Kunnallisen työterveyshuollon alueellinen kehittäminen – keskeisiä näkökohtia muutoksessa

Kunnallisen työterveyshuoltojärjestelmän kehittäminen – erilaisten organisointi- ja toimintamallien arviointia (SEUTU-hanke)

Työterveyslaitoksella tutkittiin osana Sosiaali- ja terveysministeriön VETO-ohjelmaa kunnallisen työterveyshuoltojärjestelmän kehittämistä arvioimalla kahta erilaista työterveyshuollon organisointi- ja toimintamallia. Kunnallisen työterveyshuoltojärjestelmän kehittäminen – erilaisten organisointi- ja toimintamallien arviointia (SEUTU-hanke) loppuraportti on julkaistu sosiaali- ja terveysministeriön Selvityksiä-sarjassa nettijulkaisuna. Hankkeessa lähestyttiin kunnallista työterveyshuollon kehittämistä tarkastelemalla organisointi- ja toimintatapojen eroavaisuuksien yhteyttä työterveyspalveluiden saatavuuteen, toimivuuteen, tuloksellisuuteen ja vaikuttavuuteen. Arviointi toteutettiin realistisen arviointitutkimuksen kehikossa monitasoisesti. Realistisessa arvioinnissa vaikutusyhteyksiä selvitetään toisiinsa liittyvien oletusten ketjuna: "mikä toimii, kenen kohdalla ja missä olosuhteissa". Arvioinnin kohteena olivat työterveyshuollon toimintaympäristö, asiakastyytyväisyys, työterveyshenkilöstön hyvinvointi ja heidän näkemyksensä yksikön toiminnasta sekä toiminnan taloudellisuus. Arvioitavia toimintamalleja oli kaksi: verkostoyhteistyöhön pohjautuva, kunnallista ja yksityistä palvelutuotantoa yhdistävä sekä kunnallisen palvelutuotannon toimintamalli vertailuyksikkönä.

Arvioidut mallit olivat Savonlinnan Seudun Työterveys ry ja Oulunkaaren seutukunnan kuntien ja Vaalan työterveysyksiköt sekä verrokkina Nilsiän kaupungin työterveysyksikkö. Terveyskeskuksia koetteleva lääkäripula oli pääsyy siihen, että Kaakkois-Savon terveydenhuollon kuntayhtymä meni osakkaaksi Savonlinnan Seudun Työterveys ry:hyn. Tässä mallissa kunnallinen ja yksityinen työterveyshuolto yhdistivät voimavaransa. Oulunkaaren seutukunnan alueella puolestaan lähdettiin kehittämään kunnallista työterveyshuoltoa verkostoyhteistyönä, missä eriasteisten yhdistymisten tai yhteistyöverkostojen avulla pyrittiin kasvattamaan toiminnallisten työterveysyksiköiden kokoa riittävän suureksi, jotta moniammatilliset ja monialaiset työterveyspalvelut pystyttäisiin tuottamaan ja työterveyshuoltoa kehittämään. Nilsiän kaupungin nettobudjetoitu ja tulosvastuullinen työterveysyksikkö oli hankkeessa mukana verrokkina.

Hanke oli kahden vuoden seurantatutkimus (ennen ja jälkeen mittaukset). Hanke tuotti tietoa ja kokemuksia siitä, miten työterveyshuollon palvelurakenteita ja sisältöä voidaan kehittää vaikuttavasti. Hankkeen johtopäätöksenä todetaan, että kunta- ja terveydenhuoltopäättäjien tietämys työterveyshuollon tavoitteista ja toiminnasta on puutteellista ja sitä on lisättävä. Johtopäätöksenä todetaan myös kunnallisen työterveyshuollon muutoksen monitasoisuus ja -äänisyys. Tavoitteellinen muutos vaatii eri toimijoiden ja erilaisten näkökulmien huomiointia ja yhteensovittamista. Johtopäätökset pohjautuvat haja-asutusalueen pienten työterveysyksiköiden kehittämistoimiin. Merkittävää on myös hankkeen lopputulema siitä, että kunnallisen ja yksityisen työterveyshuollon yhdistäminen on mahdollista alueellisten lähtökohtien ollessa suotuisat. Ry:n tyyppinen toiminta vastaa myös hyvin yritysasiakkaiden tarpeisiin.

Kunnallinen työterveyshuolto muutoksessa

Suunnitteilla olevat kuntaliitokset ja kuntien seudulliset yhteistyöhankkeet sosiaali- ja terveydenhuollossa tulevat muuttamaan suuresti myös kuntien järjestämän työterveyshuollon rakennetta. Kehittämistarve kohdistuu erityisesti pieniin yksiköihin, joiden toiminta on haavoittuvaa ja resurssit huonot. Aktiivista kehittämistyötä on tehty jo noin viiden vuoden ajan eri puolilla Suomea. Tavoitteena ovat isommat, paremmin toimivat ja resurssoidut työterveysyksiköt. (Fagerlund ym 2008, Pulkkinen-Närhi ym. 2004).

Kunta- ja palvelurakenneuudistus tukee ja vauhdittaa tätä kehitystä. PARAS-hankkeen tavoitteena on turvata kansalaisten näkökulmasta terveys- ja sosiaalipalvelujen saatavuus, kattavuus ja laatu koko maassa. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisella kehittämisohjelmalla (KASTE 2008-2011) tuetaan kunta- ja palvelurakenneuudistuksen toteuttamista kunnissa ja kuntayhteistyössä.

Miten kunnallinen työterveyshuolto kohtaa tulevaisuuden haasteet?

Työterveyshuolto on pieni osa kunnallista sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmää, joten sen kehittämistarpeiden tunnistaminen jää päättäjätasolla helposti isompien haasteiden varjoon. Tämän vuoksi työterveyshuoltoa tulee kehittää tavoitteellisesti, kokonaisuus ja muun terveydenhuollon rajapinnat huomioon ottaen. Muutoksessa on huomioitava kuntapäättäjät, työterveyshuollon palvelut ostava yritys ja palvelujen loppukäyttäjät eli yksittäiset työntekijät, jotta työterveyshuollon kehittäminen ja monitasoinen muutos on hallittua ja vaikuttavaa.

SEUTU-hanke osoitti, että kuntapäättäjien ja terveydenhuollon päättäjien tietämystä työterveyshuollosta on lisättävä. Työterveyshuolto poikkeaa muusta perusterveydenhuollosta perustaltaan (oma laki), kustannusrakenteeltaan (työnantajat ja yrittäjät maksavat), historialtaan, haasteiltaan ja tehtävänsä suhteen. Tästä syystä terveyskeskuksen johdon, ja erityisesti kuntapäättäjien, voi olla vaikea hahmottaa työterveyshuollon toimintaa. Onnistunut kehittämistyö vaatii nykyistä enemmän vuorovaikutusta ja aktiivista tiedottamista työterveyshuollon taholta. Tähän on hyvät lähtökohdat, koska tämänkin hankkeen tulokset osoittivat, että työterveyshuoltoa arvostetaan ja päättäjillä näyttää olevan halua tietää työterveyshuollosta enemmän. Keskeistä on kuntapäättäjien työterveystietämyksen kasvattaminen nopealla aikataululla, koska PARAS-hanke edellyttää kuntapäättäjiltä isoja terveydenhuoltoa ja myös työterveyshuoltoa koskevien päätösten tekemistä ympäri Suomea. Valmisteilla oleva uusi terveydenhuoltolaki tuo tarpeen lisätä keskustelua ja hakea yhteistyötä terveydenhuollon eri tasoilla.

Kunnallisen työterveyshuollon muutoksen ulottuvuudet

Työterveyshuollon alueellisessa kehittämisessä on kaksi eri ulottuvuutta: rakenteellinen ja toiminnallinen muutos. Molempien ulottuvuuksien hyvä hallinta ja integrointi johtavat yhtenäisin periaattein toimivaan työyhteisöön. Rakenteellisessa muutoksessa keskitytään alueelle sopivan hallintomallin löytämiseen. Toiminnallisessa muutoksessa puolestaan yhtenäistetään työ- ja toimintatapoja pohjautuen hyvään työterveyshuoltokäytäntöön. Myös asiakaslähtöisyys on huomioitava vaikuttavassa työterveyshuollon kehittämisessä. Toisaalta muutoksesta puhuttaessa on muistettava myös työterveyshuollon muutosagentin rooli, sillä kunnalliset työterveyshuollot toimivat myös muutoksen tukijoina kuntien henkilöstölle kuntaliitoksia ja muita kuntayhteistyön muotoja toteutettaessa.

Olennaista on määritellä, mitkä palvelut on järjestettävä asiakasta lähellä ja mitkä on mahdollista tuottaa alueellisesti tai muuten kuntien välisenä yhteistyönä. Alueellisuuden ymmärtäminen ja hyödyntäminen antaa mahdollisuuden etsiä erilaisia ratkaisuja ja synergiaetuja kuntien toisistaan poikkeaviin olosuhteisiin ja tarpeisiin. Myös it-teknologian hyväksikäyttämistä työterveyshuollon toimivuuden kehittämisessä on syytä miettiä. Esimerkiksi sähköistä konsultaatiokäytäntöä kehittämällä voidaan tukea työterveyspalvelujen tasalaatuistamista ja työterveyshenkilöstön ammatillista kehittymistä.

Työterveyshenkilöstö on käytännössä muutoksen toteuttaja, mutta samalla myös muutoksessa tukija kuntaorganisaation asiakkaille. Siksi henkilöstön jaksamiseen, muutosvalmiuteen ja muutokseen sitouttamiseen on kiinnitettävä huomiota. Niissä Seutu-hankkeen kunnissa, joissa työterveyshenkilöstö otettiin mukaan aktiivisina toimijoina muutoksen suunnitteluun ja toteutukseen, uuden toimintatavan juurruttaminen onnistui ja muutoskokemukset olivat myönteisiä. Osallistumismahdollisuus tuki työterveyshuollon selviytymistä ja kehittämistä sekä vahvisti työterveyshenkilöstön vahvaa ammatti-identiteettiä. Vaikka hankkeessa yhdellä alueella tavoitteena ollut seutuyhteistyö ei toteutunut, synnytti hanke työterveyshenkilöstön välille yhteistyötä ja loi verkoston ennen yksin puurtaneiden työterveysammattilaisten välille. Kehittämistyö lisäsi myös työterveyshuollon sisällöllistä osaamista. Ammatti-identiteetin vahvistuminen näkyi positiivisesti ammattitaidon kasvuna, itse-arvioinneissa sekä asiakastyytyväisyydessä. Tämä korostaa sitä, että vaikka julkinen informaatio yleensä (esim. artikkelit ja muut viestintäkanavat) painottuvat rakenteelliseen muutokseen, on muutoksessa huomioitava myös sisällöllinen kehittäminen sekä työterveyshuollon toimijat. Ilman näiden kaikkien näkökulmien huomioon ottamista muutos ei ole onnistunut ja lopputulos vaikuttava. Vaikka muutos vaatii voimavaroja, näyttää se toisaalta osallistumisen, ammattitaidon ja ammatti-identiteetin kasvun myötä lisäävän työterveyshenkilöstön hyvinvointia.

Päättäjät tärkeässä roolissa

SEUTU-hankkeessa nousi vahvasti esiin kunnallisen työterveyshuollon kehittämisen peruspilarit. Erityisen tärkeää on kunnallisen työterveyshuollon kehittämisestä vastuussa olevien toimijoiden sitouttaminen muutokseen. Kunta- ja terveydenhuoltopäättäjien tietämystä työterveyshuollon mahdollisuuksista työikäisen väestön työ- ja toimintakyvyn, yritysten menestymisen ja alueen elinvoiman kannattajana on lisättävä. On muistettava, että muutos on monitasoinen ja -ääninen. Onnistunut ja tavoitteellinen muutos vaatii eri toimijoiden ja erilaisten näkökulmien huomiointia, yhteistä keskustelua ja intressien yhteensovittamista.

SEUTU-hanke osoitti myös todeksi sen, että pienten yksiköiden voimavarat eivät riitä lakisääteisen hyvän työterveyshuoltokäytännön mukaiseen työterveystoimintaan. Varsinkin haja-asutusalueilla myös lääkäritilanne on huono. Lääkäriresurssin turvaaminen haja-asutusalueilla on selkeä haaste työterveyshuollon toimivuudelle jatkossa. Koska PARAS-hanke ei näytä nykyisten suunnitelmien mukaan tuovan haja-asutusalueelle työterveyshuollon suhteen merkittäviä muutoksia tai ratkaisuja, on toimintojen turvaamisessa mietittävä myös vaihtoehtoisia tapoja työterveyshuollon järjestämiseksi.

Pienillä työterveysyksiköillä on kehittämishalua, mutta vähäiset resurssit ja puutteellinen osaamispääoma heikentävät kehittämiskykyä. Kokonaisvaltaisen kehittämisotteen huomioiminen on tärkeää, koska työterveyshuollon toimijat pystyvät tarkastelemaan toimintaansa ja sitä kautta työterveyshuollon kehittämistä pääosin oman yksikön sisällä. Laajemman näkemyksen sekä tavoitteellisen rakenteita ja sisältöä koskevan kehittämisen suunnittelussa ja toteutuksessa tarvitaan usein ulkopuolista asiantuntijatukea ja informaatio-ohjausta.

Tärkeää tässä muutosmyllerryksessä on muistaa, että olennaista ei ole järjestämistapa, vaan se, mitä sillä saadaan aikaan ja miten sitä pystytään kehittämään palvelujen saatavuuden, laadun ja sisällön osalta. Työterveyshuollon muutos vaatii ennakkoluulottomuutta, innovatiivisuutta, yhteistyötä ja avointa vuorovaikutusta monitasoisesti. Keskeistä on kuntapäättäjien työterveyshuoltotietämyksen kasvattaminen esimerkiksi systemaattisen tiedottamisen keinoin. Laaja-alainen, käytännön tarpeista lähtevä yhteistyö työterveyshuollon ja sosiaali- ja terveydenhuollon kesken sekä työterveyshuollon alueellinen tarkastelu voivat olla ratkaisuja kunnallisen työterveyshuollon palvelujärjestelmän innovatiiviseen ja vaikuttavaan kehittämiseen. Tulossa oleva terveydenhuoltolaki tukee tätä kehitystä.

Seutuhanke osoitti, että toimintatapoja muuttamalla ja/tai palvelujen sisältöä kehittämällä voidaan tuottaa jo lyhyelläkin aikavälillä parempaa ja vaikuttavampaa työterveyshuoltoa.