Ruotsin työterveyshuollon uudistus
Artikkelin tavoitteena on kertoa Ruotsin työterveyshuollon viimeaikaisista suuntaviivoista. Ruotsin työterveyshuolto on vuodesta 1992 lähtien elänyt epävarmuuden aikaa. Kollektiivinen työmarkkinaosapuolten työympäristötoimintaa koskeva sopimus hylättiin vuonna 1992, kun työnantajat irtisanoivat yhdessä neuvotellut ja voimassa olevat sopimukset. Lainsäädäntö ei velvoita työnantajia järjestämään työterveyspalveluja yrityksissään. Tämä radikaali veto on jättänyt Ruotsin työterveyshuollon ja ammattiliitot tyhjän päälle. Työmarkkinajärjestöjen tuki ja entisten sopimusten legitimiteetti katosi varsin nopeasti. Sen jälkeen työterveysyksiköiden kohtalo on ollut markkinaolosuhteista riippuvainen. Rooli vaihtui pikku hiljaa vapaan markkinoiden tarpeiden ja toiveiden mukaiseksi ("kafeteria-basis").
Työterveysammattilaisten ja -yksiköiden on ollut välttämätöntä sopeutua uusiin olemassaolon edellytyksiin, mikä on onnistunut yllättävän hyvin. Omat koulutusohjelmat ja -tilaisuudet ovat auttaneet, samoin tietoisuus siitä, että pitää keksiä strategioita pelikentällä pysymistä varten, ottaen huomioon ammattihenkilöstön ikääntyminen, ammatillisen pätevyyden ylläpidon vaikeudet ja hankaluudet rekrytoida uusia kollegoita ja ammattihenkilöitä työterveyshuoltoon. Tämä aikakausi on työterveyshuollon näkökulmasta ollut pimeää keskiaikaa. Ruotsin työterveyshuoltoa on suunniteltu paljon viimeisen kolmenkymmenen vuoden kuluessa. Siitä huolimatta sen tehtävät ja rooli kansanterveyden tavoitteiden toteuttajana ei vielä ole seljennyt.(2003 TTH suunnittelun raportti, SOU 2004:117)
Tilanne on pysynyt muuttumattomana. Paljon on tapahtunut työterveyshuollon sopeutuessa terveysmarkkinoille, joilla asiat kehittyvät kyllä – huolimatta hallituksen, asianomaisten ministeriöiden ja viranomaisten passiivisuudesta.
Maaliskuussa 2007 hallitus kutsui entisen Riksförsäkringsverketin päällikön Anna Hedborgin lisäksi niin nykyisen kuin entisenkin hallituksen sosiaalivakuutusjärjestelmän asiantuntijan ja suunnittelijan suorittamaan työterveyshuollon toiminnan ja koulutuksen arviointia. Motiivit ovat helposti ymmärrettäviä. Sosiaalivakuutuksen menot, sairauspäivärahakorvaukset, ennenaikainen eläkkeelle siirtyminen ja monet myötävaikuttavat tekijät uhkaavat romahduttaa koko kansalaisten tärkeänä pitämän sosiaalijärjestelmän.
Anna Hedborgin tehtävä koski alun perin koulutusasioita. Ruotsin työelämän tutkimuslaitoksen (Arbetslivsinstitutet) lakkauttaminen on viime vuoden kuluessa jättänyt tyhjiön valtion koulutusjärjestelmään. Samaan aikaan laitoksen poistaminen on merkinnyt koulutettujen opettajien ja ohjaajien menetystä. On tietysti hankala suunnitella koulutusasioita, jollei selvitetä työterveyden tehtäviä ja roolia kansallisena terveysjärjestelmänä.
Anna Hedborg on jouluviikolla esittänyt raporttinsa "Ny företagshälsovård – ny kunskapsförsörjning" , Statens Offentliga utredningar , SOU 2007:91 (S: Uusi Työterveyshuolto – Uusi Tietojen Saanti). Raportista löytyy monta viittausta Suomen työterveyshuollon toimintaan, järjestelmään ja kokemuksiin. Anna Hedborg on viime lokakuussa vieraillut Helsingissä Sosiaali- ja Terveysministeriössä, jossa järjestetyssä palaverissa olivat mukana Matti Lamberg, Arto Laine, Kaj Husman ja koko valtion työterveyshuollon neuvottelukunta, Mehiläinen Oy:n työterveysosastolta Kari-Pekka Martimo ja Helsingin kaupungin työterveyshuollosta Juha Liira. Vastaanotto oli vieraanvarainen ja antoisa, mielipiteiden vaihto vilkasta.
Yhteenvedoksi Anna Hedborg vahvistaa hallituksen yleiset budjettiehdotuksessa marraskuussa 2007 julkaistut suuntaviivat ja esittää raportissaan ehdotuksia kehitysprosessin jatkamista varten:
Työterveyden sairaanhoitotehtävä hyväksytään. Se kuuluu luontevasti holistiseen näkökantaan. Työterveyden päätehtävä on terveyshaittojen ja kuormituksen ehkäisy, ja yleinen kannanotto on, että sopivasti suunniteltu ja integroitu sairaanhoito vahvistaa ja helpottaa preventiivisen päätehtävän suorittamista.
Työterveyteen liittyvän sairaanhoidon kustannukset ovat valtion (vakuutuskassan), maakäräjien ja työnantajien vastuulla. Anna Hedborgin näkemyksen mukaan nämä kolme tahoa ovat työterveyshuollon kolme tukijalkaa, joiden osallistuminen kustannuksiin mahdollistaa sen, että yrityksille voidaan järjestää laadullisesti hyväksyttäviä eli sertifioituja työterveyshuollon palveluja. Kustannusten jaosta vielä neuvotellaan.
Maakäräjät päättävät itse, mikä on järkevä tapa toteuttaa ja rahoittaa työterveyshuollon toiminta alueelliset näkökohdat huomioon ottaen.
Koko tämän kolmijalkaisen järjestelmän perimmäinen lähtökohta on vapaaehtoisuus. Työnantajat päättävät itse, kannattaako heidän hankkia mallin mukaiset sairaanhoitopalvelut.
Työterveyden sairaanhoitotehtävien integroiminen maakäräjien ensilinjan sairaanhoitojärjestelmään koskee yhteistoiminnan periaatteita, konkreettista tehtävien, vastuun ja rahoituksen jakoa sekä laatukysymyksiä.
Työterveyshuollon ja maakäräjien yhteistyö sekä integrointiin liittyvät asiat on ratkaistava alueellisella tasolla. Suosituksen mukaan tulisi luoda alueellisia komiteoita, joissa on työterveyshuollon, maakäräjien, työnantajien ja ammattiyhdistysten sekä Vakuutuskassan edustus.
Vakuutuskassa (Försäkringskassan) on tärkeä osapuoli. Ottaen huomioon sairauspoissaolojen ja sairaseläkkeiden kustannusten huolestuttava nousu työterveyshuoltoa pidetään merkittävänä myötävaikuttajana koko vakuutusjärjestelmän stabilisointiin. Työterveyshuollon ns "evidence based" asiantuntemus työkyvyn arvioinnissa on Vakuutuskassan kannalta tärkeä resurssi, joka pitää mahdollisimman nopeasti ja tehokkaasti ottaa käyttöön, ja siksi se on ruvennut kehittämään laatukriteerejä näitä palveluja varten.
Ruotsin hallitus on varannut 380 miljoonaa euroa vuosiksi 2008–2010 työterveyshuollon kehitystä ja kuntoutusvakuutukseen ns. "kuntoutusketjua" varten. Rahoituksen konkreettinen jako ei ole tällä hetkellä tiedossa.
Yllä mainittu ohjelma edellyttää Ruotsin valtion ja maakäräjien välistä puitesopimusta.
Tarkoitus on saada aikaan mainitut puitesopimukset ja tarpeelliset laatukriteerit jo vuoden 2008 kuluessa.
Koulutus- ja tutkimusalalla Anna Hedborg ehdottaa:
Kaikki työterveyden ammatillinen koulutus siirtyy yliopistoille, mikä koskee niin lääkäreitä, hoitajia kuin fysioterapeutteja, psykologeja ja työympäristöinsinöörejä. Tavoitteena saada nämä ns. pitkät työterveyshuollon koulutuslinjat kattavaan ja täydelliseen toimintaan viimeistään vuonna 2015.
Kolmen vuoden erikoissatsaus koulutusalaan vuodesta 2009 alkaen työterveyden kehityksen tueksi.
Perustetaan uusi valtiollinen lautakunta, jolla on viranomaisstatus ja valtuudet ostaa tarpeelliset työterveyshuollon koulutusohjelmat yliopistoilta sekä valtuudet koulutusten valvontaan, arviointiin ja kehittämiseen.
Lautakunnan tehtäviin kuuluu kehitystyö ja forumin luominen järjestelmällistä kokemusten ja tietojen vaihtoa varten eri osapuolten kesken. Tehtävään kuuluu myös tietojen kehitys ja työterveyshuollon seuranta tärkeänä tietoalana.
Lautakunnan nimi tulisi olla "Nämnden för kunskapsområdet företagshälsovård" ja sitä valvova viranomainen olisi valtion Vakuutuskassa (Försäkringskassan).
Työterveyshuollon tutkimuksen vahvistaminen yliopistoissa. Aluksi työterveyshuollon professorin virka yhteen yliopistoon.
Kommentti
Tämä Anna Hedborgin raportti on nyt julkaistu ja lähetetty lausuntokierrokselle. Kevään kuluessa saamme tietää järjestö-Ruotsin reaktiot systeemin muutoksiin ja työterveyshuollon uuteen rooliin. Työmarkkinaosapuolten järjestöt (Työnantajat "Svenskt Näringsliv" ja AY-järjestöt LO ja virkamiesten järjestöt) ovat ruvennutneuvottelemaan työterveyshuollosta. Koko asia on vielä tällä hetkellä ehdotusluonteinen. Minkä näköinen se sitten on tämän kierroksen jälkeen, on hankala ennustaa. Muutamia huomautuksia tulee mieleen.
Kansanterveydellistä päämäärää – työterveyshuollon palveluja koko työmarkkinoille – ilmeisesti ei noudateta. Palvelut ovat kyllä saatavissa markkinoilla – markkinoiden ehdoilla, mutta työnantajien velvollisuudet eivät sisällä työterveyshuoltopalvelujen tarjoamista kaikille.
Työterveyshuoltouudistuksen metaforinen mielikuva on työterveyshuollon kolme jalkaa: maakäräjät (sairaanhoito ja yleensä "primary health care"), vakuutuskassa (sairauspoissaolojen hallinta ja työkyvyn arvioinnit) ja työnantajat (työterveysyksiköiden asiakkaina). Työnantaja maksaa kustannuksia ja on siinä merkityksessä asiakas tai kuluttaja. Ammattiyhdistykset ovat tietysti – metaforisesti katsoen – työnantaja-jalassa mukana. Tietysti, koska se kuuluu ns. pohjoismaiseen työkulttuuriin. Asiakas-käsite on tosielämässä monimutkainen, sehän tiedetään, laajempi kuin työnantaja. Se sisältää koko henkilöstön kohderyhmänä – yksilöinä ja kollektiivisuudessaan. Huomatkaa, että kaikki nämä jalat edustavat työterveyshuollon markkinoita siinä tarkoituksessa, että ne ovat tulojen ja rahoituksen lähteitä. Kolmas jalka on luonteeltaan työterveyshuollon legitimiteettiä ja uskottavuutta valvova. Itse asiassa tämän kolmannen jalan merkitys ja rooli on tällä hetkellä epäselvä. Tiedetään, että käynnissä on työnantajien ja ay-liikkeen välisiä neuvotteluja.
Koulutusalalla on huomattavaa, että poliittinen taho odottaa ja olettaa, että siirtomuutos yliopiston piiriin johtaa koulutuksen sisällöllisen laadun paranemiseen ja jatkuvaan kehitykseen. Yllä mainittu kolmen vuoden investointi ja panostus koulutusohjelmiin on tietysti selvä bonus. Johdonmukaista toki olisi, että työterveyshuollon ammattilaisten roolina olisi vaikuttaa ammattilaisten koulutuksiin.
Yhdistelmärooli sairaanhoitopalvelujen tuottajana ja Vakuutuskassan asiantuntijoina preventiivisten työterveyspalvelujen osalta voi johtaa lojaliteettipulmiin ja vastakkaisuuksiin. Moninaiset lojaliteetit on Ruotsissa ollut ikuinen keskustelujen aihe. Kuka on oikeastaan työterveyshuollon asiakas? Yksilöt? Asiakasyritykset? Vakuutuskassa? Kunta? Valtio? Anna Hedborgin raportti herättää tiukan kysymyksen. Missä määrin on mahdollista ja suositeltavaa yhdistää vakuutuslääketieteellisen asiantuntijan ja työterveyslääkärin tehtävät sairaanhoito- ja preventiivisissä toiminnoissa? Rooli merkitsee todennäköisesti työterveyden ammattilaisille selkeitä eettisiä haasteita.
Ehdotetun työterveyshuollon lautakunnan tehtävät, valtuudet, pätevyys ja osakkaiden edustus ja valinta johtavat kysymyksiin, jotka ansaitsevat lähempää tarkastelua. Lautakunnan sijoitus fyysisesti Vakuutuskassaan asettaa omat vaateensa, kun johtoajatus on arvokkaan vakuutuslääketieteellisen ja erikoistuneen pätevyyden hankinta.
Laatukysymykset pitää tarkistaa vielä ennen päätösten tekoa. Maankäräjien ja työterveyshuollon sopimukset edellyttävät laatujärjestelmää, jonka perusteella voi arvioida, että työterveysyksiköllä on tyydyttävä pätevyys, toimintakyky, palvelujen laajuus ja asiaan kuuluva hallinnollinen johto. Vakuutuskassan taholla löytyy vastaavia, vaikkakin erilaisia laadun kriteerejä. Entä sitten vapailla markkinoilla? Voidaan ennustaa, että markkinoiden eli terveyspalvelujen asiakkaiden rooli on edelleen ratkaisevasti työterveyshuollon toimintaa ohjaava.
Tyydyttääkö työterveyshuollon entinen vapaaehtoisuuteen perustunut sertifioimiseen johtava laatujärjestelmä kaikki nämä kolmikannan odotukset? On tärkeä muistaa, että työterveyshuollon oma laatujärjestelmä on alun perin laadittu sellaista tilannetta varten, jossa työterveyshuollon preventiiviset tehtävät olivat ensisijaisia. Kykeneekö tämä järjestelmä tyydyttämään maakäräjien ja Vakuutuskassan laadullisia odotuksia/vaatimuksia?
Näin tällä hetkellä – ja vielä olen jättänyt monet kysymykset kysymättä – summarivillä seisoo, että nyt on valtion suunnittelija nostanut esiin Ruotsin Työterveyshuollon nykyisen tilanteen. Olemme odottaneet tätä askelta nyt lähes kolmekymmentä vuotta. Ei ole ihme, että monet kysymykset jäävät vielä roikkumaan ilmaan. Raportti ehdotuksineen on, näistä varauksista huolimatta, selkeää ja positiivista kehitystä eteenpäin ja se heijastaa asioiden ymmärrystä. Ja lujaa uskoa työterveyshuollon pätevyyteen ja käyttökelpoisuuteen.
Pitää myöntää, että näky Ruotsin uudistetusta työterveyshuollosta muistuttaa antiikin Kreikan historian toiveunta – chimeraa, fantasian kasvattia. Sen ruumiinosat olivat kolmelta eri eläinlajilta. Oheisessa kuvassa on n. 2.400 vuotta sitten maalattu chimera - leijonan pää ja vuohen ruumis, häntänä käärme.
Kolmikantaisen työterveyshuollon rakenteessa on juuri sellaiset osat. Vakuutuskassa, sairaanhoito ja työmarkkinajärjestöt. Miten yhdistää ne? Hankala kysymys.
Anna Hedborgin raporttia lukiessa ilmenee, että Ruotsin työterveyshuolto on eksistentiaalikriisissä. Sitä vaaditaan sopeutumaan mahtavien yhteistyökumppanien ja vallanpitäjien odotuksiin.
On kuitenkin tärkeää, ettemme tällä hetkellä liioittele chimeran mielikuvaan liittyviä vaikeuksia, vaan näemme miten näitä pulmia voidaan hallita säilyttäen työterveyshenkilöstön ammatillisuuden maine ja kunnioitus.
Työterveyshuollon ammatillisuudella ja pätevyydellä on avainrooli edessä oleviin haasteisiin vastattaessa. Mahdollisuuksia positiiviseen ja rakentavaan kehitykseen on, tulevaisuus on mahdollisuuksia täynnä. Seurataan. Palataan asiaan.
emeritusprofessori
Uppsala Universitet, Sverige
peter.westerholm(at)medsci.uu.se
Editointi Selina Selin