Reumataudit ja kuiva silmä

Etiologiasta

Kuivasilmäisyydessä silmien kyyneleritys on vähentynyt tai muuttunut niin, ettei silmän pinta pysy kosteana räpytysten välillä. Työ- ja elinympäristö voivat altistaa silmien kuivumiselle, mutta myös jotkin lääkkeet aiheuttavat kyynelerityksen vähenemistä ja silmäoireita, esimerkiksi muutamat betasalpaajat, antihistamiinit ja jotkut psyykenlääkkeet. Kuivasilmäisyys on varsin tavallinen löydös monissa sidekudos-sairauksissa kuten nivelreumassa, lastenreumassa, Sjögrenin oireyhtymässä, SLEssä, psoriartropatiassa, sklerodermassa, dermatomyosiitissa ja polymyosiitissa, sekä relapsoivassa polykondriitissa ja selkärankareumassa ja sen sukuisissa taudeissa.

Diagnostiikasta

Kuivasilmäisyyden tutkimisessa hyvä seulontatesti on Schirmerin imupaperitesti: Obucain-puudutustipat laitetaan silmiin ja 5 minuutin kuluttua asetetaan 35 mm pituiset imupaperiliuskat alaluomen pohjukkaan ulko- ja keskikolmanneksen rajalle ja 5 minuutin kuluttua mitataan luomireunasta lukien kostunut imupaperialue. Jos liuska kostuu ≤ 5mm 5 minuutin kuluessa, silmät ovat kuivat; 5–15 mm sopii myös kuivasilmäisyyteen, mutta > 15 mm on normaali löydös. Anamneesi on tärkeä, kuivasilmäisyyttä luullaan usein allergian aiheuttamaksi oireiluksi. On myös hyvä muistaa, että toistuvien silmätulehdusten syynä voi olla alentunut kyyneleritys ja taas toistuvat silmätulehdukset voivat aiheuttaa kuivasilmäisyyttä. Kostutushoito on vaaratonta ja sitä voi aina kokeilla.

Tässä katsauksessa paneudutaankin erityisesti sidekudossairauksiin liittyvään kuivasilmäisyyteen.

Sjögrenin sydrooma

Primaarissa Sjögrenin syndroomassa tapahtuu useimmiten kyynel- ja sylkirauhasten lymfosyytti-infiltraatio, joka johtaa silmien ja suun kuivumiseen. Sama tapahtuu myös muiden endokriinisten rauhasten kohdalla. Sekundaarisessa Sjögrenin syndroomassa kuivumisoireet liittyvät johonkin muuhun autoimmuunitautiin, kuten nivelreumaan.

Sjögrenin syndrooma on 40–50-vuotiaiden naisten yleinen autoimmuunitauti. Sitä esiintyy 0.49 %:lla väestöstä. Suomessa on noin 25 000 primaaria Sjögrenin syndroomaa sairastavaa potilasta, joista naisia on 10:1. Tautimuutoksiin kuuluu silmien ja suun kuivuusoireet, yleisoireina väsymys, nivelkivut ja valkosormisuus. Elinmuutoksina voi esiintyä esimerkiksi hypotyreoosia, munuaiskiviä, kuivaa yskää ja virtsavaivoja. Taudin komplikaatioina voi olla lymfoma ja kohonnut mahalaukun syöpäriski.

Sjögrenin syndrooman silmämanifestaatioista kuivasilmäisyys, keratoconjuctivitis sicca, on yleisin ja usein ensimmäinen ja hankalin oire. Sitä esiintyy 90 %:lla Sjögrenin syndroomapotilaista. Värikalvon tulehduksia on kuvattu muutamilla potilailla. Adien toonista pupillia esiintyy harvoin muiden neurologisten oireiden ohella.

Sjögrenin syndrooma oman tutkimusaineiston valossa

Heinolan reumasairaalassa hoidetuilla 37:llä Sjögrenin syndroomaa sairastavalla potilaalla todettiin eniten silmien ja suun kuivumista, vähän gynekologista limakalvojen kuivumista ja niukasti nenän limakalvojen kuivumista. Silmien kostutukseen käytti geelitippoja (Viscotears, Oftagel, Celluvisc) 24 potilasta, säilöntäaineettomia vesimäisiä keinokyyneleitä (Oculac, Artelac) 17, muita keinokyyneleitä (Systane, Oftan, Tears Nature) 3 ja voiteita (Oftan A pant, Lacritube, vitApos) 6 potilasta. Sjögren-potilaat käyttävät useimmiten geelimäisiä kostutustippoja, joiden vaikutusaika on pitempi, eikä

niitä tarvitse tiputtaa niin usein kuin vesimäisiä tippoja. Runsaassa ja jatkuvassa kostutushoidossa tulisi suosia säilytysaineettomia keinokyyneleitä, jolloin vältytään säilöntäaineen aiheuttamalta allergialta tai toksisilta vaikutuksilta.

Tässä Sjögrenin tautia sairastavien potilaiden aineistossa tuli hyvin ilmi se seikka, että Sjögrenin tautiin liittyy usein hyvin monia ongelmia ja potilaat ovat monisairaita. Samanaikaisesti esiintyvinä muina sairauksina todettiin fibromyalgiaa (11), astmaa/allergiaa (11), keliakiaa (4), hypotyreoosia (4), depressiota (4), selkärankareumaepäilyjä (4), nivelreumaa (3), iriittiä (4), colitis ulcerosaa (2), kystiittiä (1), Raynayd'n oiretta (1), Crest'in tautia (1) ja vitiligoa (2).

Pilokarpiinitabletteja (Salagen 5 mg tabl.) käytetään Sjögrenin syndroomasta johtuvan kuivasilmäisyyden ja kuivan suun hoidossa. Pilokarpiini stimuloi sylki- ja kyynelrauhasten toimintaa ja on hyvä varsinkin suun kuivumisoireisiin. Sen käyttöä kuitenkin vähentävät runsaat sivuvaikutukset ja korkea hinta.

Nivelreuma

Nivelreuman diagnostiset kriteerit ovat tunnin tai kauemmin kestävä aamujäykkyys, nivelturvotus vähintään kolmella alueella, käden nivelten turvotus, molemminpuolinen nivelturvotus samoilla alueilla, reumakyhmy, positiivinen reumatekijä ja röntgenkuvassa nähtävät vauriot käden nivelissä. Nivelreumaa esiintyy 0.8 %:lla väestöstä. Suomessa on noin 32 000 nivelreumapotilasta ja vuosittain todetaan n. 2000 uutta tautitapausta. Kuivasilmäisyyden esiintymistä reumapotilailla on selvitetty useissa tutkimuksissa. Reumasairaalan henkilökunnasta otettua 50 kontrollia vertailtiin kuivasilmäisyyden esiintyvyyden suhteen 50 nivelreumapotilaaseen, joiden taudinkesto oli 15 vuotta. Kontrolleilla todettiin 10 %:lla kuivasilmäisyyttä, kun vastaava luku nivelreumapotilailla oli 30 %.

Intialaisten (Punjabi OS, et al.,Ophthalmic al.,Ophthalmic Epidemiol.2006;13(6):379-84) tekemässä tutkimuksessa oli 84 nivelreuma potilasta ja 84 verrokkia. Schirmerin testin perusteella kuivasilmäisyys todettiin 27.3 %:lla reumapotilaista ja 12 %:lla verrokeista. Japanilaiset ( Fujita M, et al, Am J Ophthalmol.2005;140:808-13) tutkivat 72 reumapotilasta, joista 10 %:lla todettiin sekundaarinen Sjögrenin syndrooma. Tässä aineistossa jopa 90 %:lla potilaista oli kuivasilmäoireilua huolimatta siitä sairastivatko he Sjögrenin syndroomaa vai eivät. He totesivat, että Sjögren-potilaiden kuivasilmäisyys korreloi reumataudin aktiivisuuteen, mutta muilla reumapotilailla ei. Tsekkiläistutkimuksessa ( Polanska V, et al. Cesk Slov Oftalmol. 2007;63:422-30) oli mukana 100 nivelreumapotilasta, joiden taudinkesto oli 12.3 vuotta. Kuivasilmäisyyden todettiin olevan huomattava 74 %:lla, mutta oireita oli vain 38.3 %:lla ja kostutushoito 23 %:lla. He totesivat, että kuivasilmäisyys korreloi yli 10 vuoden taudin kestoon ja että aikainen diagnoosi ja tehokas paikallishoito parantavat ennustetta. Kuivasilmäisyys voi helposti jäädä muiden reumaoireiden varjoon, jollei sitä osata potilaalta kysyä.

Lasten reuma ja kuiva silmä

Lastenreuma, juveniili idiopaattinen artriitti, on alle 16 vuoden iässä alkanut niveltulehdus, joka on kestänyt vähintään 6 viikkoa ja johon ei ole osoitettavissa mitään selvää syytä. 20 %:lle tulee oireeton värikalvon tulehdus. Suomessa todetaan 150 uutta lapsireumatapausta vuosittain.

Tankalaistutkimuksessa (Zak et al, Acta Ophthalmol Scand 2003;81:211-15) tutkittiin 65:ttä aktiivia lapsireumaa sairastavaa aikuista potilasta keskimäärin 26.7 vuoden kuluttua reumadiagnoosista. 13:lla oli ollut silmämanifestaatio, joista kolmella uveiitti, kahdella bandkeratopatiaa ja yhdellä diplopia. Sicca-syndroomaa ei voitu todeta kenelläkään. Brittitutkimuksessa tutkittiin 246 aikuista lapsireumapotilasta, joiden keski-ikä oli 35.4 vuotta ja taudinkesto 28.3 vuotta ja reuman alkaneen keskimääräin 7.1 vuoden iässä. Tutkituista 54.5 %:lla oli aktiivi reuma. Yhteensä 22 %:lla oli ollut värikalvon tulehdus, 4.1 %:lla glaukooma, 10.2 %:lla kaihi ja sicca-syndrooma 15 %:lla. Reumasairaalan omasta potilasaineistosta tutkittiin 123 lasten reumaa sairastavaa nuorta aikuista 23 vuoden iässä. Värikalvon tulehdus oli todettu 20 %:lla. Kuivasilmäisyyttä todettiin 40 %:lla (32%) uveiittipotilaista ja 26 %:lla (25%) ei-uveiittipotilaista.

Omassa tuoreessa lapsireuma-aineistossa kyyneleritys oli alentunut 30%:lla 192 lapsesta, jotka kuitenkin harvoin valittivat oireita.

Spondyloartropatiat

Spondyloartropatioihin kuuluviksi luetaan ankyloiva spondyliitti eli selkärankareuma, psoriartropatia, enteroartriitti, reaktiivinen artriitti ja muut spondyloartropatiat.

Selkärankareumassa ja sen sukuisissa taudeissa löydöksinä ovat alaselkäkivut, sakroiliitti, perifeeriset artriitit, HLA B27-positiivisuus ja 30 %:lla akuutti iriitti.

Näillä potilailla todetaan kliinisessä tutkimuksessa suhteellisen paljon kuivasilmäisyyttä, jota potilaat voivat luulla iriitiksi. Schirmerin testin tekeminen olisi tärkeää, jotta kuivasilmäisyyttä ei sekoitettaisi iriittiin. Kuivasilmäoireilu on usein molemmissa silmissä ja iriitti enimmäkseen vain yhdessä silmässä kerrallaan.

Turkkilaistutkimuksessa (Kobel, et al Clin Rheumatol. 2007;26:173-5) tutkituista 70:stä spondyloartropatiapotilaasta todettiin 10 %:lla Sjögrenin syndrooma. Ranskalaistutkimuksessa (Scotto et al, Joint Bone Spine 2002;54:51-5)) tutkittiin 41 spondyloartropatiaa sairastavaa naista, joilla 31.7 %:lla oli Sjögrenin syndrooma, kun vastaava luku kontrolleilla oli 2.9 %. Saksalaistutkimuksessa 40:llä potilaalla oli ankyloiva spondyliitti ja määrittelemätön spondyloartropatia 65:llä. Näistä 7.6. %:lla todettiin Sjögrenin syndrooma ja oireita oli 11.9 %:lla. Kontrolleista oireisia oli 1.5 %. Reumasäätiön sairaalan aineisto käsitti 47 spondyloartropatiapotilasta. Schirmerin testillä todettiin alentunut kyyneleritys ≤ 5mm/5min 66 %:lla (31/47). Kuivasilmäoireita oli kaikilla tutkituilla.

Muut reumasairaudet ja kuivat silmät

Omassa Reumasäätiön 50 fibromyalgiapotilaan aineistossa 20 %:lla todettiin kuivat silmät, mutta oireita oli 50 %:lla. LED:ssä, sklerodermassa, MCTD:ssä kuivasilmäisyyden esiintyminen on tavallista. Myös psoriartropatiassa, polymyosiitissa ja dermatomyosiitissa esiintyy kuivasilmäisyyttä.

Lopuksi

Kuivasilmäisyys on yleinen löydös, tavallisin vaiva silmälääkärin vastaanotolla, mutta onneksi harvoin vakava. Se on usein vähäoireinen, mutta voi olla sangen kiusallinen vaiva. Hoitamattomana se voi joskus johtaa jopa silmän puhkeamaan. Kuivasilmäisyys kannattaa muistaa ja kysyä oireita potilailta, koska se jää usein muiden vaivojen varjoon. Schirmerin testi on helppo tehdä. Hoito on oireenmukainen ja hoitoa voi aina kokeilla.