Alkoholin suurkuluttaja työterveyshuollon vastaanotolla: tunnistaminen ja hoito

Suurkulutus käsitteenä

Alkoholin suurkulutus muodostaa jatkumon, josta voidaan erottaa kolme pääryhmää: varhainen riskikulutus, haitallinen käyttö ja alkoholiriippuvuus (Taulukko «Alkoholin suurkulutuksen eri muodot»1). Näistä haitallinen käyttö ja alkoholiriippuvuus sisältyvät tautiluokitukseen. Suurkulutuksen jako perustuu siihen, että eri muotojen kliininen kuva, ennuste ja hoito poikkeavat toisistaan. Terveys 2000 tutkimuksen mukaan ainakin 10 % aikuisväestöstä on alkoholin suurkuluttajia. Näistä puolet on varhaisia riskikuluttajia.

Joskus ajatellaan, että runsaaseen alkoholin kulutukseen liittyy aina pitkälle edenneitä terveydellisiä tai sosiaalisia ongelmia. Tämä on totta vain osalla suurkuluttajista. Tämä näkyy esimerkiksi siinä, että työikäisistä varhaisvaiheen riskikuluttajista noin 85 % ja alkoholiriippuvaisistakin noin 70 % on työelämässä.

Varhaisen riskikulutuksen erottaa kohtuukäytöstä selvittämällä kuinka paljon potilas käyttää alkoholia. Suomessa riskikulutuksen rajana on käytetty miehillä vähintään 24 annosta viikossa tai 7 annosta kerralla. Naisilla vastaavat luvut ovat 16 ja 5 annosta. Kyseessä ei ole turvaraja vaan näiden rajojen ylittyessä epidemiologisten tutkimusten mukaan riski saada alkoholihaittoja on huomattavan suuri. Yksilön kohdalla vähäisempikin määrä voi olla haitallista tai näiden määrien ylittäminen ei väistämättä johda alkoholihaittoihin.

AUDIT -kysely

Suurkulutus on nykykeinoin hyvin tunnistettavissa. AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) -kysely on tehokas ja suositeltavin menetelmä suurkulutuksen tunnistamisessa. AUDIT -lomake on vapaasti käytettävissä ja löytyy esimerkiksi www.alkoholiohjelma.fi -sivuilta «http://www.alkoholiohjelma.fi»1. AUDIT sisältää kymmenen kysymystä, joihin vastaaminen kestää yleensä pari minuuttia. Ensimmäinen kysymys selvittää juomisen tiheyttä, toinen tyypillistä käyttömäärää ja kolmas humalajuomisen toistumista. Kysymykset 4-6 selvittävät riippuvuusoireita, joita voi siis ilmetä jo ennen varsinaisen riippuvuusoireyhtymän kehittymistä. Kysymykset 7-10 selvittävät tyypillisiä alkoholista johtuvia haittoja. Jokainen kysymys pisteytetään nollasta neljään ja kysymyssarjan maksimipistemäärä on 40. Suurkulutuksen rajana on useimmiten käytetty kahdeksaa pistettä.

AUDIT -kyselyn sensitiivisyys ja spesifisyys ovat erittäin hyvät työikäisessä väestössä. AUDIT tunnistaa keskimäärin kahdeksan suurkuluttajaa kymmenestä. Niistä, jotka AUDIT -kyselyn mukaan ovat suurkuluttajia, kaksi kymmenestä ei sitä todellisuudessa ole.

Alkoholianamneesi

Taitava ja empaattinen haastattelija tunnistaa suurkulutuksen yleensä hyvin. Tällöinkin AUDIT -kyselyä voidaan käyttää keskustelun ohella. On useita haastateltutapoja kartoittaa potilaan alkoholin käytön määriä. Joidenkin alkoholin käyttö on hyvin säännöllistä ja niin sanotulla määrä-tiheys-kysymyksillä (Kuinka paljon yleensä juotte? Kuinka usein yleensä juotte?) päästää hyvään tarkkuuteen. Määrä-tiheys-kyselyn tarkkuutta voidaan lisätä sillä, että kysytään käyttömäärät juomalajeista erikseen (olut/siideri, viini ja väkevät).

Kun potilas ei pysty vastaamaan määrä-tiheys-kyselyyn, on syytä selvittää alkoholin käyttöä muulla tapaa. Hyväksi havaittu menetelmä on käydä läpi viimeisen 2-4 viikon alkoholin käyttö. Tämä aloitetaan kysymällä koska viimeksi potilas on juonut ja kuinka paljon, jonka jälkeen takautuvasti käydään läpi jokainen juomakerta. Lisäksi voidaan käyttää juomapäiväkirjaa, jossa potilas kirjaa käyttämänsä alkoholin tulevan 2-4 viikon aikana.

Laboratoriotestit

Laboratoriokokeet eivät toimi riittävän hyvin varhaisen riskikulutuksen tunnistamisessa; yksittäin käytettynä CDT (carbohydrate deficient transferrin eli desialotransferriini, DST), GT ja MCV tunnistavat vain noin kolmanneksen varhaisista riskikuluttajista. Tämän takia niitä suositellaan käytettäväksi suurkulutuksen tunnistamisessa vain yhdessä kyselykaavakkeiden tai haastattelun kanssa. CDT:n herkkyys tunnistaa alkoholiriippuvuutta on kuitenkin lähes 90 % ja vääriä positiivisia tulee vain vähän. Vääriä positiivisia tuloksia saadaan primaarissa biliaarisessa kirroosissa, muissa kirrooseissa ja transferriinin synnynnäisissä poikkeavuuksissa. Testejä voidaan myös käyttää kannustimina muutokseen. CDT arvon puoliintumisaika on noin kaksi viikkoa, joten määritys sopii juomisen muutosten seuraamiseen hyvin.

Alkometrin käyttö on joissakin tilanteissa hyödyllinen. Se antaa varman tiedon siitä, että henkilö on hiljattain käyttänyt alkoholia. Lisäksi se voi antaa viitteen riippuvuudesta. Alkoholiriippuvuus on todennäköinen, jos potilaan veren tai hengitysilman alkoholipitoisuus on ollut yli 1.5 ‰ ilman selkeitä päihtymyksen merkkejä tai alkoholipitoisuudeksi todetaan missä tahansa tilanteessa yli 3 ‰. Nämä molemmat viestittävät huomattavasti kohonneesta toleranssista, joka yksi riippuvuuden keskeinen löydös.

Mini-interventio

Mini-interventio on keskeisin työterveyshuollossa käytettävä alkoholin suurkulutuksen hoitomuoto, koska sen kohderyhmä ovat erityisesti varhaiset riskikuluttajat ja alkoholia haitallisesti käyttävät. Alkoholiriippuvuudessa käyttöä ohjaa pakonomaisuus eikä mini-interventio yleensä ole riittävä hoitomuoto. Niille alkoholiriippuvaisille, jotka eivät ole halukkaita muuhun hoitoon, voidaan tarjota neuvontaa mini-intervention muodossa.

Mini-interventiolla tarkoitetaan lyhyttä, usein tavallisen vastaanottokäynnin yhteydessä tapahtuvaa terveysneuvontaa. Mini-intervention sisältö ja pituus on vaihdellut eri tutkimuksissa. Jopa viisi minuuttia kestävä neuvonta vähentää suurkulutusta. Yleensä mini-interventioon käytetään aluksi kuitenkin 10-15 minuuttia. Suositeltavaa on myös järjestää ainakin yksi seurantakäynti, joka on usein lyhyempi. Hoidon voi sovittaa niihin käyntikertoihin, mitä vastaanotolle alkujaan tuoneen oireen hoito vaatii.

Taulukossa «Mini-intervention keskeinen sisältö»2 kuvataan mini-intervention kulkua ja sisältöä. Potilaan oireeseen suhteutettua alkoholineuvontaa annettaessa vastaanoton ilmapiiri on tärkeä. Hoidossa korostetaan potilaan omaa vastuuta ja annetaan ohjeita, jollaisena toimii esimerkiksi 'Vähennä vähäsen' -opas (www.alkoholiohjelma.fi). Koska kyseessä ei ole alkoholiriippuvuus, tavallisesti tavoitteena on kohtuukäyttö. Keskustelussa toimitaan potilaan ehdoilla. Hänelle annetaan tietoa, mutta hän itse tekee päätöksensä. Hyvä hoitosuhde mahdollistaa asian esille ottamisen myöhemmin uudelleen myös sellaisten potilaiden kohdalla, jotka eivät alun alkaen ole halukkaita vähentämään kulutustaan. Potilasta voi motivoida auttamalla häntä punnitsemaan juomisen hyviä ja huonoja puolia.

Tutkimusnäyttö mini-intervention käytön puolesta on vahva. Sen vaikutuksesta kymmenestä suurkuluttajasta keskimäärin yksi palaa kohtuukäyttöön tai lopettaa kokonaan. Lisäksi tiedämme, että hoitovaikutus säilyy melko pitkään, ainakin 1-2 vuotta. Tämän hetkiset tulokset viittaavat siihen, että mini-interventio vähentää kuolleisuutta.

Vieroitushoito

Vieroitushoidossa pyritään pitkittyneen alkoholin käytön lopettamiseen liittyvien oireiden lievittämiseen ja komplikaatioiden ehkäisemiseen. Usein puhutaan myös katkaisuhoidosta. On muistettava, että vieroituksessa hoidetaan vain fyysistä riippuvuutta, joka useimmiten ei ole riittävä toimenpide psyykkisen riippuvuuden hoidoksi. Vieroitushoidon tarkoituksena on lievittää potilaan oireita, ehkäistä vieroituskouristuksia ja delirium tremensiä sekä tarjota mahdollisuus siirtyä psyykkisen riippuvuuden hoitoon. Pitkävaikutteiset bentsodiatsepiinit (esim. diatsepaami) ovat ensisijaisia lääkkeitä alkoholivieroituksessa.

Alkoholiriippuvuuden lääkehoidot

Psykososiaaliset hoidot ovat alkoholiriippuvuuden hoidossa keskeisiä, mutta tulosta voidaan parantaa lääkityksellä keskimäärin noin 20 %. Suomessa on käytettävissä kaksi lääkettä alkoholiriippuvuuden hoitoon: disulfiraami ja naltreksoni.

Suun kautta otettava disulfiraami estää alkoholin palaessa muodostuvan asetaldehydin edelleen palamista. Asetaldehydin kertyminen aiheuttaa disulfiraami-etanoli -reaktion (antabusreaktio), jonka oireita ovat ihon punoitus, päänsärky, pahoinvointi ja sydämentykytys. Näiden epämiellyttävien oireiden pelko auttaa potilasta vastustamaan hetkellisiä mielitekoja ja rajoittaa juomista retkahduksen yhteydessä. Disulfiraami -implantteja käytettäessä lääkkeen pitoisuus veressä ei ole riittävä ja tästä syystä sen vaikutus on korkeintaan lumelääkkeen veroinen. On huomattava, että disulfiraami on ollut tutkimuksissa tehokas vain jos lääkitys toteutetaan valvotusti. Valvotulla lääkityksellä tarkoitetaan, että potilas ottaa lääkkeen hoitopaikassa tai läheisen läsnä ollessa. Mahdollisuus ottaa disulfiraami vain kaksi kertaa viikossa helpottaa valvotun lääkityksen järjestämistä.

Koska disulfiraami on maksatoksinen, maksa-arvot tulee tarkistaa ennen hoidon aloittamista ja riittävän usein hoidon aikana. Lisäksi ennen hoidon aloitusta potilaalle tulee kertoa disulfiraamin vaikutusmekanismi ja pyrkiä sopimaan miten valvottu lääkityksen ottaminen käytännössä toteutetaan. Lähtökohtana on, että potilas haluaa olla juomatta disulfiraamihoidon ajan.

Naltreksoni on opioidireseptorien antagonisti ja se estää tai vähentää nousuhumalaan liittyvää mielihyvää. Potilaat kuvaavat lääkkeen vaikutusta esimerkiksi siten, että yhden tai kahden alkoholiannoksen jälkeen juominen ei enää kiinnostanut tai tuntunut tarpeelliselta. Siitä ei siis tule alkoholin käytön yhteydessä disulfiraamin tapaan epämiellyttäviä oireita. Sen on osoitettu lisäävän raittiiden päivien lukumäärää ja vähentävän retkahduksia runsaaseen alkoholin käyttöön. Naltreksoni otettuna vain retkahduksen kannalta uhkaavissa tilanteissa saattaa myös vähentää alkoholin kulutusta. Naltreksonia ei tule käyttää samanaikaisesti opiaatteja sisältävien lääkkeiden kanssa. Hoidon aloituksen yhteydessä on hyvä tarkistaa maksakokeet ja kertoa potilaalle lääkkeen nousuhumalaa vähentävä vaikutus. Naltreksoni on rajoitetusti peruskorvattava: Peruskorvattavuuden saa B-lausunnolla, jossa osoitetaan potilaan potevan alkoholiriippuvuutta ja osallistuvan myös keskusteluhoitoon.

Motivoiva haastattelu

Useat psykososiaaliset hoitomuodot ovat osoittautuneet tehokkaiksi alkoholiriippuvuuden hoidossa. Motivoiva haastattelu on kognitiivis-behavioraalinen menetelmä, jonka tavoitteena on edistää potilaan motivaatiota muutokseen tutkimalla suurkulutukseen ja potilaan tavoitteisiin sisältyvää ristiriitaa. Tarkoitus on, että potilas saadaan puhumaan itse muutoksen tarpeen puolesta. Kyseessä on lyhyt yleensä muutamia keskusteluja sisältävä interventio, jonka käytön toivoisi lisääntyvän myös työterveyshuollossa. Menetelmän käyttö vaatii kouluttautumista, mutta sen käyttäjän ei tarvitse olla päihdehoidon erityisosaaja. Menetelmää voidaan soveltaa myös muuhun ongelmakäyttäytymiseen. Tutkimus viittaa vahvasti siihen, että motivoiva haastattelu on tehokas päihdeongelmien hoidossa.

AA-ryhmät

AA-ryhmät ovat vertaistukeen perustuvia ryhmiä, joihin voi osallistua rajoituksetta. AA-ryhmät perustuvat 12-askeleen ohjelmaan. AA-liikkeen varhaiset jäsenet määrittelivät omien kokemustensa perusteella 12-askelta toipumisen tueksi. Niissä korostetaan muun muassa alkoholiongelman myöntämisen tärkeyttä, avun hyväksymistä ja sen antamista sekä pyrkimystä hyvään elämään. 12-askeleen lisäksi AA:n toimintaa ohjaa kaksitoista perinnettä. 12-askelta muodostavat "hoito-ohjelman" rungon, joita AA:lainen pyrkii toteuttamaan. Perinteet ovat sen sijaan periaatteita, jotka ohjaavat ryhmien ja liikkeen toimintaa.

AA-ryhmiin omatoimisesti hakeutuneiden toipumista ei voida satunnaistetuissa asetelmissa tutkia. Sen sijaan hoitomuotoa, jolla pyritään edistämään alkoholiriippuvaisen AA-ryhmiin sitoutumista, on tutkittu. Tutkimukset viittaavat siihen, että aktiivinen ohjaaminen ryhmiin on vaikuttavaa toimintaa.

Jatkohoitoon ohjaaminen

Riippuvuudessa alkoholin käytön jatkaminen muodostaa siinä määrin välittömän uhan, että hoitotoimien käynnistämiseen tulee pyrkiä aktiivisesti ja on perusteltua käyttää laajempaa psykososiaalista interventiota ja/tai lääkehoitoa. Työterveyshuollossa voidaan ensin kokeilla edellä kuvattuja lääkehoitoja, motivoivaa haastattelua ja/tai AA-ryhmiin ohjaamista. Mikäli näistä ei ole riittävää apua, tulee potilas ohjata päihdehoitoihin erikoistuneeseen avohoitoyksikköön. Vaikea-asteisessa riippuvuudessa potilas joudutaan heti aluksi ohjaamaan laitoshoitoon vieroituksen onnistumisen takaamiseksi.

Alkoholiriippuvuuden kulku vaihtelee suuresti yksilöstä toiseen. Pitkittäistutkimuksista tiedämme, että spontaania parantumista ilman mitään hoitoa tapahtuu jonkin verran. Osalla riippuvuus sen sijaan oireilee kroonisesti, mutta haitat ovat kuitenkin rajatut ja esimerkiksi työura jatkuu. Tähän ryhmään kuuluvia voidaan merkittävällä tavalla tukea työterveyshuollossa. Osalla alkoholiriippuvuus on niin vaikea-asteinen, että hoitotoimista huolimatta siitä seuraa syrjäytyminen työelämästä.

Varhainen riskikulutus ja useimmiten haitallinen käyttö hoituvat hyvin työterveyshuollossa. Mikäli potilaalla ei ole ajankohtaisesti riittävää muutoshalukkuutta, asiaan voidaan palata myöhemmin. On hyvä huomata, että potilaat eivät aina muutenkaan noudata hoito-ohjeita eikä ilmiö yksin liity alkoholin suurkulutukseen.