Excimer-laserkirurgian avulla eroon silmälaseista

Laserleikkausten määrä lisääntyy voimakkaasti

Excimer-laserleikkauksia on tehty noin kahdenkymmenen vuoden ajan yhteensä kymmeniä miljoonia. Tällä hetkellä vuosittainen leikkausten lukumäärä on maailmanlaajuisesti noin 2 miljoonaa, Euroopassa noin 500 000. Suomessa tehdään noin 10 000 leikkausta vuodessa, joskaan tarkkoja tilastoja ei ole käytettävissä, koska toiminta on yksityistä, eivätkä firmat kilpailusyistä ilmoita leikkausmääriään. Suomessa voi leikkaukseen päästä kaikissa suuremmissa kaupungeissa. Ala on voimakkaasti kilpailtu ja laiteinvestoinnit ovat erittäin kalliita, mikä on osittain johtanut joihinkin valitettaviin ylilyönteihin mainonnassa.

LASIK käytetyin tekniikka

Excimer-laser on aallonpituudeltaan 193 nm UV-valoa, ja leikkaus perustuu laserin kykyyn pilkkoa molekyylien välisiä sidoksia. Laserin avulla muotoillaan sarveiskalvon pintaan henkilön lasikorjaus haihduttamalla sarveiskalvokudosta. Koska sarveiskalvo vastaa 80 % koko silmän taittovoimasta, jo pienetkin muutokset sarveiskalvolla muuttavat voimakkaasti silmän taittovoimaa. Käytössä olevat laser-laitteet ovat niin sanottuja 3–4 sukupolven spot-lasereita, joilla taittovirheen korjaus kestää muutamasta sekunnista noin minuuttiin. Osalla laitteista voidaan korjata myös korkeamman asteen aberraatioita, joilla tarkoitetaan sarveiskalvon pinnan paikallisia epätasaisuuksia. Käytännössä ominaisuudella saavutettu hyöty voi olla kyseenalainen. Kaiken kaikkiaan eri lasereiden välillä on vaikea löytää potilaan kannalta todellisia eroja niiden paremmuudessa.

Nykyään käytetyin leikkaustekniikka on LASIK ( laser in situ keratomileusis). LASIK-leikkauksessa sarveiskalvolle tehdään mikrokeratomilla halkaisijaltaan 7–9 mm ja paksuudeltaan 100–160 mikronia oleva läppä, joka jätetään kannastaan kiinni. Laserointi tapahtuu alla olevaan kudokseen ja lopuksi läppä asetetaan takaisin paikoilleen. Leikkaus on lähes kivuton ja toipumisaika on lyhyt. Yleensä näöntarkkuus on normaali jo ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä. Jälkihoitona käytetään kortisoni-antibiootti tippoja 1–2 viikon ajan. Läpän tekemiseen voidaan käyttää myös erillistä laseria (femtosekuntilaser), mutta lääketieteellistä näyttöä sen paremmuudesta perinteiseen mikrokeratomiin verrattuna ei toistaiseksi ole olemassa. Tässäkin yhteydessä varsinainen laserointi tehdään toisella laserilla kuten aiemminkin.

Vaihtoehtoisia menetelmiä ovat PRK (photorefractive keratectomy) tai LASEK (laser-assisted subepithelial keratectomy). PRK:ssa laseroitavalta sarveiskalvon alueelta poistetaan uusiutuvat epiteelikerrokset ennen laserointia, ja laseroinnin jälkeen sarveiskalvon suojaksi asetetaan piilolasi kolmen vuorokauden ajaksi. LASEK:ssa epiteelikerrokset käännetään syrjään yhtenäisenä mattona ja asetellaan paikalleen laserhoidon jälkeen. Myös LASEK:n jälkeen pidetään silmässä piilolasia 3–4 vuorokautta. Kummankin toimenpiteen, mutta eritysesti PRK:n jälkeen voi esiintyä voimakastakin silmäsärkyä, johon joudutaan käyttämään särkylääkkeitä. Näöntarkkuus palautuu näitä kumpaakin tekniikkaa käytettäessä hitaammin kuin LASIK:n jälkeen, niin, että sairaslomaa tarvitaan yleensä noin viikon ajan. Erilaisia silmätippoja pitää käyttää jatkohoitona noin 2–3 kuukauden ajan.

Millaisia taittovirheitä voidaan korjata laserilla ja onko tulos pysyvä?

Menetelmällä voidaan hoitaa myopiaa (likitaitteisuutta), hyperopiaa (kaukotaitteisuutta) ja astigmatiaa (hajataitteisuutta) sekä osittain vaikuttaa myös presbyopiaan (ikänäköön). Jos taittovirhe ei ole etenevä, on tulos hyvin pysyvä, koska sarveiskalvo vastaa suurelta osin silmän taittovoimasta. Joillakin henkilöillä silmän kudosrakenne poikkeaa kuitenkin siinä määrin normaalista, että taittoviassa tapahtuu palautumista muutaman viikon–muutaman kuukauden kuluessa leikkauksesta niin paljon, että toimenpide joudutaan uusimaan.

Tulokset ovat parhaita ja pysyvimpiä myopian hoidossa. Leikatuista 98 % näkee yhtä hyvin, tai jopa paremmin kuin parhaalla lasikorjauksella ennen leikkausta, jos taittovirhe on ollut korkeintaan 5 diopteria. Suuremmissakin myopioissa noin 80 % leikatuista pääsee eroon silmälaseista. Varsinaista ylärajaa likitaitteisuuden suhteen toimenpiteelle ei ole. Käytännössä, riippuen sarveiskalvon paksuudesta, LASIK voidaan vielä tehdä taittovirheen ollessa 10–12 diopteria. Tätä suuremmissa myopioissa on harkittava silmän sisään asennettavia linssejä.

Hyperopiaa suositellaan korjattavan 6:een diopteriin ja astigmatiaa 3,5:een diopteriin asti. Suuriasteissa hyperopioissa voidaan myöskin käyttää silmän sisäisiä linssejä. Hyperopian ja astigmatian hoidossa tulokset eivät ole aivan yhtä hyviä kuin hoidettaessa myopiaa, ja etenkin hyperopia pyrkii jonkin verran palautumaan.

Ikänäkö johtuu mykiön kimmoisuuden vähenemisestä iän myötä, jolloin lähinäkö heikkenee, eikä sitä voi suoranaisesti hoitaa laserilla. Käyttämällä niin sanottua monovision tekniikkaa, jossa toinen silmä leikataan hieman likitaitteiseksi, voidaan lukulasien tarvetta kuitenkin siirtää joitakin vuosia eteenpäin. Tällöin toisella silmällä katsotaan lähelle ja toisella kauas. Useimmat leikatuista ovat tyytyväisiä tilanteeseen. Leikkaus on kuitenkin varmuudella uusittava jossakin vaiheessa tai vaihtoehtoisesti hankittava lähilasit. On myös huomioitava, että monovision tekniikassa stereonäkö heikkenee, millä voi olla merkitystä esimerkiksi autolla ajamisessa tai vaikkapa harrastuksissa, joissa vaaditaan hyvää syvyysnäköä. Monovision tekniikka on ollut käytössä yhtä kauan kuin laserleikkauksiakin on tehty, eikä se ole sinänsä mikään uusi innovaatio.

Sopiiko laserleikkaus kaikille?

Periaatteessa leikkaus voidaan tehdä jokaiselle, joka kokee silmälasit tai piilolinssit hankaliksi ja haluaa niistä eroon. Yleisenä kriteerinä näkökyvyn suhteen on pidetty AB-ajokortin rajaa. Jos henkilön näöntarkkuus on ilman laseja 0.5 tai parempi binokulaarisesti mitattuna, tulisi leikkaus tehdä vain erityisistä syistä. Leikkausta ei myöskään tule tehdä, jos taittovirhe on selvästi lisääntymässä, rajana pidetään 0.5 diopterin muutosta viimeksi kuluneen vuoden aikana. Iän suhteen yläikärajaa ei ole, mutta alarajana pidetään 18 vuoden ikää. Silmään liittyvistä kontraindikaatioista ehkä tyypillisin on sarveiskalvon perinnöllinen sairaus, keratoconus. Krooniset silmän tai silmäluomien tulehdukset lisäävät komplikaatioiden riskiä, ja ovat kontraindikaatioita leikkaukselle. Glaukooma (viherkaihi) ja katarakta (harmaakaihi) ovat myös vasta-aiheita. Reumasairauksien yhteydessä silmät ovat usein poikkeuksellisen kuivat ja kudosten paraneminen voi olla vaikeasti ennakoitavissa, joten leikkausta ei voi suositella tällaiselle henkilölle. Epätasapainossa oleva diabetes tai diabetes, johon liittyy komplikaatioita ovat myös vasta-aiheita. Raskauden aikaiset hormonaaliset muutokset voivat vaikuttaa sarveiskalvokudoksen paranemiseen leikkauksen jälkeen, joten leikkausta ei tule tehdä raskaana oleville tai raskautta lähimmän puolen vuoden aikana suunnitteleville.

Leikkaukseen liittyviä riskejä

On tärkeä muistaa, että laserleikkaus ei estä eikä myöskään edistä silmäsairauksien kehittymistä. Se ei ole myöskään este myöhemmällä iällä mahdollisesti tulevien silmäsairauksien kuten glaukooman, kataraktan tai ikään liittyvän silmänpohjarappeuman hoidolle. Itse toimenpiteeseen liittyvät komplikaatiot ovat harvinaisia. Infektioriskin on kaikissa menetelmissä arvioitu olevan alle promillen luokkaa. Silmät voivat olla leikkauksen jälkeen jonkin aikaa normaalia kuivemmat, ja osa leikatuista joutuu käyttämään kostutustippoja muutaman viikon ajan. LASIK:ssa ongelmat liittyvät lähinnä läpän tekoon, ja niitä esiintyy 1–2 promillessa leikkauksista. Toimenpide voidaan useimmiten uusia 3–4 kuukauden kuluttua. Joskus läppään voi tulla epiteelieroosio, joka ei estä toimenpiteen suorittamista loppuun. Tällöin leikattuun silmään laitetaan piilolasi 1–2 vuorokauden ajaksi. Yhtä harvinainen LASIK:iin liittyvä komplikaatio on epiteelisolukon kasvu läpän alle. Yleensä kyse on paikallisesta muutoksesta, joka ei vaadi toimenpiteitä, mutta tarvittaessa epiteelisolukko voidaan poistaa mekaanisesti. LASEK- ja -PRK leikkausten jälkeen sarveiskalvolla voi olla arpisamentumaa (haze), joka pitkittää näön korjautumista. Aiemmin yleisemmät hämäränäköongelmat ovat vähentyneet huomattavasti, kun hoitoalueen halkaisijaa on lisätty.

Laserleikkaukset ja työnäkö

Sairausvakuutuksesta korvataan leikkauksesta aiheutuvia kustannuksia vain poikkeustapauksessa. Korvaus voidaan myöntää, jos molemmat seuraavista ehdoista täyttyvät: sanka- ja piilolasien käyttö ei lääketieteellisistä syistä ole mahdollista ja että diopteriluku on ≥-10.0 tai ≥+6.0 molemmissa silmissä tai silmien diopteriero on >3.0 diopteria. Useissa eri ammateissa lasien tai piilolasien käyttö koetaan hankalaksi tai se voi olla jopa vasta-aiheista. Tällaisia ammatteja voivat olla esimerkiksi lentäjä, merikapteeni, poliisi, palomies, hitsaaja tai myös esiintyvä taiteilija. Teollisuudessa voidaan joutua työskentelemään ympäristössä, jossa ilman kosteuden ja lämpötilan muutokset voivat hankaloittaa silmälasien käyttöä. Laserleikkaus on tällöin mahdollinen vaihtoehto silmälaseille. Jotkin työnantajat korvaavatkin nykyisin ainakin osan työntekijöidensä leikkauskustannuksista, koska näin voidaan säästää vastaavasti silmälasikustannuksista.