Työnohjaus lääkärin työhyvinvoinnin tukena

Työvälineinä dialogi ja reflektio

Dialogilla tarkoitetaan arkikielessä tietoista, tahdonalaista ja keskittynyttä sanallista vuorovaikutusta. Vuoropuhelun sijasta voidaan puhua myös vuorokuuntelusta. Dialogille on ominaista avoimuus sekä suhteessa toiseen että itseen. Avoin dialogi ei ole väittelyä, vaan erilaisten näkemysten tutkimista. Toimiva dialogi luo jännitteen, jossa oppiminen ja sitä kautta muutos on mahdollinen. Dialogin syntyminen edellyttää turvallista työskentelyilmapiiriä, joka syntyy säännöllisen ja suhteellisen pitkäkestoisen yhteistyösuhteen kautta. Dialogi on parhaiten ymmärrettävissä tilana tai ympäristönä, keskustelun fokuksen ei tarvitse olla etukäteen tiukasti rajattu. Edelleen tarvitaan tasa-arvoista osallistumista, eli jokaisella tulee olla mahdollisuus osallistua ja kaikkien ajatuksilla on samanlainen painoarvo. Dialogissa olennaista on toisten kuunteleminen ja keskustelun käyminen henkilökohtaisella, ei "yleisten totuuksien" tasolla.

Reflektiolla tavoitellaan omien ajattelumallien, havaitsemisen tapojen ja niiden toimintaa ohjaavan vaikutuksen tunnistamista, tiedostamista ja muuttamista. Reflektio on introspektiota, " sisään katsomista ", oman itsen tutkiskelua. Se suuntautuu käytännössä pitkälti menneeseen, jo tapahtuneen analysointiin ja nykytilanteen kiireettömään pohdiskeluun. Reflektiossa tutkitaan tilanteeseen liittyviä ajatusmalleja ja myös tilanteen herättämiä tunteita. Aina ei tilanteisiin tarvitse heti löytyä ratkaisua. Onnistuessaan työnohjausprosessi parantaa ohjattavan valmiutta itsereflektioon, kykyyn toimia tietoisesti oma toimintaansa tutkien.

Balint-työnohjaus työn hallinnan parantajana

Balint-työnohjaus on yksi lääkärien ryhmätyönohjauksen muoto, jossa painopiste on potilas-lääkärisuhteen tutkimisessa. Michael Balint oli unkarilais-brittiläinen psykoanalyytikko, joka aloitti 1950-luvulla Lontoossa yleislääkärien ryhmätyönohjauksen. Toiminnan alkuvaihetta on kuvattu jo klassikoksi muodostuneessa kirjassa "The Doctor, His Patient and the Illness"(1957).

Lääkärin vastaanotolla on potilaita, joiden oirekuva ja sairauskäyttäytyminen eivät sovi perinteiseen biolääketieteelliseen malliin. Nämä potilaat herättävät usein lääkärissä turhautumisen ja kiukun tunteita, jotka puolestaan voivat haitata hoitosuhdetta ja kuormittaa hoitavaa lääkäriä henkisesti. Balint-ryhmän ohjaajana toimii koulutettu psykiatri tai yleislääkäri. Ryhmä on yleensä kiinteä, kooltaan 5–10 lääkäriä ja se kokoontuu 2–3 viikon välein puolitoista tuntia kerrallaan. Ryhmän aluksi lääkäri kertoo häntä askarruttavasta potilastapauksesta muistinvaraisesti ja ryhmä voi tehdä tarkentavia kysymyksiä. Jatkotyöskentelyssä tapauksen esittäjä jää kuuntelemaan, mitä ajatuksia, tunteita ja mielikuvia hänen esittämänsä tapaus on muissa ryhmäläisissä herättänyt. Keskeistä ryhmässä on saada vapaan keskustelun avulla syntymään kommunikaatiota ryhmäläisten välille. Jokainen kommentti edustaa jotain puolta potilaassa, lääkärissä tai heidän välisessään suhteessa.

Potilaat herättävät lääkärissä monenlaisia tunteita, joiden tunnistaminen on tärkeää, koska tunnetila voi johtaa toimimaan epäammatillisesti. Kiukkua herättävä potilas ei saa haluamaansa hoitoa tai hänet altistetaan kivuliaille toimenpiteille. Joku potilas saattaa olla niin mukava, että hänen kohdallaan voidaan poiketa sovituista säännöistä. Potilaat voivat herättää myös eroottisia tunteita. Joskus lääkäri voi kadehtia potilasta. Ja tietysti samat tunneilmiöt ovat potilaassakin ja vaikuttavat siihen, miten hän vastaanotolla käyttäytyy. Ryhmässä osallistujat samaistuvat eri kohtiin potilaan tarinassa ja keskustelussa löytyy hoitosuhteeseen uusia näkökulmia.

Balint-ryhmässä ammattiterminologiaa ei käytetä, omat tunteet ja mielikuvat saa kertoa, mutta ei niihin liittyviä omaa persoonaa koskevia assosiaatioita. Kertojan henkilökohtaisesta taustasta ei kysytä. Ohjaaja suojaa esittäjää. Ohjaajan ja esittäjän välinen luottamus on tärkeää, jotta esittäjä voi tuoda itselleen ahdistavia ja vaikeita asioita ja omaa osaamattomuuttaan ryhmään.

Ohjaajan tehtävänä on huolehtia siitä, että ryhmässä on työskentelylle riittävän turvallinen ilmapiiri ja että työskentelyn painopiste säilyy potilas-lääkärisuhteen tarkastelussa.Oleellista ei ole oikean diagnoosin löytäminen, vaan riittävän hyvän yhteistyösuhteen syntyminen potilaan kanssa. Potilasta pyritään ymmärtämään hänen elämäntilanteensa kautta. Potilaan lääkärissä herättämät tunteet kertovat potilaasta ihmisenä. Lääkärikeskeisyydestä pyritään potilaskeskeisyyteen.

Mitä hyötyä työnohjauksesta voisi olla lääkärille?

Michael Balint piti työnohjauksen tavoitteena pientä, mutta merkityksellistä muutosta lääkärin persoonallisuudessa. Potilaan tilanteen monipuolisempi hahmottaminen ryhmän avulla voi auttaa umpikujaan joutunutta lääkäriä löytämään uusia näkökulmia ja toimintatapoja suhteessa potilaaseen. Yksilötyönohjaus on " ammatilliseen minään " kohdistuvaa tutkimista ja valmentamista ja lähenee luonteeltaan terapeuttista työskentelyä. Työnohjaus ei sinällään ole terapiaa, mutta sillä voi olla terapeuttisia vaikutuksia. Psykoterapian tavoitteenahan voidaan pitää oireiden poistumisen lisäksi lisääntyneen itsetuntemuksen kautta syntyvää parempaa elämän ja siinä esiintyvien kriisitilanteiden parempaa hallintaa

Ruotsalainen yleislääkäri Dorte Kjeldmand on tutkinut Balint-tyyppiseen ryhmätyönohjaukseen osallistuneita lääkäreitä. Ryhmään osallistuneet olivat verrokkiryhmää tyytyväisempiä työhönsä ja kokivat työssään parempaa hallinnan tunnetta. Heillä oli omasta mielestään paremmat valmiudet kohdata psykosomaattisista oireista kärsiviä potilaita. Ryhmien välinen ero lisääntyi ajan kuluessa. Haastattelututkimuksessa ryhmään osallistujat kokivat ryhmätyönohjauksen parantavan osaamista potilas-lääkärisuhteessa ja vahvistavan ammatillista identiteettiä. Myös työssä jaksaminen parantui; osallistuvat kykenivät löytämään iloa ja haasteita potilassuhteissa.

Onko klassinen Balint-ryhmä aikansa elänyt?

Lontoolainen ryhmäanalyytikko Gerhard Wilke on käsitellyt lääkärien työnohjausta Britanniassa 1990-luvulla (Wilke 2005). Hän suhtautuu kriittisesti kapeasti potilas-lääkärisuhteeseen keskittyvään yleislääkärien työnohjausperinteeseen. Hänen mukaansa ammattikunta on kriisissä, kun perinteisestä yksintyöskentelyn mallista on siirrytty tarkemmin säädeltyyn ja julkisesti arvioituun toimintaan. Professionalismista on siirrytty proletarianismiin. Arvioitavaksi joutuminen ja työn arvon mittaaminen on ollut osalle yleislääkäreistä narsistinen trauma. Lääkärit kokivat poliitikot ja terveydenhoitojärjestelmän johdon "halveksituiksi ja pelätyiksi " vihollisiksi. Yhteinen vihollinen oli välttämätön haurastuneen ammatillisen itsetunnon vastapainona. Lääkärien ongelmat eivät olleet niinkään suhteessa potilaisiin vaan suhteessa terveydenhuoltojärjestelmään ja muihin ammattiryhmiin.

Wilken mukaan klassinen Balint-ryhmä perustuu idealisoituun potilas-lääkärisuhteeseen. Ryhmästä saatava hyöty käsittää lähinnä transferenssi- ja jossain määrin myös vastatransferenssitunteiden tutkimista. Menetelmä edellyttää pitkäkestoisia potilas-lääkärisuhteita suhteellisen vakaassa ympäristössä. Lääkäristä muodostuu hyvässä hoitosuhteessa hyvä transitionaaliobjekti, psyyken sisäinen lääke. Oman kokemukseni mukaan sekä Suomessa että kansainvälisesti Balint-ryhmissä on vältetty lääkärin oman persoonan ja kokemusmaailman tutkimista, ellei se liity välittömästi potilaan hoitoon

Selkeyttä kaaokseen

Nykyään potilaan ja lääkärin väliseen "pyhään tilaan" ovat tunkeutuneet erilaiset arvioijat, laatuseuranta ja käypä hoito –suositukset. Ulkoinen ja sisäinen turvallisuus, jotka perustuvat selkeään ammatti-identiteettiin ja rooliin horjuu. Lääkäriydestä on tullut kehityshaaste ja se uusi asia vakaisiin oloihin tottuneille ammattihenkilöille. Vanhoista menettelytavoista täytyy luopua uusien tullessa tilalle ja tarvitaan tilaa yhteiselle suremiselle. Wilke suosittelee lääkärien työnohjauksen muovaamista enemmän nykyhetken tarpeita vastaavaksi. Lääkärien olisi hyvä tutkia myös omaan itseään ja elämäntilannettaan. Perinteisen mallin mukaan lääkäri edustaa terveyttä ja kuolemattomuutta, potilas sairautta ja kuolemaa. Toimintakyvyn palautuminen oli Wilken mukaan mahdollista vasta, kun näitä identiteettiin liittyviä asioita oli mahdollista käsitellä ja lääkärit saattoivat kokea olevansa riittävän hyviä. Tähän ei pelkästään potilas-lääkärisuhdetta käsittelemällä ole mahdollista päästä.

Kokemuksia lääkäriryhmistä Suomessa

Varsinais-Suomessa oli vuosina 2005–06 Sosiaali- ja terveysministeriön rahoittama Toimivat terveyskeskukset -hanke, jonka tavoitteena oli edistää erityisesti lääkärityövoiman saantia alueen terveyskeskuksissa. Lääkärit kokivat, että heillä oli saatavilla riittävästi koulutusta omassa työssään tarvitsemiinsa tiedollisiin vaatimuksiin. Sen sijaan nykyjärjestelmässä on liian vähän aikaa keskustella kollegojen kanssa työstä yleensä ja erityiseksi ongelmaksi koettiin oman työn hallinta. Hankkeessa toteutui kolme eri työnohjausryhmää

Ryhmät päättivät itse, mihin asioihin työnohjausta halusivat. Tarjosin alussa perinteistä Balint-ryhmää yhtenä vaihtoehtona. Alkukartoituksessa esillä olivat työn hallintaan, ajankäyttöön ja kuormittaviin potilas-lääkärisuhteisiin liittyvät asiat, jotka sitten muodostivatkin pääosan ryhmissä käsiteltävistä asioista. Päätimme lähteä joka kerta liikkeelle siitä, mikä asia nousisi alussa esille. Useimmat teemat liittyivät oman työn hallintaan. Työ koettiin ajoittain yksinäiseksi, ja johdolta saatava tuki oli satunnaista.

Ratkaisujakin löytyy ryhmässä

Yleislääkärien vastaanottojen kysyntä ylittää säännönmukaisesti tarjonnan. Lääkärit kokivat kritiikin riittämättömistä ajoista hyvin loukkaavaksi, koska he jo tekivät oman arvionsa mukaan töitä jaksamisen äärirajoilla. Aluksi kiukku kohdistui ns. turhiin käynteihin. Vähitellen ryhmä luopui mustavalkoisesta ajattelusta ja he oivalsivat omat vaikutusmahdollisuutensa. Jatkuvan kiireen tunteen takia he eivät riittävästi suunnitelleet työtään etukäteen. Vähitellen löytyi myös ratkaisuja: puhelinajan tehokkaampi käyttö, parempi yhteistyö ajanvarausta hoitavien henkilöiden kanssa ja hoitomallien selkiyttäminen.Selkeät pelisäännöt ja toimintaohjeet luovat pohjan, joka kestää paremmin työhön välttämättä kuuluvan ennakoimattomuuden. Jos ennakoimattomuus on enemmänkin sääntö kuin poikkeus, on toiminta helposti kaoottista päivästä toiseen selviytymistä.

Esimiehen tuki on tärkeä työssä jaksamisen resurssi. Työhyvinvointiin liittyviä asioita olisi hyvä käsitellä aika ajoin yhdessä koko lääkärikunnan voimin ja erikseen säännöllisissä kehityskeskusteluissa. Työn rajaaminen ja selkiyttäminen on helpompaa, jos myös johdon koetaan olevan asian takana. Asioiden käsitteleminen työnohjauksessa helpotti myös asioiden esille ottamista esimiesten kanssa.

Suunnitelmallisuus tärkeää

Työnohjauksen aloittaminen olisi hyvä tapahtua suunnitelmallisesti. Omassa ryhmässäni useimmat työskentelivät väestövastuuvirkaehtosopimuksella ja ryhmään osallistuminen oli käytännössä pois joko omasta tai potilastyöhön käytetystä ajasta ja edellytti useimmiten jonkinlaisia järjestelyjä työpaikalla. Tämä on saattanut karsia osan osallistujista, jolloin mukana olevat ovat ehkä tavallista motivoituneempia työnohjaukseen. Alussa ajan varaaminen työnohjausta varten oli hankalampaa, osa unohti asian, osalla oli jo sovituille ajoille muuta ohjelmaa. Ryhmän loppuvaiheessa osallistuminen ja ryhmään lähteminen oli muodostunut luontevaksi, tosin edelleenkin vähäisiä myöhästymisiä oli. Heti työpäivän alkuun sijoitetut tapaamiset sujuivat tässä suhteessa paremmin kuin iltapäivään sijoitetut.

Ryhmään lähtemisen vaikeus oli asia, josta puhuttiin paljon alussa. Työryhmän muut jäsenet eivät olleet tottuneet siihen, että lääkärit eivät olleet tavoitettavissa ja alussa ryhmä keskeytyi muutaman kerran mm. päivystysasioiden takia. Ryhmän kokoontumispaikka voisi olla fyysisesti ainakin pienen etäisyyden päässä työpisteestä, mikä helpottaisi henkistä irrottautumista työstä.

Ammattiminä ja persoonallinen minä täydentävät toisiaan

Balint-ryhmän perinteessä ei henkilökohtaisia asioita pyritä aktiivisesti saamaan esille ja yksi ohjaajan tehtävistä on aktiivisesti suojata esittäjää liialta avoimuudelta. Perusteluna on se, että häpeä heikkouden näyttämisestä voi jatkossa haitata esittäjää ja muita ryhmäläisiä ja monet keskeyttävät ryhmän. Tämä menettelytapa oli varmaan täysin aiheellinen 1950-luvun Englannissa, mutta tuskin enää 2000-luvun Suomessa. Henkilökohtaisten asioiden onnistunut ratkaiseminen voi tuoda työhön uutta syvyyttä ja se on silloin työnohjauksen tavoitteiden mukaista. Esittäjä oli usein huomannut tai työnohjaus auttoi häntä huomaamaan oman sokean pisteensä jossain liian lähelle tulevassa asiassa.  Sen tietoinen käsittely auttaa havaitsemaan sen, milloin potilastyössä on syytä olla ehkä tavallistakin varovaisempi ja harkitsevampi, jotta oma elämänkokemus ei sotkeutuisi potilaan hoitoon. Vaikeiden elämänkokemusten kautta lääkärit olivat luopuneet raskaasta kahtiajaosta terveeseen, kuolemattomaan lääkäriin ja heikkoon, sairaaseen, kuolevaan potilaaseen. Omasta kaikkivoipaisuudesta luopuminen ja potilaan näkeminen tasavertaisena itsestään vastuussa olevana yksilönä vähentää työn koettua vaativuutta. Mahdollisuus ryhmässä tutkia omaa työtään ja työrooliaan voisi lisätä hyvinvointia niiden keskuudessa, joiden toiminnan tavoitteena on vähentää pahoinvointia yhteiskunnassa. Tulla näkyväksi ja hyväksytyksi ryhmässä omana vajaana itsenään voi olla alku omasta hyvinvoinnista huolehtimiseen.