STLY:n laivaseminaari
Stly.n perinteisellä syksyn koulutusristeilyllä 27.–29. 9.2007 käsiteltiin teemaa "Riittääkö juridiikka etiikaksi työterveyshuollossa?" erinomaisten luennoitsijoiden, paneelin sekä aktiivisen, keskustelevan työterveyslääkäriyleisön voimin. Ja aiempien vastaavien risteilyjen tapaan ehdittiin Tukholmassa poiketa vain muutamaksi tunniksi innokkaan opiskelun lomassa. Seminaarin pääluennoitsijat olivat professori Seppo Koskinen, lääketieteen etiikan dosentti Pekka Louhiala sekä emeritusprofessori Peter Westerholm. Seminaarin vetäjinä toimivat Stly.n koulutusvastaava, varapuheenjohtaja Rea Lagerstedt ja yhdistyksen puheenjohtaja Teppo Toponen. Toisena seminaaripäivänä johdattelivat meitä lyhyin alustuksin etiikka/juridiikka –teemaan lääkintöneuvos Matti E. Lamberg STM:stä, työterveyslinjan johtaja Kari-Pekka Martimo Mehiläinen Oy:sta (Kari-Pekka on myös ETENE:n jäsen), ylilääkäri Kari Kaukinen EK:sta (Kari on mm. yhdistyksemme eli Stly:n hallituksen jäsen), KELA:n työterveyshuoltopäällikkö Arto Laine sekä professori Kaj Husman (Kuopion yliopisto, osaamiskeskuksenjohtaja TTL). Edellä mainitut toisen päivän luennoitsijat osallistuivat myös paneeliin.
Seppo Koskinen perehdytti meitä juridiikan saloihin
Seppo Koskinen, työ- ja sosiaalioikeuden professori
Lehtemme lukijoille tuttu työoikeuden professori Seppo Koskinen luennoi seminaarin ensimmäisenä päivänä otsikolla Työhönsopivuus ja työelämän lainsäädäntö, työterveyshuollon etiikka ja juridiikka kohtaavat. Aihe on laaja ja haastava. Heti alkuun kerrottakoon, että professori Koskinen on ollut yhtenä kirjoittajana Editan kustantamassa kirjassa Työkyvytön? (tämän lehden ilmestyessä kirja on mahdollisesti jo ilmestynyt). Lisäksi hän on käsitellyt aihepiiriä aiemmissa Työterveyslääkäri-lehden jutuissaan, yksin ja yhdessä LKT Lauri Virran kanssa.
Seppo Koskinen totesi työkyvyn/ yhteistyökyvyn /sopivuuden vaikuttavan kaikissa työsuhteen elinkaaren vaiheissa. Googlessa hakusanan "työkyky" tuloksissa oli lääketieteellinen lähestymistapa hallitseva, yksikään osuma ei sisältänyt lakitietoa. Pelkällä lääketieteellisellä lähestymistavalla hahmotetaan vain osa kokonaisuudesta. Luennoitsija painotti, että työkykyä arvioidaan runsaasti työpaikoilla, päivittäin erityisesti esimiesten toimesta. Oikeusturvaongelmia voi syntyä arvioijien vähäisestä ammattitaidosta tai arviointiin käytettyjen ajallisten resurssien niukkuudesta.
Arviointia / henkilöarviointia / työkyvyn arviointia tekevät työnantaja, esimies, työterveyshuolto, luottamusmiehet ja toiset työntekijät. Esimiehiä tulisi enemmän opastaa, mitä huolellinen arviointi on. Yleensä arvioidaan sitä, että henkilö ei tee työtehtäviään. On monenlaisia näkökohtia, miten työnantajat suhtautuvat. Esimerkiksi arvioidaan vain työpanos, ei sairautta takana. Kun ei-asiantuntija arvioi työkykyä, eivät korostu terveydelliset seikat, vaan Koskisen mukaan tällöin on välittömän hyödyn tavoitteita. Työterveyshuollon rooli korostuu terveydellisessä työkyvyn arvioinnissa. Konkreettiset johtopäätökset ja yksittäistapauksellinen ratkaisuvalta kuuluvat työnantajalle.
Tietojen keräämistä työkyvyn arviointiin säädellään henkilötietolaissa ja laissa yksityisyyden suojasta työelämässä. Tietoja tulee kerätä "minimisti". Toisaalta esimerkiksi työturvallisuuslakia ajatellen tietoa tarvitaan runsaasti. Pitää olla käyttötarkoitussidonnaisuus, vrt. esimerkiksi henkilötietojen kerääminen.
Työhönotto
Tietoja tarvitaan työnhakijan yleisestä työkyvystä. Saatetaan tarvita tietoa esimerkiksi stressin ja kuormituksen sietokyvystä, mukautuvaisuudesta ja kyvystä tehdä montaa työtehtävää samanaikaisesti, monitaitoisuudesta jne. Ulkoisilla tekijöillä, kuten kunnolla tai lihavuudella voi olla vaikutusta työhön sopivuuteen. Erityisolosuhteissa tehtävään työhön, kuten väkivallan uhkaa tai yötyötä sisältäviin tehtäviin valittaessa tarvitaan myös tietoa sopivuudesta, samoin esimiestehtäviin, asiakaspalveluun jne valittaessa.
Laissa yksityisyyden suojasta työelämässä on mahdollistettu työnhakijan testaaminen sekä työkyvyn että huumeiden käytön selvittämiseksi. Nämä testaamiset on säännelty yksityiskohtaisesti asianomaisten oikeusturvan vuoksi. Sen sijaan työnhakijan alkoholinkäytön selvittämisestä tai puhalluttamisesta ei ole saatu säädetyksi vastaavantyyppisiä säännöksiä, vaikka jo kolmen vuoden ajan on järjestöjen kanssa työstetty asiaa.
Palvelussuhteen aika ja työkyky
Tietojen keräämistä säädellään laissa yksityisyyden suojasta työelämässä. Työnantajien ja esimiesten suorittama arviointi on luonteeltaan ei-asiantuntija-arviointia. Työkyky käsitellään tuolloin teknisesti mitattavana asiana, kuten miten teknisesti suoriutuu työstä, aikaansaaminen sekä riittävä ja toisaalta liian suuri kuormittavuus. Esimerkiksi koeajan yhteydessä esimies tai työnantaja joutuu arvioimaan työntekijää erityisesti sopivuuden näkökulmasta (sisältäen mm. työkyvyn ja terveyden). Koeaikapurkuun voidaan käyttää lievempiä perusteita. Hyvän (tuomioistuin)tavan mukaista on, että syy purkuun on ilmoitettava, mikäli asianomainen sitä pyytää. Enemmistö tuomioistuinratkaisuista tapahtuukin näin. Esimiesten asema on hyvin tärkeä arvioitaessa työturvallisuudesta huolehtimiseen liittyviä yksilöllisiä edellytyksiä.
Työlainsäädäntö on nykyään eettisesti yksilöä korostavaa. Yksilöllisyyttä, tasa-arvoa ja yhdenvertaisuutta korostetaan. – Työnantajan on puututtava tilanteeseen saatuaan tiedon työntekijän kuormittumisesta hänen terveyttään vaarantavalla tavalla. Puuttumisvelvoite on myös saatuaan tiedon terveyttä vaarantavasta työntekijän häirinnästä tai epäasiallisesta kohtelusta.
Osittainen sairausloma ja korvaava työ
Korvaavasta työstä ei ainakaan vielä ole säännöksiä laissa. Tilanteessa pyritään estämään sairauslomalle joutuminen. Työsopimuksen puitteissa pyritään löytämään työtä, jota henkilö pystyy tekemään sairaudesta huolimatta. Luennoitsija käsitteli jonkin verran myös osasairauslomaa. Mainittakoon, että aiheesta on tässä lehdessä erillinen artikkeli.
Palvelussuhteen päättämistä luennoitsija myös käsitteli, mutta tässä ei tilan puutteen vuoksi asiaan mennä. Professori Koskisen yhteenveto-osuudessa painotettiin mm., että arvioinnin painopiste on siirtynyt taidoista ominaisuuksiin. Myös arvioijien määrä on lisääntynyt ja arviointi kokonaisvaltaistunut. Kaiken kaikkiaan työkyvyn arviointi työpaikoilla on etupäässä työnantajan omaa toimintaa yleistietouden perusteella.
Ohittaako etiikka lain?
Pekka Louhiala, Dos., Yliopistolehtori, HY, kansanterveystieteenlaitos
Pekka Louhiala hahmotteli etiikan käsitettä neljästä näkökulmasta. Filosofinen etiikka perustuu argumenttien loogisuuteen. Sen tapa katsoa asioita on "ylhäältä alas". Filosofinen käsitys etiikasta on kapea. Empiiristä etiikkaa edustaa esim. eri tutkimusalojen etiikka. Sitä toteutetaan mm. kyselytutkimuksia tehdessä. Etiikka käytäntöinä edustaa luovaa etiikkaa. Sen edustajia ovat esim. tutkimusetiikan säännöt ja Apteekkarien eettinen neuvottelukunta. Etiikka terveydenhuollon ja lääketieteen perustana pohjautuu sairaiden tai potentiaalisesti sairaiden ihmisten kohtaamiseen. Se on leimallista terveydenhuollolle. Filosofisen etiikan näkökulmasta terveydenhuollon etiikka on eräänlaista sosiaalitiedettä.
Louhiala esitti viisi ulottuvuutta, joiden avulla eettistä ongelmaa voidaan tarkastella. Aito eettinen ongelma on kyseessä silloin, kun emme tiedä mikä on oikea/hyvä toiminta jossakin tilanteessa. Kysymys ei ratkea empiiristä tutkimusta tekemällä. Esimerkiksi kysymys eutanasian oikeellisuudesta ei tule valmiiksi.
Epäaito (empiirinen) eettinen ongelma ratkeaa, kun empiirinen tieto lisääntyy.
Väärin toimiminen on kyseessä silloin, kun henkilö toimii väärin, vaikka on selvillä
oikeasta toimintatavasta. Kommunikaatio-ongelma voi johtua esim.väärinkäsityksestä tai järjestelmästä ja näyttää päällepäin eettiseltä ongelmalta tai väärin toimimiselta. Juridisessa ongelmassa on kyse siitä, onko toimittu lain kirjaimen tai hengen mukaan.
Todettiin, että eettinen kysymys, josta ollaan samaa mieltä ei ole kiinnostava.
Asiaa havainnollistettiin ympyrämallin avulla, jossa lääketieteen etiikka kuvataan kollektiivisena etiikkana ja lääkärin etiikka on osa sitä. Laki säätelee näitä molempia.
Kun yksittäinen lääkäri toimii näiden kaikkien ulkopuolella, on kyse yksittäisen lääkärin edusta. (kuva « Ympyrämalli »1)
Ympyrämalli
David Seedhouse kuvaa omassa mallissaan eettisen, epäeettisen, laillisen ja laittoman välisiä moniulotteisia suhteita. (kuva « Eettisen, epäeettisen, laillisen ja laittoman vä»2)
Eettisen, epäeettisen, laillisen ja laittoman välisiä moniulotteisia suhteita (David Seedhouse)
Louhiala pohti tilanteita, joissa lääkärin etiikka ja laki asettuvat vastakkain.
Hän katsoi, että mikäli lain noudattamisen ja etiikan välillä on vähäinen ristiriita, valitaan potilaan ja yleisen edun välillä. Yksittäisessä tapauksessa, jossa lain noudattaminen vakavasti asettuu eettisyyttä vastaan, kehotettiin noudattamaan etiikkaa. Mikäli lain noudattaminen toistuvasti ja vakavasti asettuu etiikkaa vastaan, on pyrittävä muuttamaan lakia ( tai vaihtamaan ammattia).
Todettiin, että laki heijastaa käsitystä oikeasta ja väärästä. Lainsäädännön muutokset heijastelevat muutosta arvoissa.
Louhiala kiteytti esityksensä Veikko Launiksen toteamaan:" Laki on minimi, etiikka on maksimi."
Emeritusprofessori Peter Westerhol
Peter Westerholm, emeritusprofessori, Uppsalan yliopisto
Emeritusprofessori Peter Westerholm Uppsalan yliopistosta aloitti ilmeikkään esityksensä tarkastelemalla etiikkaan ja moraaliin liittyviä käsitteitä.
Etiikka sisältää periaatteita, jotka ohjaavat meitä tekemään oikein tai väärin. Moraali sen sijaan koostuu yhteisön tai yhteiskunnan yleisesti hyväksymistä säännöistä oikean ja väärän välillä.
Prima facien periaate sisältää ehdollisuuden ensiarvion ja myöhemmin tehtävän laajemman tarkastelun välille. Utilitarismi tarkoittaa tekoja, jotka tuottavat maksimaalisen hyvän mahdollisimman monelle.
Työterveydenhuollon ammattihenkilön päätöksentekoa ohjaavat juridiikka, etiikka ja ammatillinen moraali. Kokemusperäinen ns. hiljainen tieto, tacit knowledge antaa meille mahdollisuuden tiedostamiseen ja kykyyn ymmärtää sairauksia ja ohjaa meitä käytännön osaamiseen ja normien jakamiseen. Tämän lisäksi tekojamme ohjaa paikkakunnan ja laajemmin myös yhteiskunnan kantavat moraaliset rakenteet.
Työterveyslääkärin omakohtainen moraali on avainasemassa.
Peter Westerholm esitti neljä eettistä teoriaa. Pyrkimys oikeuteen eli mielenlaadun etiikka luo toiminnan motiivit. Tehdä oikein eli velvollisuusetiikka määrittelee toiminnan ominaisuudet. Tavallisin etiikan muoto on seurausetiikka, jossa toiminnan tulokset ja seuraukset ohjaavat päätöksiämme. Uusimpana tunnetaan tilanne-etiikka, englanniksi coping, jossa tilanteen aiheuttamista vaatimuksista selviytyminen edellyttää tekemään valintoja.
Mikä on eettinen ongelma? Eettiset ongelmat edellyttävät arvojen vastakkaisuutta. Jos syntyy tilanne, joka pakottaa valitsemaan käytössä olevista arvoista vain tietty yksi arvo muiden arvojen kustannuksella, tilannetta voidaan pitää eettisenä ongelmana.
Eettiset ongelmat liittyvät käytännön toimintaan. Ne syntyvät valinnoistamme, tekemisistämme eli suorittamistamme toimenpiteistä.
Käytännön lähtökohtana eettisen ongelman tarkastelussa on toiminnallisten vaihtoehtojen ja niiden seurausten tunnistaminen. Tämän lisäksi on tärkeä tunnistaa sidosryhmät, joita asia koskee. Tässä on tärkeää saada selville vaihtoehtoiset toimintalinjat ja niiden seuraukset eri asianomaisille.
Työterveyshuollon sidosryhmiä ovat yrityksen henkilöstö, niin yksityishenkilöinä kuin yhteisönä. Niitä ovat työnhakijat ja työhön tulijat, työnantaja ja yrityksen johto. Lisäksi sidosryhmiä ovat osakkeenomistajat, veronmaksajat ja vakuutusyhtiö ja luonnollisesti työterveyshuollon kaikki ammattihenkilöt ammattikunnittain. Laajasti käsittäen niitä ovat koko yhteiskunta, kunta, lääni ja lopulta koko Suomi.
Tärkeimpänä viestinä Westerholm otti esille eettiset kriteerit vuodelta 1989.
Nämä ovat:
- hyvän tekeminen eli beneficence
- haitan välttäminen eli non-maleficence
- itsemäärämisoikeuden ja integriteetin suojeleminen eli autnomy
- oikeudenmukaisuus ja yhdenvertaisuus eli equity and justice
Eettisen analyysin neljä kulmakiviä on neljä. Ensimmäisenä tieto, kaikki asiaan kuuluvat lääketieteelliset, tekniset, psykologiset ja systemaattiset faktat eli evidence base. Toisena peruspilarina ovat normit ja arvot. Kolmantena harkittu eettinen analyysi ja neljäntenä päätöksenteko, joka edellyttää valmiutta ja rohkeutta toimia ottaen huomioon ja muistaen mahdolliset epävarmuudet ja puutteellinen tietopohja.
Eettisten näkökohtien tarkastelu konkretisoitui kuulijoille valaisevissa tapauskäsittelyissä. Alkuun varsin triviaalilta tuntuva ongelma osoittautuikin moniulotteiseksi kysymykseksi, jota joukolla pohdittiin monipuolisesti. Yhtä ja ainoaa oikeaa päätöstä ei aina voida tehdä, mutta ns. hitaan harkinnan-periaate kannattaa muistaa. Asiantuntijoiden ja myös toisten kollegojen konsultointia pitää suosia jos ja kun omat tiedot eivät riitä päätöksentekoon. Muista, et toimi yksin. Edustat aina omaa työpaikkaasi, ammattikuntaasi ja sen mainetta. Laita asiakkaan hyöty oman hyötysi edelle.
Professori Westerholmin esitys vastasi seminaarin kysymykseen: Riittääkö juridiikka etiikaksi työterveyshuollossa? Ei riitä.
tuija.sirkka@petrea.fi
tuija.sirkka@pp.inet.fi
Helena Rossi
työterveyslääkäri
helena.rossi@ttl.fi
Teppo Kärki
teppo.karki@terveystalo.com