Työterveyslääkärin etiikan erityispiirteitä

Kolmiodraama?

Teoriassa työterveyslääkärin etiikka ei eroa muiden lääkäreiden etiikasta. Lääkärin ensisijainen lojaliteetin kohde on potilas ja potilaan auttaminen. Työterveyslääkärin erityisosaamista on työpaikan työolojen, niiden terveysvaikutusten ja potilaan ominaisuuksien yhtäaikainen huomiointi. Tavoitteena on potilaan terveyden, toimintakyvyn ja hyvinvoinnin edistäminen. Suomen Työterveyslääkäriyhdistys on laatinut selkeän suosituksen työterveyslääkärin toimintaperiaatteista. Myös työterveyshuoltolaki edellyttää, että työterveyslääkärin tulee olla ammatillisesti riippumaton niin työantajasta kuin työntekijästäkin. Tästä huolimatta, kun tein suppean kyselytutkimuksen ei-työterveyslääkärikollegoille kysymyksellä "mitä tulee mieleen työterveyslääkärin etiikasta?" vastaajista 100% otti esiin teeman, joka pelkistyy kysymykseen:

"Kenen puolella se on?"

Haaste nousee luonnollisesti siitä, että työnantaja maksaa toiminnan kustannukset. Perinteinen lääkärin etiikka on rakentunut potilaan ja lääkärin väliseen suoraan suhteeseen. Nykymaailmassa mukaan on tullut ns. kolmas osapuoli – käytännössä maksaja, koska terveydenhuollon kustannukset ovat useimmiten yksilön ulottumattomissa – jonka roolit hakevat eri sektoreilla paikkaansa. Mutta missä siis on ongelma, jos etiikka ja laki takaavat riippumattomuuden ja potilaiden hoidon työterveyshuollossa kuten muuallakin terveydenhuollossa?

Houkuttimet

Lääkärin valan viimeisessä lauseessa, ammattietiikan keskeisten periaatteiden jälkeen, todetaan "enkä uhkauksestakaan käytä lääkärintaitoani ammattietiikkani vastaisesti". Lauseella on historiallinen taustansa, mutta nykyisin herää kysymys olisiko "houkutuksestakaan" oikeampi termi uhkauksen tilalle. Epäeettisyyttä vaativat uhkaukset ja painostukset ovat usein helpompia tunnistaa ja vastustaa kuin epäeettisyyteen kannustavat houkuttimet (bisnesjargonilla "insentiivit"). Potentiaalinen neliödraama työterveyshuoltoon saadaan, jos mukaan otetaan palvelujen tuottaja. Karrikoiden yksityissektorin keskeinen houkutinongelma on, kuka saa rahaa turhista tutkimuksista ja hoidoista, ja julkisella sektorilla päinvastoin, so. kuka säästää jos tarpeellisiakin tutkimuksia ja hoitoja ei anneta. Työterveyshuoltoa toteutetaan monin rakentein, joten tilanteet varmaankin vaihtelevat. Lääkärin kannalta houkutinhaasteiden tunnistamisessa keskeistä on pohtia avoimesti omia motiiveja: mihin pyrin tällä ratkaisullani ensisijaisesti? Potilaan etuun, työterveyden liikevaihdon kasvattamiseen, työnantajan kustannusten minimointiin, nopeaan potilaasta eroon pääsyyn, virheiden välttämiseen?

Motiiveja pohtiessa päätyy nopeasti kysymykseen omasta lääkärin identiteetistään. Yhdessä ääripäässä voi hahmotella humanistisen, kaikin keinoin potilaan etua ja hyvinvointia ajavan "auttajan". Toisaalla taas luonnontieteellisen, sairauksiin keskittyvän ja yksittäisiin potilaisiin sitoutumattoman "asiantuntijan". Ja kolmannessa kulmassa vain maksajan etujen ajamiseen sitoutuneen "työntekijän". Nämä ääripäät lienevät yhtä ongelmallisia. Auttajana on vaikea toimia ilman uskottavuutta myös puolueettomana asiantuntijana. Teknisen asiantuntijaroolin takaa voi olla vaikea saavuttaa potilaiden auttamiseen tarvittavaa luottamusta, työnantajan etujen yksipuolisesta ajajasta puhumattakaan. Ammatti-identiteetti kehittyy itsekseen, mutta sitä voi myös aktiivisesti kehittää.

Sanonta "sen lauluja laulat, jonka leipää syöt" ei terveydenhuollon etiikassa päde. Jotta etiikan ylläpito ei vaatisi yli-inhimillisiä ominaisuuksia, tulisi terveydenhuollon houkutusjärjestelmät rakentaa niin, että ne tukevat lääkärin ammattietiikan mukaista toimintaa eli potilaiden hyvää hoitoa. Huonosta hoidosta ei pidä palkita eikä turhia tutkimuksia tehdä, vaikka se olisikin taloudellisesti kannattavaa. Jos etiikka (yksilön ja ammattikunnan itsekontrolli) ja houkuttimet ovat yhteismitallisia, voidaan eettiset ongelmat minimoida, edistää hyvää laatua pienillä valvontakustannuksilla ja tehdä työstä tekijälleen arvokasta ja mielekästä. Useimmille lääkäreille – kuten muillekin auttamis- ja asiantuntijatöitä tekeville - työ on enemmän kuin vain tapa saada rahaa.

Oikeudenmukaisuus

Perinteisen lääkärin etiikan yksilökohtaisten arvojen lisäksi oikeudenmukaisuus on nykyisin keskeisen tärkeä arvo. Yksinkertaistaen voisi sanoa, että "kolmannen osapuolen ongelma" on noussut terveydenhuollon kustannusten kasvun myötä, mutta "oikeudenmukaisuus-ongelma" julkisen rahoituksen myötä. Terveyttä pidetään niin tärkeänä perusarvona ja yksilön oikeutena, että julkisen vallan on kannettava siitä vastuuta. Oikeudenmukaisuuden yhdistäminen muihin lääkärin etiikan perusarvoihin (potilaan parhaaksi toimiminen, itsemääräämisen ja ihmisarvon kunnioittaminen) on keskeinen haaste tämän päivän terveydenhuollon etiikalle. Oikeudenmukaisuus on useiden yksilöiden välinen asia. Yksittäisiä potilaita hoidettaessa on vaikea huomioida muita potilaita. Oikeudenmukaisuus on kuitenkin tärkeä arvo, jota ei saa unohtaa, vaikka sen edistäminen onkin usein järjestelmätason asia. Käytännön potilastyössä keskeistä on hoitaa omat potilaat hyvin ja tasa-arvoisesti. Hoitoindikaatiot eivät saisi vaihdella sektoreittain.

Suomalaisessa sosiaalipolitiikassa oikeudenmukaisuudesta puhutaan useimmiten terveyserojen kaventamisen nimellä. Tämä onkin suomalaisessa sosiaalipolitiikassa tärkeässä ja itseisarvoisessa asemassa. Itseisarvoinen tarkoittaa, että terveyserojen kaventaminen ei ole vain väline johonkin, vaan sellaisenaan arvokasta. Tästä seuraa loogisesti, että terveyseroja voidaan vähentää joko huono-osaisten hoitoa parantamalla tai hyväosaisten hoitoa heikentämällä. Tätä johtopäätöstä voisi pitää ns. reductio ad absurdum – päättelynä, joka osoittaa, ettei terveyserojen vähentämisellä voi olla itseisarvoa. Tästä ei kuitenkaan olla yhtä mieltä, koska hyvin toimiva työterveyshuolto (ja yksityislääkäreiden KELA – korvaukset) nostetaan usein suomalaisen järjestelmän erityisongelmaksi. Poliittinen mahdollisuus keskustella terveyserojen hyväksyttävyydestä avoimesti edes Rawlsilaisessa hengessä (erot ovat hyväksyttäviä, jos ne edistävät huono-osaisimpien asemaa) puuttuu Suomesta täysin. Oikeudenmukaisuus erityisesti järjestelmätasolla on kuitenkin juuri poliittinen kysymys, ja yksittäisen lääkärin vaikutusmahdollisuudet rajalliset. Kompromissit ovat välttämättömiä; eniten terveyshyötyjä suomalaislääkärit todennäköisesti tuottaisivat, jos lähtisimme kaikki kehitysaputehtäviin.

Miten Suomessa?

Lääkärikyselyssä vuonna 2004 tutkittiin työikäisten suomalaislääkäreiden kokemia eettisiä ongelmia (Saarni 2008 Bioethics). Työterveyslääkäreiden osalta tulokset olivat siinä mielessä positiivisia, että työssä koettiin eettisiä ongelmia selvästi vähemmän kuin perusterveydenhuollossa tai sairaaloissa. Tutkittaessa erilaisia eettisten ongelmien tyyppejä löydös selittyi sillä, että turhia hoitoja annettiin harvemmin, tarpeellisista hoidoista luovuttiin harvemmin ja potilaiden autonomiaa ohitettiin harvemmin kuin sairaalassa ja perusterveydenhuollossa. Sen sijaan turhia tutkimuksia tai liian vähän tutkimuksia työterveyslääkärit raportoivat yhtä usein kuin sairaalalääkäritkin. Eettisten ongelmien vähyys lienee työviihtyvyyden kannalta tärkeää. Positiivista edellä mainittujen riskien kannalta lienee myös se, ettei tutkimuksessa havaittu turhien tutkimusten tai hoitojen yleisyyttä työterveyshuollossa vaan ennemminkin päinvastoin.