Selkäkivun uusia tuulia

Rovaniemen malli: työfysioterapeutit etulinjassa tule-potilaiden hoidossa

Selkäpotilaiden ei tarvitse aina heti päästä lääkäriin. Tähän on päädytty Rovaniemen kaupungin työterveyspalveluissa. Siellä on jo joitakin vuosia kokeiltu järjestelmää, jossa tule potilaat ohjataan ensisijaisesti työfysioterapeutille. "Kaiken kaikkiaan on kyse tule-potilaiden hoidon järkeistämisestä, jonka tarvetta aika ajoin ilmaantuva lääkäripula on korostanut", sanoo Rovaniemen kaupungin työterveyspalveluiden ylilääkäri Heli Leino. Työterveyshuollon prosesseja alettiin kuvata vuonna 2002 osana laajempia alueellisia palveluketjujen kuvauksia.

Työfysioterapeutteja on Rovaniemellä viisi ja heillä on kullakin joka päivä kuusi akuuttiaikaa tule-potilaille. Lääkäreillä on konsultaatiovuorot ja ne on sijoiteltu siten, että fysioterapeuttien nopeat konsultaatiot ovat mahdollisia. Ensikäynnin jälkeen potilas kutsutaan ohjauskäynneille, annettujen harjoitteiden vaikutusta seurataan. Käyntejä on yleensä yhdestä kolmeen, joskus riittää pelkkä puhelinsoitto. Käypä hoito -suosituksen mukaisesti ensin ohjataan akuutin vaiheen harjoitteet ja tarvittaessa konsultoidaan lääkäriä lääkityksen ja sairausloman suhteen. Seuraavalla kerralla käydään läpi keskivartalon stabiloivia harjoitteita ja myöhemmin toiminnallisia harjoitteita. Käyntien aikana saadaan selville tarvitseeko potilas lähettää lääkärille, fysikaaliseen hoitoon tai vaikkapa jalkaterapeutille. Hälyttävien taudinmerkkien tunnistamisessa selkäkivuissa käytetään alaselän Käypä hoito suosituksen ohjetta.

Työfysioterapeuttien määrään ja osaamiseen panostettiin alkuvaiheessa. Työfysioterapeutit ottivat haasteen halukkaasti vastaan. "Epävarmuutta osaamisesta oli alussa, mutta kokeneempien kollegojen ja lääkäreiden apu on hankalissa tilanteissa auttanut", sanoo työfysioterapeutti Marju Keränen. "Olen myös oppinut tuntemaan asiakkaitani paremmin ja työpaikkakäynnillä on helpompi lähteä asioita kehittämään", hän jatkaa. Työfysioterapeutit kokevat myös, että asiakkaat tulevat heille nyt aikaisemmassa vaiheessa, jolloin heitä vielä voi auttaa.

Lääkäreiden kokemukset ovat myös olleet myönteisiä. Potilaat ovat saaneet nopeasti avun tule-vaivoihinsa, joiden hoito kuitenkin on pääsääntöisesti omatoimista harjoittelua. Varsinaista muutosvastarintaa lääkärien taholta ei ollut. Lääkäreiden mielestä fysioterapeutit osaavat tehdä hyvän statuksen ja tunnistavat hyvin ne potilaat, jotka tarvitsevat lääkärin käyntiä. Konsultaatiot toimivat hyvin, koska niille on varattu erillinen aika. Muiden töiden lomassa tapahtuva "ovenrakokonsultaatio" ei onnistuisi.

Vastaanottohoitajat joutuivat aluksi selittämään uutta käytäntöä ihmetteleville potilaille. Potilaat ovat kuitenkin pääsääntöisesti erittäin tyytyväisiä, kun saavat yksilöllistä ohjausta useammankin kerran. Osa on ollut pettyneitä, etteivät ole heti päässeet lääkärille, mutta toiset ovat todenneet, ettei lääkärin apua tähän olisi tarvinnutkaan. "Yhtään sellaista palautetta ei ole tullut, jossa asiat olisivat menneet ihan pieleen", kertoo ylilääkäri Leino.

Facultas

"Miehelläni todettiin vihdoinkin magneettikuvassa välilevyn degeneraatiota", toteaa tuttu rouva minulle tyytyväisenä. Pitkällisten selvittelyjen jälkeen lääkäri oli päätynyt kuvantamiseen ja toistuville selkäkivuille saatiin nyt nimi.

Hyvä, että asia on nyt perusteellisesti selvitetty, mutta eri asia on mikä magneettikuvassa todetun välilevydegeneraation merkitys potilaallemme on. Puolella parikymppisistä suomalaisista on magneettikuvassa todettavaa rappeumaa ainakin yhdessä välilevyssä. Viisikymppisillä niitä on jo yli 90 prosentilla. Siinä iässä normaali magneettikuvauslöydös olisi siis poikkeava löydös.

Potilasta hoitavan lääkärin tehtäväksi jää suodattaa radiologin lausunnosta oleelliset asiat potilaalle ja kertoa niiden merkitys. On varsin todennäköistä, että magneettikuvassa todettu välilevyrappeuma ei ole potilaan kipujen syy. Sen vuoksi kuvantamislöydöksen korostaminen puheessa ja etuuksia varten tehtävissä lausunnoissa on turhaa. Löydöksillä ei myöskään ole yleensä merkitystä toimintakyvyn tai ennusteen kannalta. Kookkaatkin prolapsit paranevat usein hyvin itsekseen, jopa paremmin kuin pienet. Potilas tarvitsee kuvantamisdiagnoosin sijasta tietoa sairauden normaalista kulusta ja sen vaikutuksesta toimintakykyyn sekä luotettavia ennusteita tilan kehittymisestä toimintakyvyn kannalta.

Lääkärit ovat harjaantuneita kuvaamaan sairautta, sen tutkimista ja hoitoa. Diagnoosinimikkeet ovat B-lausuntojen ydintietoa, mutta mikään diagnoosi ei sellaisenaan takaa vakuutusetuutta. Siihen tarvitaan toimintakyvyn kuvaamista ja ennustetta toimintakyvyn kehittymisestä.

Duodecim ja TELA kokoavat nyt toimintakyvyn arvioinnin hyviä käytäntöjä suurten kansansairauksien osalta. Huolellinen ja yhdenmukainen toimintakykyarvio takaa entistä oikeudenmukaisemman ja tasapuolisemman, mutta ennen kaikkea läpinäkyvän päätöksenteon vakuutusasioissa.

Työterveyslääkäreinä olemme jo tottuneet toimintakyvyn arviointiin, jota työkyvyn arviointi osaltaan on. Toimintakykyyn vaikuttavat sairauden lisäksi perhesuhteet, koulutus, ammatti ja työ, sosiaalinen verkosto ja päihteiden käyttö. Toimintakyvyn mittareita käytetään edelleen suhteellisen vähän. Oswestry -oire- ja haittakysely on nyt Facultaksen myötä tulossa laajempaan käyttöön.

Useimmat selkäkipuiset voivat olla työssä suurimman osan ajasta kivuista huolimatta. Työssä oleminen voi johtaa jopa nopeampaan paranemiseen. Jo muutaman viikon sairauspoissaolo selkäkipujen vuoksi ennustaa vaikeutuvaa työhön paluuta. Tämä tieto kannattaa saada työnantajien tietoon, jotta motivaatio ergonomisiin korjauksiin ja tilapäisiin työn kevennyksiin kohoaa.

Ennustetta arvioitaessa on hyvä muistaa, että selkäsairauksilla on luonnollinen kulku, johon hoito ja kuntoutustoimenpiteillä voi vaikuttaa ja että selkäsairaudella on taipumus parantua myös itsestään. Kolmella neljästä selkäkipuisesta toimintakyky paranee ensimmäisen kuukauden aikana nopeasti. Sen jälkeen toipuminen on hitaampaa, mutta uusiutuessaan kipu on lievää. Puolen vuoden kohdalla sairauslomia on vielä 16 prosentilla ja vuoden kohdalla oireita on yli 60 prosentilla.

Aikaisemmat selkävaivat lisäävät pitkittyvän tai toistuvan oireilun todennäköisyyttä. Ennusteeseen vaikuttaa myös välttämiskäyttäytyminen, usko siihen että kipu ja liike ovat haitallisia. Moniin hoitoihin hakeutuminen ja negatiivisuus tai vetäytyminen ennustavat niin ikään vaivojen pitkittymistä.

Vika on ehkä sittenkin korvien välissä

Selkäkivuista 85 % on epäspesifistä selkäkipua. Epäspesifistä selkäkipua kärsivistä noin puolet hakeutuu hoitoon. Hoitoon hakeutuneista suurin osa paranee nopeasti ja palaa entisiin toimiinsa. Noin joka kymmenes kuitenkin kehittää itselleen pitkäkestoisen toimintakykyä haittaavan selkäkivun. He ovat niitä jotka käyttävät suurimman osan resursseista ja tämän ryhmän hoitoa on myös tutkittu paljon.

Järjestelmällisten katsausten mukaan yleisesti käytössä olevat hoidot auttavat lyhytkestoisesti ja vain vähän enemmän kuin lumehoito. Mikään yksittäinen hoitomuoto ei ole kohonnut toistaan paremmaksi pitkittyneen alaselkäkivun hoidossa. Yleislääkärin antama hoito toimii yhtä hyvin kuin harjoittelu, akupunktio tai psykologinen hoito.

Monet kritisoivat tutkimusten nihilistisiä tuloksia. Sanotaan, että ongelmana on se, että tutkimuspotilaina on sekalainen ryhmä alaselkäkipuisia, joilla toisilla hoito toimii erinomaisesti ja joillakin ei ollenkaan. Kun tulokset ilmoitetaan keskiarvona, se on väkisinkin heikko. Toisaalta siitäkin on näyttöä, että niissä tutkimuksissa, joissa potilaille on räätälöity hoito biomekaanisen ongelman mukaisesti, hoidot toimivat yhtä vaatimattomasti kuin silloin, kun hoito annetaan kaavamaisesti kaikille samanlaisena. Jos tutkimuspotilaiden liian laaja kirjo olisi todellinen syy sille, että hoidot näyttävät toimivan huonosti, voisi ajatella, että monitahoisilla interventioilla saataisi parempi hoitotulos. Silloin olisi potilaalle tarjottavien erilaisten hoitojen joukossa todennäköisemmin myös sellainen, joka auttaa tehokkaasti juuri hänen selkäkiputyyppiinsä. Mutta siitäkään ei ole näyttöä. Tutkimukset joissa verrataan yksittäistä hoitoa useiden hoitomuotojen yhdistelmiin toimivat jokseenkin yhtä hyvin.

Australialaisten tutkijoiden mukaan kroonisen selkäkivun erilaiset ilmenemismuodot ja vasteet hoitoihin eivät välttämättä heijastele alaselän erilaisia biomekaanisia ongelmia. Kuvantamistutkimuksetkaan eivät anna vihjeitä siihen kuka hyötyy hoidosta. Kivun voimakkuus ja kesto ja uupumus ovat oikeastaan ainoita tekijöitä, jotka edes jotenkuten ennustavat hoidosta hyötymistä. Selässä ei siis näytä löytyvän rakenteellisia, kroonisen alaselkäkivun luonteeseen ja hoidon tehoon vaikuttavia tekijöitä. Sen sijaan aivoista niitä löytyy.

Kroonista selkäkipua kärsivien aivot ovat erilaiset kuin muilla. Aivojen biokemiallinen profiili on erilainen ja dorsolateraalinen prefrontaalikorteksi on degeneroitunut. On väitetty että aivojen muutokset ennustaisivat jopa 80 prosenttia kroonisen alaselkäkivun voimakkuuden ja keston vaihtelusta. Aivomuutokset voisivat siis aiheuttaa ja ylläpitää kipua ilman perifeeristä patologiaa.

Kroonisesta selkäkivusta kärsivillä on todettu poikkeavaa lihasten aktivaatiota ja hallintaa. Niitä on pidetty selkäkivun syynä, niinpä stabiloivilla harjoitteilla on ajateltu korjattavan tilannetta. Uuden ajattelun mukaan lihasten aktivaation ja hallinnan poikkeavuus johtuu poikkeamasta aivokuoressa. Ihmisruumis yrittää vastata muuttuneeseen ruumiin kuvaan tilanteessa, jossa aivokuori välittää uudenlaista tietoa kehosta. Välttämiskäyttäytymisen sanotaan estävän paranemista, mutta ehkä se onkin luonnollinen ja järkevä reaktio tilanteessa jossa aivokuorelta saatava informaatio aiheuttaa odottamattomia ja uusia tuntemuksia liikkeessä.

Jos kroonisen selkäkivun syy piileekin aivokuoren muutoksessa, liikkuvuusharjoitteet toimisivat paremmin, jos potilasta pyydetään kuvailemaan ääneen missä liike tuntuu ja mihin suuntaan. Samantapaisia harjoitteita on käytettä aavekivun hoidossa. Monimutkaiset harjoitesarjat olisivat tehokkaampia kuin toistoihin perustuva kestävyysharjoitus. Uuden, alussa vaikeaksi koetun lihastenhallintataidon oppiminen stimuloi aivokuorta ja voisi näin ajatellen olla tehokkaampaa kuin jo opitun taidon edelleen harjoitteleminen. Kajoamattomien aivojen stimulaatiomekanismien kehittyessä saadaan ehkä kehitettyä aivokuorta aktivoivia harjoitteita, joilla krooninen kipu saadaan paremmin hallintaan.