Työterveyslääkäri sairauspoissaolojen asiantuntijana

Miksi tällaista asiantuntijuutta tarvitaan

Vaikka sairauslomatodistusten kirjoittaminen on osa lääkärien päivittäistä rutiinia, sen merkitystä toimenpiteenä ei aina ymmärretä. Sairauslomaan suhtaudutaan kuin se sinänsä olisi hoitoa, mutta ei kuitenkaan puntaroida hoidon tavoin aiheita ja vasta-aiheita. Usein jää myös pohtimatta, mitä sairausloman aikana tulisi tapahtua paranemisen ja kuntoutumisen edistämiseksi.

Vakavia sairauksia lukuun ottamatta työstä poissaolon tarve on usein suhteellinen. Sairauspoissaolon tarvetta arvioitaessa tulisi tuntea sosiaalilainsäädännön ja työlainsäädännön perusvaatimukset, työntekijän työn piirteet, työn kuormitustekijät sekä mahdollisuudet työjärjestelyihin. Myös sosiaalisella ympäristöllä voi olla merkitystä punnittaessa sairausloman etuja ja haittoja.

Viime aikoina on alettu keskustella siitä, mitä ongelmia sairauspoissaolosta voi koitua potilaana olevalle työntekijälle. Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet ovat hyvä esimerkki siitä, miten sopivasti liikkuva työ voi olla hoidon ja kuntoutumisen kannalta parempi kuin inaktiivinen oleilu kotona. Psykiatrisissa sairauksissa potilaan työkyky on usein alentunut, mutta työstä poissaolo saattaa pahentaa tilannetta. Sairausloma passivoi poistamalla normaalin vuorokausirytmin, katkaisee sosiaaliset kontaktit ja saattaa johtaa potilaan pahaan eristäytymiseen. Sairauslomalle jääminen saattaa joissakin tapauksessa estää ongelmien käsittelyn työpaikalla tai viivyttää sitä, mikä ei tee ongelman käsittelyä helpommaksi.

Lääkärikoulutuksessa sairauspoissaoloja ei käsitellä juuri lainkaan, eikä esimerkiksi työhön paluuta juurikaan käytetä hoidon onnistumisen mittarina kliinisessä käytännössä tai lääketieteellisessä tutkimuksessa. Kliinisessä käytännössä sairausloman määrääminen on usein kaavamaista, eikä työn piirteitä tai työn muokkausmahdollisuuksia juurikaan oteta huomioon. Pahimmassa tapauksessa sairausloman pituuden määrää seuraava käytettävissä oleva kontrolliaika.

Lääketieteellisesti arvioiden sairauslomalle on jäätävä,

• jos sairaus estää työnteon,
• jos vain sairausloma mahdollistaa levon ja toipumisen, tutkimukset, hoidon tai kuntoutuksen,
• jos poissaolo on tarpeen tartuntavaaran vuoksi tai
• jos työolot pahentavat sairautta eikä niitä voida muokata terveydentilalle paremmin sopiviksi.

Lyhyitä flunssapoissaoloja lukuun ottamatta sairauslomalla tulisi olla "tavoite", joka on määritelty yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. Samalla sovitaan hoito - ja kuntoutustoimet, joilla tavoitteeseen päästään. Potilaan kanssa on hyvä myös keskustella sairauslomaan mahdollisesti liittyvistä haitoista. Esimerkiksi yksin asuminen tai päihdeongelma saattavat joskus muodostaa suhteellisen "vasta-aiheen" sairauslomalle.

Ruotsissa ongelmaa on selvitelty viime vuosina aktiivisesti mm. sosiaaliturvan, työelämän ja terveydenhuollon näkökulmasta. Terveydenhuolto-osuudesta vastaava Kristina Alexandersson kertoi kongressiesityksessään syyskuussa 2005, että terveydenhuoltojärjestelmä näytti joissakin tapauksissa edistävän pitkiä sairauspoissaoloja. Ongelmat olivat hyvin samanlaisia kuin Suomessakin: puutteellinen johtaminen (sairauspoissaoloja ei pidetty oleellisena kysymyksenä, strategiat, kannustimet ja laadunvarmennus puuttuvat), ongelmat potilaan kulussa järjestelmän sisällä (tarpeettoman pitkät poissaolot, ei rinnakkaisia prosesseja, passiivinen odotus, jatkuvuuden puute, medikalisaatio, sairausloma hoidon korvikkeena) sekä lääkäriin liittyvät piirteet (tiedot, taidot ja asenteet).

Lääkärien tiedon ja osaamisen puute tuli Ruotsissa esiin useassakin tutkimuksessa. Sosiaalihallitus ryhtyi varsin nopealla aikataululla valmistelemaan päätöksenteon tukijärjestelmää, joka on sovellettu amerikkalaisesta "The Medical Disability Advisor" -aineistosta Ruotsin oloihin konsensus-menetelmää käyttäen (www.socialstyrelsen.se). Tukijärjestelmä koostuu yleisistä sairausloman määräytymisperiaatteista sekä suuntaviivoista 90 eri sairaudessa. Sairausloman pituus riippuu paitsi paranemisennusteesta, myös toimintakyvystä ja työn vaatimuksista. Potilasta pyritään kaikin tavoin aktivoimaan sairausloman aikana. Lääkärin odotetaan myös selvittävän, mitkä ovat työpaikan mahdollisuudet muokata työtehtäviä.

Miksi juuri työterveyslääkäri

Työterveyslääkärin erikoiskoulutukseen sisältyy työkyvyn arviointia. Asemansa perusteella hän tuntee asiakasyritystensä työolot, toimintatavat ja -kulttuurin, ja hänellä on yhteistyökanavat yritykseen. Näiden avulla hän voi arvioida sairausloman tarvetta ja pituutta sekä suunnitella turvallista ja oikea-aikaista työhön paluuta yhdessä työntekijän ja työnantajan kanssa.

Jos työterveyshuoltosopimus sallii, työterveyslääkäri voi osaltaan paikata yleisen terveydenhuoltojärjestelmän puutteita tehokkaalla sairaanhoidolla tai, jos hoito toteutuu työterveyshuollon ulkopuolella, seuraamalla hoidon toteutumista.

Hollannissa, missä työterveyshuolto tuli lakisääteiseksi v.1998, työterveyslääkärin keskeiseksi tehtäväksi, ennaltaehkäisevän työn lisäksi, tuli osallistuminen asiantuntijana työhön paluusuunnitelman tekemiseen työnantajan ja työntekijän tukena. Suomessa työterveyshuoltoon useimmiten sisältyvä sairaanhoito mahdollistaa hyvän tiedonkulun ja hyvät ja luottamukselliset suhteet työterveyslääkärin ja työntekijöiden välille.

Mitä tuloksellinen sairauspoissaolojen hallinta edellyttää?

Työterveyslääkärin erikoiskoulutus ja hänen asemansa lähellä työpaikkaa luovat luontevat toimintaedellytykset sairauspoissaolojen hallinnalle. Sen lisäksi tuloksellinen toiminta edellyttää työterveyslääkäriltä taitoja ja oikeaa asennetta sekä riittäviä toimintaedellytyksiä ja hyvää yhteistyötä asiakasyrityksen kanssa.

Työterveyslääkäriltä edellytetään

• aktiivista otetta terveyden edistämiseen
• riittävää työlääketieteellistä asiantuntemusta työn turvallisuuden ja terveellisyyden arviointiin
• riittäviä kliinisiä taitoja, erityisesti työkykyyn vaikuttavien sairauksien kuten tuki- ja liikuntaelinsairauksien ja psykiatristen sairauksien hoitamiseksi
• hyviä konsultaatiokanavia
• kykyä käyttää hyväksi kuntoutus- ja sosiaaliturvajärjestelmän mahdollisuuksia
• hyviä yhteistyötaitoja ja - kanavia työnantajaan, sovittuja yhteistyön pelisääntöjä

Sairauspoissaolojen hallinta alkaa terveyden edistämisestä ja turvallisista työoloista. Vaikutusten aikaan saamiseksi työterveyslääkäriltä edellytetään asiantuntemuksen lisäksi hyviä kommunikaatiotaitoja sekä luottamuksellisia suhteita sekä työnantajaan että työntekijöihin. Yhteistyössä työnantajan kanssa sovitaan, miten työntekijöiden terveyttä ja työkykyä seurataan ja miten niistä raportoidaan.

Kun työterveyshuoltoon sisältyy sairaanhoitoa, on kohtuullista edellyttää, että hoito on tehokasta ja että sen tuloksellisuutta seurataan. Työterveyshuollon tulisi pitää kokonaistilanne hallinnassa silloinkin, kun hoito toteutuu työterveyshuollon ulkopuolella esimerkiksi erikoissairaanhoidossa, joskus jopa usean eri erikoisalan hoidossa.

Kuntoutukseen ohjaaminen edellyttää, että työterveyslääkäri tuntee sosiaaliturvajärjestelmän antamat mahdollisuudet ja osaa käyttää esimerkiksi osasairauspäivärahaa ja työkokeiluja työhön paluussa. Työterveyslääkärin erityinen tehtävä on arvioida, täyttyvätkö etuisuuksien lääketieteelliset edellytykset.

Työterveyshuolto ei yksin ratkaise sairauslomien määrää. Työkyvyttömyysriskiin vaikuttavat myös monet muut kuin lääketieteelliset tekijät. Näitä ovat mm. työn vaatimukset ja sisältö, työn palkitsevuus sekä työpaikalla vallitseva luottamus ja työilmapiiri sekä työpaikan valmiudet mukauttaa työtä terveydentilan vaatimusten mukaan.

Hyvä yhteistyö työpaikan kanssa edellyttää, että pelisäännöt ja toimintatavat on sovittu. Yhä useammilla työpaikoilla alkaakin olla sovitut toimintamallit työkykyongelmissa. Erityisesti yhteisneuvottelut työntekijän, esimiehen ja työterveyshuollon kesken ("kolmikanta-, verkosto- tai työterveysneuvottelut") ovat vakiinnuttaneet asemansa. Näissä työterveyslääkärin tehtävänä on tuoda esille käsitys siitä, mitä työntekijä voi ja mitä ei voi tehdä. Työntekijä itse ratkaisee, mitä hän sairaudestaan kertoo, mutta työterveyslääkäri voi valmentaa työntekijää keskusteluun ja antaa neuvoja siitä, mitkä asiat olisi hyvä tuoda esille.

Työhönpaluun tukeminen hyödyttää kaikkia osapuolia. Työnantajan kannalta se on tehokasta, koska suurin osa sairauspäivistä muodostuu pitkistä sairauslomista. Onnistunut työhön paluu todennäköisesti myös estää poissaolojen toistumista. Myös työntekijän toipumisen ja kuntoutumisen kannalta oikea-aikainen työhön paluu on edullista. Tarpeettomasti pitkittyvät sairauslomat ovat riski myös yhteiskunnan ja työeläkejärjestelmän kannalta, koska ne lisäävät työntekijän riskiä joutua työkyvyttömyyseläkkeelle tai pudota sosiaaliturvan ulkopuolelle.

Työterveyslääkäri sairauslomapoliisina?

Työterveyslääkäri on lääkäri, jonka ensisijaisena tehtävänä on edistää työntekijöiden terveyttä ja heidän sairastuttuaan löytää ratkaisut, jotka parhaiten tukevat toipumista ja kuntoutumista. Sairauspoissaolokäytäntöjen tavoite ei ole mahdollisimman lyhyet, vaan oikean pituiset poissaolot. Hyvät, potilaan parhaaksi tehdyt ratkaisut ovat yleensä oikeita myös työnantajan kannalta.

Sairauslomat, myös pysyvää työkyvyttömyyttä ennakoivina riskitekijöinä, ovat alkaneet viime vuosina yhä enemmän kiinnostaa työnantajaa, ja niiden hallinta tarjoaa työterveyshuollolle hyvät markkinointimahdollisuudet. Markkinoinnissa on kuitenkin syytä olla varovainen. Sairauspoissaolot ovat usein indikaattori monille asioille, joihin työterveyshuolto ei voi vaikuttaa.

Asetettaessa työnantajan kanssa tavoitteita sairauspoissaoloille on tärkeää erottaa työnantajan ja työterveyshuollon tehtävät ja vastuut toisistaan. Tässä yhdessä sovitut pelisäännöt ovat avainasemassa. Jo keskustelu lainmukaisista ja eettisesti kestävistä toimintatavoista sekä mm. tiedonkulusta ja tietosuojasta parantaa työterveyshuollon ja työnantajan välistä yhteisymmärrystä.