenneonnettomuuteen. Tuoreessa yhteispohjoismaisessa menetelmäarvioinnissa arvioitiin uniapnean vaikutusta liikenneonnettomuuksiin (finohta.stakes.fi). Arviointiin hyväksyttyjen tutkimusten mukaan uniapneapotilaille sattui ajomääristä riippumatta keskimääräistä enemmän liikenneonnettomuuksia. Vaara joutua liikenneonnettomuuteen oli uniapneassa suurentunut riippumatta sitä oliko potilaalla subjektiivista päiväväsymystä. Uniapnea tuleekin aina huomioida yhtenä tekijänä kun arvioidaan ajokorttiluvan terveysedellytyksiä. Ajoterveyttä arvioivissa lääkärintodistuslomakkeissa uniapnea on mainittu erikseen.

Uniapneapotilaan ajokyvyn arvioinnissa väsymys on keskeinen oire. Sen mittaamiseksi on yritetty kehittää erilaisia subjektiivisia ja objektiivisia mittareita. Ns. Epworthin uneliaisuuskyselyssä (ESS = Epworth Sleepiness Scale) henkilö arvioi itse kuinka herkästi hän nukahtaisi kahdeksassa eri tilanteessa. Enimmäispistemäärä on 24, jolloin henkilön todennäköisyys torkahtaa kaikissa kysytyissä tilanteissa on suuri. ESS-pistesumma on yleensä tilastollisesti verrannollinen unirekisteröinnissä todettuun uniapnean vaikeusasteeseen. Uniapneapotilailla aikaisemmin tapahtuneita ajaessa torkahtamisia ja "läheltä piti"-onnettomuuksia on ollut sitä enemmän mitä korkeampi ESS pistesumma potilaalla on. Henkilöllä voi kuitenkin olla selvä uniapnea ja sen myötä lisääntynyt vaara joutua liikenneonnettomuuteen vaikka ESS-pisteillä arvioituna hänellä ei ole poikkeavaa päiväväsymystä. Uniapneapotilaiden väsymyksen arviointiin käytetään myös monenlaisia päiväaikaista vireyttä tai reaktionopeutta objektiivisesti mittaavia testejä, mutta niidenkin hyöty yksittäisen potilaan ajokyvyn arvioinnissa on epävarma. Ajosimulaattoreilla tehdyissä testeissä uniapneapotilaat suoriutuvat huonommin kuin terveet verrokit. Ajosimulaatiotestien saatavuus erityisesti julkisella sektorilla on huono ja testiolosuhteiden standardointi ongelma. Toistaiseksi mitkään käytettävissä olevat vireystilan tai ajokyvyn arvioinnissa käytetyt mittaukset eivät kykene vakioimaan eivätkä toistamaan lukuisia yksilöllisiä hereillä pysymiseen tai liikenteessä selviytymiseen vaikuttavia tekijöitä. Lähinnä niitä voidaan käyttää kliinisen päätöksenteon tukena silloin, kun henkilöllä todetaan unirekisteröinnissä uniapnea, mutta henkilö itse on sen suhteen oireeton ja kokee olevansa ajokykyinen. Jos hänellä ei ole ollut ajaessa ongelmia ja vireystilamittauksissa, ajosimulaattoritesteissä tai valvotuissa ajokokeissa tulokset viittaavat normaaliin suoriutumiseen liikenteessä, ei ole perusteita evätä tai peruuttaa ajokortti.

Uniapneaan on olemassa tehokas hoito. Nenän kautta toteutettava ylipainehoito (CPAP-hoito) pitää ylähengitystiet auki unen aikana ja siten poistaa hengityskatkokset, parantaa unen laatua, vähentää tehokkaasti päiväväsymystä ja parantaa keskittymiskykyä ja tarkkaavaisuutta. CPAP-laitetta käyttävien uniapneapotilaiden vaara joutua liikenneonnettomuuteen ei näyttäisi enää poikkeavan normaaliväestöstä.

Keuhkosairaudet

Vaikea hengenahdistus, päiväaikainen väsymys ja muistitoimintojen heikentyminen saattavat muodostaa ongelman ajokyvylle kroonisissa keuhkosairauksissa. Vaikeassa keuhkoahtaumataudissa ja monissa muissakin kroonisissa keuhkosairauksissa potilailla esiintyy hoidosta huolimatta hengenahdistusta levossa tai pienessäkin ponnistelussa. Osalle potilaista kehittyy taudin myötä pysyvä hapenpuute, joka huonontaa neuropsykologista toimintaa. Hapenpuutteen vaikutuksia voidaan ehkäistä kotihappihoidolla. Yölliseen keuhkotuuletuksen vaimenemiseen liittyy hapenpuutteen voimistuminen ja hiilidioksidin kertyminen, jotka osaltaan huonontavat unen laatua ja aiheuttavat aamutokkuraisuutta ja päiväaikaista väsymystä sekä edistävät kroonisen hengitysvajauksen kehittymistä. Kroonista hengitysvajausta esiintyy keuhkoahtaumataudin lisäksi mm. vaikeissa lihastaudeissa, rintakehäepämuodostumissa sekä vaikeassa lihavuudessa. Yöllinen noninvasiivinen hengitystukihoito naamarin avulla usein tehokkaasti poistaa väsymysoireet myös päivällä.

Sosiaali-ja terveysministeriön ohjeet ajoterveyden arvioinnista

STM:n soveltamisohjeiden mukaan yli kaksi vuotta kestävää ajoterveyden menetystä voidaan pitää pysyväisluontoisena. Sairauden pysyvyyttä ajoterveyden kannalta voidaan toisinaan arvioida heti diagnoosin asettamisen jälkeen, kun taas joskus hoidon vaikutuksia joudutaan seuraamaan pitkäänkin. Silloin kun sairaus tai lääkitys heikentää ajokykyä tilapäisesti, tai ajoterveyden alenemisen pysyvyyttä vasta arvioidaan, tulee lääkärin kieltää suullisesti potilasta ajamasta ja tehdä siitä asianmukaiset merkinnät potilasasiakirjoihin (joista potilaalle tulee toimittaa kopio). Vastuu ilmoituksen tekemisestä poliisille silloin, kun ajoterveys on pysyvästi menetetty, on asianmukaista yleensä keskittää potilasta hoitavalle lääkärille. Jos potilas käy ajokykyä alentavan terveysongelman mukaisen erikoisalan erikoislääkärin tutkimuksissa ja näissä tutkimuksissa todetaan ajoterveysedellytysten pysyvästi puuttuvan, on tuolloin kyseisen erikoislääkärin tehtävä ilmoitus.

Uniapnea ja ajoterveysvaatimukset

Uniapneassa henkilöauton kuljettajien (ryhmän 1 ajokorttiluokka) terveysedellytykset eivät täyty silloin, kun henkilöllä on uniapneasta johtuva, hoitoon reagoimaton, pysyväisluontoinen vaikea päiväaikainen nukahtamistaipumus. Ryhmän 2 ajokorttiluokassa (ammattikuljettajat, raskaan ajoneuvon kuljettajat) ajoterveysedellytykset eivät täyty silloin, kun henkilöllä on uniapneasta johtuva, hoitoon reagoimaton, pysyväisluontoinen vireystilan häiriö ja tila on varmistettu ajokokeella tai muuten (vireystilan mittaukset, ajosimulaatio). Lääkäri arvioi asiaa aina tapauskohtaisesti, ottaen huomioon henkilön taudinkuvan kokonaisuuden. Mikään yksittäinen mittaustulos (esimerkiksi unirekisteröinnissä todettu hengityskatkosten määrä, väsymystä kuvaava ESS-pistesumma jne) ei sinänsä oikeuta ajoluvan epäämiseen. Suullista kieltoa ajaa tai suositusta välttää pitkiä ajomatkoja käytetään silloin, kun voimakkaasta päiväväsymyksestä kärsivä uniapneapotilas vielä odottaa hoitoon pääsyä ja hoidon tehoa.

Ajokorttiluvan epäämistä ja ilmoitusta poliisille joudutaan harkitsemaan sellaisten uniapneapotilaiden kohdalla, joilla hengityskatkosten määrä on suuri, päiväväsymys on jatkuvaa ja vaikeaa eikä uniapnean hoito yrityksistä huolimatta onnistu. Ammattikuljettajat, joilla epäillään uniapneaa, tulee tutkia ja hoito aloittaa nopeasti. Ammattikuljettajilla ajokorttiluvan epäämistä harkitaan silloin, kun uniapnean hoito ei onnistu tai potilaalla on tehokkaasta hoidosta huolimatta pysyvä hankala vireystilan häiriö, joka tulisi pyrkiä osoittamaan objektiivisilla tutkimuksilla. Ammattiajokorttiluvan epäämisen yhteydessä tulee aina ottaa kantaa myös ammattikuljettajan työkykyyn ja ryhmän 1 ajokorttilupaan. Jos uniapneaa sairastavalla ammattikuljettajalla on osoitettu pysyväisluontoinen vireystilan häiriö, on potilasta pidettävä ammattikuljettajan työhön kelpaamattomana. Jos henkilö katsotaan pysyvästi työkyvyttömäksi ammattikuljettajan työhön, tulee samalla aina muistaa ottaa kantaa myös ammattiajokorttilupaan. Olen itse joutunut ottamaan kantaa tapaukseen, jossa jo vuosia aikaisemmin työkyvyttömyyseläkkeelle vaikean uniapnean vuoksi joutunut kuorma-auton kuljettaja edelleen hankki lisätienestiä eläkkeeseensä ajamalla rekkakeikkoja ja linja-autokuljetuksia. CPAP-hoidossa oleva ja hoidon seurauksena uniapnean suhteen oireeton ammattikuljettaja voi jatkaa työssään. Hoidon toteutumista ja samalla ammattiajokortin terveysedellytysten täyttymistä tulee arvioida säännöllisesti erikoissairaanhoidossa.

Keuhkosairaudet ja ajoterveysvaatimukset

Vaikeaa, kroonista hengenahdistusta aiheuttavaa ja suorituskykyä rajoittavaa keuhkosairautta sairastavaan sovelletaan sydämen vajaatoimintaan liittyvästä toimintakyvyn rajoituksesta ja hengenahdistuksesta annettuja ohjeita. Ryhmän 1 ajokortin terveysedellytykset eivät täyty, jos potilaalla on keuhkosairauden hoidosta huolimatta levossakin ilmenevä erittäin vaikea-asteinen hengenahdistus (vastaten NYHA luokitusta IV), joka heikentää ajokykyä merkittävästi ja pysyvästi. Ryhmän 2 osalta ajokyvyn terveysvaatimukset eivät täyty jos potilaalla on vaikea-asteinen, pienessäkin rasituksessa ilmaantuva hengenahdistus oireisto (NYHA III-IV), jonka voidaan arvioida heikentävän ajokykyä pysyvästi.

Vaikeassa, kroonisessa hengitysvajauksessa voidaan päiväaikaisen vireyden häiriintymistä arvioida vastaavalla tavalla kuin uniapneassa. Jos päiväaikainen väsymys ja tokkuraisuus heikentävät olennaisesti ja pysyvästi ajokykyä eikä tilanne korjaannu hoidolla, ajokorttilupa tulee evätä. Yksittäinen tutkimustulos, kuten happi- tai hiilidioksidiosapainearvo tai keuhkotoimintakokeen tulos ei sellaisenaan sovellu arviointiperusteeksi. Tilanne harkitaan aina tapauskohtaisesti, kokonaisuus huomioon ottaen ja herkästi erikoislääkäriä konsultoiden.

Potilaalle annettavaa suullista kieltoa ajaa tai suositusta välttää ajamista tulee käyttää herkästi niissä tapauksissa, joissa ajaminen ei ole suotavaa mutta ilmoitusvelvollisuus ei kuitenkaan täyty. Suullisen kiellon käyttäminen saattaa tulla kyseeseen esimerkiksi joidenkin happirikastinpotilaiden ja yöllistä hengityslaitetta käyttävien potilaiden kohdalla.

Lopuksi

Ajokyvyn pysyvän heikentymisen arviointi on usein hankalaa. Objektiivisia mittausmenetelmiä on vähän ja niiden saatavuus ja käyttökelpoisuus vaihtelevat. Uniapnea ja keuhkosairaudet aiheuttavat kuitenkin verraten harvoin muun kun tilapäisen ajoterveysesteen ja siten ilmoitusvelvollisuuden täyttymisen. Ilmoitusta poliisille joudutaan harkitsemaan yleisimmin vaikeaa hoitoon reagoimatonta uniapneaa sairastavan potilaan kohdalla. Silloin kun ilmoitusvelvollisuus ei vielä täyty, mutta potilaan ajoterveys on heikentynyt, tulisi asia muistaa ilmoittaa potilaalle ja kirjata se potilasasiakirjoihin.