Verenpaineen kotimittaus, tarvitaanko enää toimistomittausta?

Yleistä

FINRISKI – tutkimuksen mukaan korkea verenpaine (systolinen ≥140 mmHg tai diastolinen ≥90 mmHg) on 39 prosentilla 22–64-vuotiaista suomalaisista miehistä ja 27 prosentilla naisista. Koko maailman aikuisväestöstä noin 26 %:lla verenpaine on korkea. Kohonnut verenpaine on WHO:n selvityksen perusteella tärkein yksittäisistä kuolemaa aiheuttavista riskitekijöistä ja sen on arveltu aiheuttavan maailmanlaajuisesti lähes 8 miljoonaa kuolemaa vuosittain. Kohonnut riski ei liity ainoastaan kohonneeseen verenpaineeseen, vaan riskiyhteys verenpaineen ja sydän- ja verisuonitautien välillä on lineaarinen alkaen jo hyvinkin matalista verenpainearvoista. Systolisen paineen lasku 10 mmHg tai diastolisen paineen lasku 5 mmHg vähentää aivoinfarktiriskiä noin 40 % ja sepelvaltimotauti- ja verisuonitautiriskiä 20–30 %.

Jotta korkeaa verenpainetta voitaisiin estää, diagnosoida ja hoitaa, tarvitaan sen mittaamiseen tarkka ja helposti käytettävissä oleva menetelmä. Jos käytetty menetelmä on väärä, saatetaan joutua tilanteeseen, jossa diagnostiikka on epätarkkaa, mikä helposti johtaa tarpeettomiin kustannuksiin ja hoitoihin. Jo tällä hetkelläkin käytämme kohonneen verenpaineen lääkehoitoon 0,2 miljardia euroa vuodessa ja siitä huolimatta vuonna 2006 avoterveydenhuollossa tekemämme selvityksen mukaan edelleen ainoastaan noin neljäsosa lääkehoidetuista suomalaisista verenpainepotilaista saavuttaa hoitotavoitteen alle 140/85 mmHg.

Historiaa

Verenpaineen epäsuoran mittauksen standardimenetelmä perustuu Scipione Riva-Roccin vuonna 1896 kuvaamaan valtimon sulkemiseen mansetilla ja verenpaineen mittaamiseen jollain menetelmällä. Vuonna 1905 Nikolai Korotkoff kehitti menetelmää. Hän havaitsi, että laittamalla stetoskooppi kyynärvaltimon päälle kyynärkuoppaan, hän saattoi kuulla iskeviä ääniä, kun mansetin painetta laskettiin johtuen verenvirtauksen palautumisesta valtimoon. Hän päätteli, että äänien ilmaantuminen merkitsi systolista painetta ja äänten katoaminen diastolista painetta. Hänen kehittämäänsä menetelmää onkin sitten käytetty lähes muuttumattomana viimeisen sadan vuoden ajan.

1970-luvun puolivälissä ensimmäiset automaattiset verenpainemittarit, jotka perustuivat auskultatoriseen tekniikkaan, tulivat käyttöön. Pioneerityötä 1960-luvulla olivat tehneet George Pickering ja Maurice Sokolow. Niiden käyttö jäi kuitenkin vähäiseksi korkean hinnan ja teknisten ongelmien takia. Ensimmäinen oskillometriseen menetelmään perustuva mittari, Dinamap tuli myyntiin vuonna 1976. Kun oskillometriset mittarit ovat tulleet luotettavammiksi ja pienemmiksi, niiden käyttö on eksponentiaalisesti lisääntynyt. Yllä mainitun vuonna 2006 tekemämme selvityksen mukaan jo 60 %:lla verenpainepotilaista oli verenpainemittari käytössä kotonaan. Viime vuosien aikana mittareihin on tullut kaikenlaisia lisäominaisuuksia. Niissä saattaa olla tulostin ja ne voidaan yhdistää tietokoneeseen ja tieto siirtää suoraan esimerkiksi Excel-ohjelmistoon. Monessa mittarissa on lisäksi sisäinen muisti ja ne saattavat muistuttaa verenpaineen mittauksesta. Lisäksi ne saattavat pystyä tunnistamaan sydämen rytmihäiriöitä.

Miksi kotimittaus?

Verenpaineen kotimittaus kehitettiin, koska toimistopaineen ennustearvo ei ollut riittävän hyvä. Samalla verenpainetasolla olevista potilaista osa saa tapahtuman, osa ei. Yhdellä hetkellä mitattu paine ei kuvasta yksilön verenpainevaihtelua. Lisäksi mittaustilanteessa tapahtuu usein verenpaineen nousu. Kumpusalon ym. tutkimuksessa lääkärin mittaaman ja hoitajan mittaaman verenpaineen ero oli 6/3 mmHg. Terveyskeskuksessa tehty itsemittaus sijoittui näiden arvojen väliin.

Kotimittarin toimintaperiaate

Nykyiset verenpaineen kotimittarit perustuvat pääsääntöisesti oskillometriseen tekniikkaan, jossa mittari käyttää mansetissa havaittavia pieniä värähtelyjä systolisen, keski- ja diastoliseen paineen arvioimiseen (kuva « »1). Mittari täyttää mansetin automaattisesti ja jos värähtelyjä ei ole havaittavissa, se alkaa laskea painetta hiljalleen. Kohta, jossa värähtelyt ovat maksimaalisia, on keskipaine. Systolinen paine määritetään noin 55 % kohtaan ennen maksimaalista värähtelyä ja diastolinen noin 85 % kohtaan maksimaalisten värähtelyjen jälkeen. Kyseiset kohdat saattavat kuitenkin vaihdella valmistajasta toiseen ja ne ovat yleensä liikesalaisuuksia. Erilaisista ohjelmistoista johtuen mittarit saattavat näyttää jonkin verran toisistaan poikkeavia arvoja.

Kotimittauksen tekniikka

Kotimittaus, kuten toimistomittauskin, pitää tehdä huolellisesti Käypä hoito – suosituksen mukaisesti (taulukko «Kotimittauksen suorittaminen. (Kohonneen verenpaineen Käypä hoito- suositus)»1), koska hyvin monet seikat vaikuttavat mittaustulokseen (taulukko «Verenpaineen mittaukseen vaikuttavia tekijöitä»2 ja «Eri aktiviteettien nostava vaikutus verenpaineeseen»3).

Verenpaineen diagnoosivaiheessa on syytä tehdä 12–25 mittausta, joiden keskiarvo lasketaan. Juuri ilmestynyt eurooppalainen suositus ehdottaa tehtäväksi 7 vuorokauden mittaisen jakson, jolloin verenpaine mitataan kahdesti sekä aamulla että illalla. Keskiarvosta jätetään pois ensimmäisen vuorokauden tulokset. Hoidon tehon seurannassa ei kotimittauksesta ole yhtä laajaa kokemusta. Silloin on kuitenkin syytä tehdä ainakin neljänä vuorokautena mittaus kahdesti sekä aamulla että illalla. Paras käsitys hoidon vaikutuksesta todennäköisesti saadaan, jos nämä mittaukset tehdään viimeisen viikon – kahden aikana ennen vastaanotolle tuloa. Tärkeää on, että kaikki mitatut arvot kirjataan ylös ja otetaan vastaanotolle mukaan.

Mittauksissa voidaan käyttää joko potilaan omaa mittaria tai terveydenhuollon lainaamaa mittaria. Mittarin on kummassakin tapauksessa oltava validoitu ja luotettava. Kulloisestakin mittareiden validointitilanteesta saa ajantasaista tietoa sivustolta www.dableducational.org, koska mittarimallit uusiutuvat nopeassa tahdissa. Suositeltavaa on hankkia olkavarsimittari, koska rannemittarit ovat vähemmän luotettavia. Yleisimmät Suomessa käytetyt mittarityypit ovat Omron® ja Microlife®. Mittarit on syytä kalibroida vähintään kahden vuoden välein vertaamalla niitä vastaanotolla elohopeamittariin. Toki valmistajilla on myös varsinaisia vertailumittareita. Yleensä kotimittareita ei pystytä korjaamaan, vaan jos ne rikkoutuvat tai muuttuvat epätarkaksi, ne joudutaan vaihtamaan uuteen.

Kotimittauksella saatavat verenpainearvot

Kotimittausarvot ovat tutkimusten mukaan 5/5 mmHg toimistomittausarvoja matalampia eli toimistomittausarvoa 140/90 mmHg vastaa kotimittausarvo 135/85 mmHg ja tavoitepaine kotimittarilla on alle 135/80 mmHg tavanomaisella verenpainepotilaalla. Niirasen ym. tutkimusten mukaan ero toimisto- ja kotimittauksen välillä suurenee sitä enemmän mitä korkeampi verenpaine on.

Kotimittauksen toistettavuus on yhtä hyvä kuin 24 tunnin ambulatorisen mittauksen. Molempien toistettavuus on parempi kuin toimistomittauksen. Kotimittaus näyttää korreloivan ambulatorisen mittauksen koko vuorokauden verenpainekeskiarvoon paremmin kuin päivä- tai yöaikaiseen arvoon. Jos kotimittauksen ja 24 tunnin ambulatorisen mittauksen tulokset ovat ristiriitaiset, kehotetaan ensisijaisesti luottamaan 24 tunnin ambulatoriseen mittaukseen.

Kotimittauksen ennustemerkitys

Suuria satunnaistettuja tutkimuksia kotimittareilla ei ole tehty. Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että kotimittaustulokset korreloivat toimistomittausta paremmin sydän- ja verisuonitautikuolleisuuteen verenpainepotilailla. Yhdessä tutkimuksessa tosin tulos ei ollut yhtä hyvä. Kotimittauksen on osoitettu korreloivan toimistomittausta paremmin myös verenpaineen kohde-elinmuutoksiin ja niiden regressioon. Sydän- ja verisuonitapahtuminen suhteen kotimittaus näyttää toimistomittausta edullisemmalta, mutta tulokset ovat olleet osittain ristiriitaisia. Useimmat kotimittarit näyttävät myös pulssin, mutta sen ennustearvosta ei ole mitään tietoa. Myös kotimittarilla mitatun pulssipaineen ennustearvo on vielä tuntematon.

Kotimittaus ja hoitomyönteisyys

Yksi tärkeimpiä huonon hoitotasapainon syitä on huono hoitomyönteisyys, jota kotimittauksen on osoitettu parantavan. Omassa suomalaisissa terveyskeskuksissa tehdyssä tutkimuksessa osoitimme, että kotimittauksella päästiin parempaan hoitotasapainoon kuin tavanomaisella toimistomittauksella. Toisessa tutkimuksessa osoitimme, että kotimittauksella päästiin yhtä hyvään hoitotasapainoon kuin 24 tunnin ambulatorisella mittauksella.

Kotimittaus ja valkotakki- ja masked verenpaine

Kotimittausta voidaan käyttää valkotakkiverenpaineen perusselvityksessä, mutta uusi eurooppalainen suositus ehdottaa sen varmistamista 24 tunnin ambulatorisella mittauksella. Niirasen ym. Terveys 2000-aineistoon liittyvän selvityksen mukaan noin 15 % kaikista tutkituista potilaista oli valkotakkiverenpaineisia ja hoitamattomista verenpainepotilaista noin kolmannes. Jos potilaan toimistoverenpaine oli yli 160/96 mmHg, oli epätodennäköistä, että hänellä olisi valkotakkiverenpaine.

Uusi käsite, joka on ilmaantunut kotimittauksen ja 24 tunnin mittauksen käyttöönoton jälkeen, on ns. masked verenpaine, jossa potilaan verenpaine on toimistomittauksissa normaali, mutta kotimittauksissa korkea. On osoitettu, että näiden potilaiden sydän- ja verisuonitautiriski on lisääntynyt. Epäselvää on, kenelle normaalipaineiselle, kotimittaus pitää tehdä masked verenpaineen selvittämiseksi. Diabeetikoilla masked verenpaine on erityisen yleistä.

Kotimittaus ja rytmihäiriöt

Jos potilaalla on eteisvärinä tai runsaasti eteis- tai kammiolisälyöntejä, oskillometrinen verenpainemittari on epäluotettava. Mitä hitaampi kammiovaste eteisvärinässä on, sitä luotettavampi se on. Yleensä kotimittari yliarvioi systolista ja aliarvioi diastolista painetta eteisvärinäpotilaalla. Ainoa luotettava verenpaineen mittausmenetelmä eteisvärinässä on Korotkoffin ääniin perustuva tavanomainen toimistomittaus elohopea- tai aneroidimittarilla.

Kotimittaus erityisryhmillä

Iäkkäillä potilailla valkotakkiverenpaine on tavanomaista yleisempää, jolloin verenpaineen kotimittauksesta on heillä hyötyä. Ongelmana on se, että kaikki iäkkäät henkilöt eivät pysty laitteiden monimutkaisuuden takia käyttämään kotimittausta. Jos heillä epäillään ortostatismia, kotimittaukset tulisi tehdä sekä istuen että seisten. Ylipainoisilla pitää käyttää riittävän pitkää mansettia, joka on saatavissa useimpien valmistajien mittareihin. Ongelman saattaa muodostaa ylipainoisen potilaan kolmion muotoinen käsivarsi, jolloin olkavarsimansetin käyttö on hankalaa. Tällöin rannemittari on yksi mahdollinen vaihtoehto. Raskaana olevilla potilailla pitäisi käyttää laitetta, joka on todettu luotettavaksi raskauden aikana. Jos potilaan verisuonen seinämä on ateroskleroosin takia kovin jäykkä, oskillometrinen verenpaineen mittaus voi antaa vääriä arvoja.

Tarvitaanko vielä toimistomittausta?

Toimistomittaus on edelleen paras keino kohonneen verenpaineen seulontaan terveystarkastuksissa tai vastaavissa (taulukko «Kotimittauksen indikaatiot»4). Jos silloin todetaan korkea verenpaine, jatkoseuranta voidaan tehdä kotimittausta käyttämällä. Suomalainen Käypä hoito –suositus suosittelee neljän työpäivän aikana tehtyä aamu- ja iltakaksoismittausta ja niistä laskettua keskiarvoa. Eurooppalainen suositus viikon mittaista jaksoa, jolloin keskiarvosta jätetään ensimmäisen mittausvuorokauden arvot pois. Myös lääkehoidon tehoa voidaan arvioida kotimittauksella. Kotimittausta käyttämällä säästetään hoitajan tekemiä mittauksia, koska nekään eivät ole ilmaisia, vaan arvion mukaan maksavat noin 15–20 €/mittaus. Kotimittauksella voidaan säästää potilaan aikaa, kun hänen ei tarvitse työaikana hakeutua mittauspaikalle. Myös 24 tunnin ambulatorista mittausta tarvitaan tietyissä erityistapauksissa (taulukko «24 tunnin ambulatorisen mittauksen indikaatiot»5).

Tulevaisuus

Tulevaisuudessa potilaat mittavat verenpaineensa kotona ja lähettävät saamansa tulokset teleyhteyksien välityksellä omiin potilastietoihinsa, joista terveydenhuollon ammattilaiset voivat niihin tutustua ja tehdä tarvittavat lääkitysmuutokset. Tällaisia laitteistoja on jo olemassakin, esimerkiksi Doc@home-järjestelmä (kuva « »2). Myös EU:n terveydenhuollon tulevaisuuden suunnitelma korostaa telekommunikaation merkitystä potilaan ja terveydenhuollon välisissä yhteyksissä ja haluaa sen huomattavaa lisääntymistä.

Kuva 2.

Jossain vaiheessa kaikille verenpainepotilaille tulisi tehdä pulssiaallon nopeusmittaus, jonka avulla pystytään arvioimaan valtimoseinämän jäykkyyttä. Kovin jäykkäsuonisella potilaalla verenpaineen hoito pitää ehkä aloittaa aiemmin kuin mitä nykyisin suositellaan. Menetelmän validointi vaatii kuitenkin vielä lisää tutkimuksia ennen sen ottamista jokapäiväiseen käyttöön.