Pahoinvointisyndroomasta sekä hyvistä, pahoista ja rumista rasvoista –lihominen ja alkoholin liikakäyttö ongelmina; jopa elinajanodote saattaa kääntyä laskuun

Ongelman määrittelyä

Suomessa MBO määritelmään kuuluu miehillä vyötärönympärys ≥ 94 cm, naisilla ≥ 80 cm sekä vähintään kaksi seuraavista: fS-trigly vähintään 1.7 mmol/l, fS-kol-HDL < 1.03 miehillä ja <1.29 naisilla, systolinen verenpaine ≥ 130 tai diastolinen ≥ 85 sekä fP-gluk ≥ 5.6 mmol/l tai diagnosoitu DM2. Kriteerit täyttyvät kunkin riskitekijän kohdalla myös jos tilaa jo hoidetaan lääkkein. Kyseessä on siis glukoosiaineenvaihdunnan, kohonneen verenpaineen ja rasva-aineenvaihdunnan muodostama häiriö, joka liittyy keskivartalolihavuuteen. Usein todetaan myös hyperurikemia.

Ylipainon lisääntymisen myötä myös vyötärölihavuus lisääntyy ja se todetaan nykyisin jo kahdella kolmesta ylipainoisesta. Keski-ikäisistä yli kolmannes täyttää MBO:n kriteerit, sekä miehistä että naisista. Kakkostyypin diabeteksen esiintyvyys on miehillä 8 % ja naisilla 5% ja yhtä monella se on vielä diagnosoimatta. Joku sokeriaineenvaihdunnan häiriö on yli kolmasosalla työikäisistä.

Hoitoon satsattava – elintapamuutos tavoitteena

MBO:n hoito on teoriassa helppoa, mutta käytännössä vaikeaa. Potilas on yleensä terve, mutta lääkäri tietää mitä riskejä on odotettavissa 20 vuoden kuluessa, jos mitään ei tehdä. Esimerkiksi 8 %:lla maailman väestöstä on IGT ja joka vuosi 5–10 % näistä saa DM2 diagnoosin.

Jokaista MBO:n osa-aluetta on hoidettava erikseen. Tärkein, kaikkiin vaikutettavissa oleviin riskitekijöihin tepsivä hoitomuoto on elintapojen muuttaminen. On olemassa tutkimusnäyttöä siitä, että DM2:n puhkeamista voitiin vähentää 58 % kun tehtiin useita elintapamuutoksia yhtäaikaisesti (painon lasku ≥ 5 %, rasvan määrä alle 30 % energiasta, tyydyttyneet rasvat alle 10 %, kuitua ainakin 15g/1000 kcal, joka vastaa 7 palaa ruisleipää päivässä, liikuntaa ainakin 30 min/pv). Tulokset säilyivät 4 v hoidon jälkeen niin, että 7 v kuluttua oli vielä 43 % ero DM2 kehittymisessä. Tämän erinomaisen tuloksen selittää osin ns. kudosmuisti, joka saattaa kestää aina 10 v asti.

DM2 estosta lääkkein esim. metformiinilla ei ole olemassa ainakaan vielä suositusta, mutta kun DM2 diagnoosi on tehty, aloitetaan metformiini välittömästi. Hyperglykemian hoitotavoite on HbA1c 6–7, paastoarvot 4–6 ja aterian jälkeiset arvot alle 8. Hoidossa ei ole syytä viivytellä, vaan seurata Käypä hoito-ohjeistuksen suhteellisen nopeaa etenemistä lääkityksen lisäämisessä, jos toivottua laskua ei aikaansaada. Konsensus on olemassa siitä, että alkuvaiheen hoito on keskeistä, sokeritasapaino ei saisi päästä nousemaan. Toisaalta, jos on jo oltu 8–10 v huonossa hoitotasapainossa ja sokerit hoidetaan aggressiivisesti alas, potilaalle voi tulla ongelmia. Tuolloin sopiva tavoitetaso voi olla 7 pintaan hoitaminen.

Ylipainon hoito on tärkeää ja on muistettava, että tuo hoidolla tavoiteltava 5-10 % painonpudotus vähentää haitallista viskeraalirasvaa yleensä 30 %. Ylipainon kehittyminen on monimutkainen prosessi ja laihdutuksessa keskeistä on potilaan motivointi, esim. Prochaskan ja DiClementen muutosvaihemallin avulla.

Verenpaineen osalta hoidon aloittamisen raja on ≥ 160/100, diabeetikoilla ≥ 140/90 ja hoitotavoite puolestaan < 140/85, diabeetikolla < 130/80. Rasvojen osalta tavoitteena on LDL < 2,5, jos on jo sairastettu valtimotapahtuma on tavoite < 1,8. Kokonaisuutenahan (terveillä) rasvojen osalta edelleen pätee muistisääntö 1 (HDL yli), 2 (triglyt alle), 3 (LDL alle). Kaikille (ainakin yli 40v) diabeetikoille on syytä aloittaa statiini. Myös ASA 100mg x1 on ainakin toistaiseksi edelleen suositus (vasta-aiheet huomioiden), vaikka tuore laaja brittitutkimus sen hyödyn kyseenalaistikin.

Työterveyshuolto avainasemassa

Työterveyshuolto on avainasemassa riskiyksilöiden havaitsemisessa. Tällaisia ovat raskausajan diabeteksen sairastaneet, henkilöt joilla on kohonnut paastosokeri tai IGT, jo sairastettu valtimotautitapahtuma, diabetesriskikyselyn pisteet ≥ 15 sekä keskivartaloylipainoiset. Näiden potilaiden ohjannan ja seurannan osalta tulee olla herkkänä. Rea Lagerstedt kysyikin prof. Niskaselta ajankohtaisen kysymyksen siitä, mitkä työvälineet työterveyshuollossa tulisi ainakin olla näiden riskiyksilöiden löytämiseksi, vaikka työnantaja ei kustantaisikaan esimerkiksi laboratoriotutkimuksia. Vastaus oli pragmaattinen ja siihen lienee helppo yhtyä:

1. Diabetesriski-kysely; poimii oireettomat ja ennustaa sairastavuutta.
2. Beck- depressioseula; MBO liittyy vahvasti myös masennukseen ja masennus on toisaalta kardiovaskulaarisairauksien riskitekijä.
3. Score tai Framingham riskilaskuri 10 v valtimotautikuolleisuuden/sairastuvuuden riskin arviointiin.

Niskasen mukaan on myös hyvä huomata, että jo näiden työvälineiden käyttö sinänsä toimii mini-interventiona, joka saa potilaan ajattelemaan elintapojaan ja sitä kautta mahdollisesti jopa käynnistämään muutosprosessin.

Lopuksi

Nämä konstit ovat meillä kaikilla käytettävissä, eikä näiden riskiyksilöiden tunnistaminen maksa kuin hieman aikaa – neuvonta, hoito ja seuranta ovatkin sitten jo enemmän resursseja vaativaa. Kun näitä riskiyksilöitä näyttää nyt tulvivan ovien lisäksi jo ikkunoistakin vastaanotoillemme, niin toivoa sopii myös jonkinlaista yhteiskunnallista muutosta tilanteeseen – mikä se sitten onkin. Ja onhan meillä tuo ryhmätason terveyden edistämisen areena – työpaikat – käytettävissämme. Nyt jos koskaan sille olisi käyttöä – mutta onko meillä mietittyjä keinoja ja toimintatapoja tuon areenan hyödyntämiseksi? Entäpä ne, joilla tuota työpaikkaa ei ole tai se on luonteeltaan hyvin erilainen kuin perinteinen työpaikka – lisääntyykö terveyden eriarvoisuus, jos myös heitä ei tavoiteta?

Muuta takkiin tarttunutta päivän annista