Yhteistyö ja työkalut - masennuksen hoidon kulmakivet

"Työterveyshuollon hyvät käytännöt: depressio" - suosituksesta käytäntöön

Masennusperusteisen työkyvyttömyyden vähentämiseksi laadittiin Työterveyslaitoksella masennuksen Käypä hoito -suosituksen rinnalle uusi "Työterveyshuollon hyvät käytännöt: depressio" -suositus «Depressio»1.

Työterveyslaitos jalkauttaa suositusta kentälle osana Masto-hanketta ja STM:n tuella kolmiosaisen, vuosina 2008–2010 toteutuvan valtakunnallisen "Työelämä ja depressio" -koulutuskokonaisuuden kautta (www.ttl.fi/koulutus). Ensimmäinen osa 2008 kohdentui työterveyshuollon ja psykiatrian yhteistyökäytäntöihin, toinen osa työterveyshuollon ammattilaisten ja asiantuntijoiden työkaluihin ja kolmas yhteistyökäytäntöihin työpaikan ja työsuojelun kanssa.

Koulutuskokonaisuuden suunnittelussa ja toteutuksessa on kuultu kentän toimijoita, työterveyshuoltojen, psykiatrian työeläkelaitosten ja Kelan edustajia. Kentän nykyisten masennuksen hoitokäytäntöjen, haasteiden ja koulutustarpeiden kartoittamiseksi tehtiin elektroninen kysely keväällä 2008. Lisäksi koulutukseen osallistujille lähetettiin ennakkokysely aluekohtaisista käytännöistä ja odotuksista koulutuksen suhteen.

Kenttäkysely 3/2008 työterveyshuollon ammattilaisille ja asiantuntijoille koskien masennuksen hoitokäytäntöjä

Kyselyyn vastasi 165 (22 %) työterveyslääkäriä, 438 (27 %) työterveyshoitajaa, 80 (40 %) työterveyspsykologia ja 238 psykiatria, joista toimialajohtajia 11 (52 %), heidän alaisuudessaan toimivia psykiatreja 49 ja psykiatriyhdistyksen kautta 178 (22 %) psykiatria. Kyselyn tuloksia hyödynnettiin koulutuskokonaisuutemme ensimmäisen osan suunnittelussa. Useat työterveyslääkärit ja psykiatrit toivoivat vastauksissaan yhteistä koulutusta, joka mahdollistaisi vuoropuhelun ja yhteistyön suunnittelun käytännössä.

Työterveyslääkäreiden vastauksissa nousi esiin aika- ja resurssipula erityisesti kunnallisella puolella. Potilaiden lääkevastaisuus, moniongelmaisuus, masennuksen tunnistaminen, työkyvyn arvio ja sopivan sairausloman pituuden määrittäminen koettiin usein haastavana. Psykiatrin konsultaatioita oli usein vaikea saada riittävästi ja oikea-aikaisesti. Erityisesti työkyvyn arvioon perehtyneiden psykiatrien saatavuus koettiin riittämättömäksi. Yhteistyötä ja tiedonkulkua toivottiin parannettavan työterveyshuollon ja psykiatrian välillä ennalta sovittavien yhteistyömallien avulla ja vastuunjakoa selkeyttämällä. Psykoterapiahoitojen saatavuus koettiin riittämättömäksi ja terapiamahdollisuuksien lisäämistä eri muodoissaan toivottiin. Masennuspotilaiden hoidon koettiin sujuvan keskimääräistä paremmin niissä yksiköissä, joissa oli työterveysyksikössä toimiva psykiatri ja joustavat konsultaatiomahdollisuudet. Yhteistyöhön tyytyväisiä olivat myös ne, joilla oli nimetty yhteistyöpsykiatri erikoissairaanhoidossa tai muita ennalta sovittuja yhteistyökäytäntöjä, kuten puhelinkonsultaatiot tai verkostotapaamiset.

Psykiatrit toivoivat vastauksissaan parempaa tiedonkulkua psykiatrian ja työterveyshuollon välille. He kokivat vaikeaksi arvioida työkykyä tai edistää työhön paluuta vailla yhteistyötä työterveyshuollon kanssa. Yhteistyötä toivottiin suoraa yhteydenpitoa (esim. puhelimitse), varhaisempaa konsultointia ja yhteistyön jatkuvuutta. Psykiatrit kokivat hankalaksi konsultaatiokäyntien rajauksen jopa yhteen käyntikertaan ja potilaan hoidon katkeamisen työterveyshuollossa psykiatrisen arviointi- tai hoitojakson ajaksi. Konsultaatiolähetteiltä toivottiin selkeää kysymyksen asettelua ja riittäviä taustatietoja masennuspotilaan työstä, työoloista ja työssä selviytymisestä. He toivat esille huolta työterveyshuollon osaamisesta lääkehoidon arviossa ja vasteen seurannassa sekä varhaisen psykososiaalisen tuen ja vaikuttavien psykoterapeuttisten interventioiden tarjoamisessa. Psykiatrit odottivat työterveyshuollon ottavan enemmän perusterveydenhuoltoon kuuluvaa vastuuta masennuksen alkuvaiheen hoidosta.

Koulutusten suunnittelussa on hyödynnetty myös työterveyshoitajien ja työterveyspsykologien vastauksia. Työterveyshoitajien vastauksissa korostui tarve saada lisää koulutusta masennuksen tunnistamiseen ja kohtaamiseen. Hoitoa ja sen seurantaa helpottavia työkaluja toivottiin sekä toimintamalleja ammattiryhmien välisen yhteistyön parantamiseksi. Lyhytterapiamahdollisuuksien puuttuminen ja psykologipalvelujen rajallisuus huolestuttivat työterveyshoitajia. Psykologien vastauksissa nousi esille huoli masennuspotilaiden hoidon yhteistyön ongelmista ja vastuunjaoista. Tiedonkulun parantamista yhteistyötahojen välille kaivattiin, etteivät potilaat "katoaisi" työstä ja työterveyshuolloista. Työterveyspsykologit kokivat, että nykyisen korvauskäytännön puitteissa heidän mahdollisuutensa tarjota kustannuksia säästäviä hoidollisia lyhytterapeuttisia- ja ennaltaehkäiseviä ryhmämuotoisia interventioita jäävät käyttämättä.

Ennakkokysely syksyn 2008 koulutuskiertueelle osallistujille

"Masennuksen hyvä hoitokäytäntö työterveyslääkärin ja psykiatrin yhteistyönä" -koulutuskiertue toteutettiin 29.10.–3.12.2008. Koulutuksiin osallistui yhteensä 455 henkilöä. Osallistujille tehtyyn ennakkokyselyyn vastanneita oli yhteensä 236 henkilöä.

Ennakkokyselyyn vastanneista hoitovasteen järjestelmällistä seurantaa (BDI) ja vasteen mukaista lääkehoitoa ilmoitti tuntevansa hyvin kolmannes ja jonkin verran puolet vastaajista. Säännöllisessä tai käytössä toisinaan se oli reilulla 2/3:lla vastaajista. Psykososiaalisia hoitokeinoja työterveyshuollossa ilmoitti tuntevansa hyvin vain noin joka kymmenes ja jonkin verran lähes puolet vastaajista. Peräti neljännes ei tuntenut asiaa juuri lainkaan tai ei ollenkaan. Tarpeellisena tai melko tarpeellisena asiaa piti 90 % vastaajista. Psykososiaaliset hoitokeinot olivat säännöllisesti käytössä reilulla kymmenesosalla ja käytössä toisinaan noin joka kolmannella. Masennuspotilaan ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuudet ja työhönpaluukäytännöt ilmoitti tuntevansa hyvin joka neljäs, vaikka tarpeellisena niiden tuntemista piti lähes jokainen vastaaja. Ammatillisen kuntoutuksen keinot olivat säännöllisessä käytössä joka viidennellä ja toisinaan hieman yli puolella vastaajista. Järjestelmällinen yhteistyö ja vastuunjako työterveyslääkärin ja psykiatrin välillä oli hyvin tunnettu vain reilulla kymmenesosalla vastaajista, mutta jonkin verran asiaa tunsi puolet vastaajista, kun taas joka neljäs vastaaja ei tuntenut asiaa juuri lainkaan. Tarpeellisena tai melko tarpeellisena asiaa piti lähes jokainen vastaaja.

Hyviä käytäntöjä

Työterveyshuollot ovat etulinjassa masennuksen varhaisessa tunnistamisessa perusvastaanottokäyntien, terveystarkastusten ja sairauspoissaoloseurantojen yhteydessä. Seulontamenetelmien (Kahden kysymyksen seula, DEPS, BDI) käyttäminen on tärkeää masennuksen tunnistamisessa. Lisäksi nämä työkalut toimivat puheeksi ottamisen välineinä ja avaavat jäsentävän hoidollisen keskustelun teemoja. BDI sopii lisäksi hoitovasteen seurantaan. Diagnoosintekovälineeksi seulontamenetelmät eivät sovi.

Suurin osa masennuspotilaista hyötyy riittävästi työterveyshuollon ja muun perusterveydenhuollon tarjoamasta varhaisesta tuesta ja jatkoseurannasta, johon työterveyshuollossa vielä yhdistyy työssä jatkamisen tukitoimet (kuva « Psykososiaalisen hoidon portaat työterveyshuollo»1). Jos portaan 1 tuki ja asianmukainen mielialalääkitys eivät kuitenkaan riitä turvaamaan toipumista ja työkykyisyyttä, potilaalle tulisi olla tarjolla portaan 2 näyttöön perustuvaa lyhytpsykoterapiaa. Portaan 2 toteutuminen on hyvin vaihtelevaa: sitä järjestetään mm. ostopalveluna yksityissektorilta tai asianmukaisen koulutuksen omaavan työterveyshuollon ammattilaisen tai asiantuntijan toimesta, useimmiten työterveyspsykologin, jolloin Kelan korvauksien puuttuessa rahoittavana tahona on ollut yksittäistapauksissa esim. työnantaja tai työeläkelaitos tai psykiatrisen erikoissairaanhoidon poliklinikka. Suurimmalle osalle perusterveydenhuollon masennuspotilaista tämä hoitomuoto ei ole käytettävissä. Portaan 3 kuntoutuspsykoterapiat ja psykiatrisen erikoissairaanhoidon tarjoamat psykososiaaliset hoitomuodot tulevat mahdollisiksi vasta, kun masennus on jo pitkittynyt ja osa toimintakyvystä menetetty, siksi alempiin portaisiin tulisi panostaa työkyvyn säilyttämiseksi.

Yhteenvetoa

Masennuspotilaan varhainen psykososiaalinen hoito on työterveyshuollon perustoimintaa, joka ehkäisee työkyvyttömyyttä. Osaamista siihen jo löytyykin, mutta kyselymme perusteella lähes neljännes ei vielä sitä tunne, ja monet kaipaavat lisäperehdytystä. Vaikka suurin osa työterveyshuollon ammattilaisista ja asiantuntijoista tunteekin ammatillisen kuntoutuksen käytännöt ja pitää niitä tarpeellisina, olivat ne säännöllisessä käytössä vain reilulla viidenneksellä (22 %). Työpaikkakuntoutuksen jälkeen kuitenkinperäti 70 % mielialahäiriöpotilaista jatkaa työssään (Kivekäs ym. 2008).

Työterveyslääkäreiden ja psykiatrien tiiviimpi yhteistyö ja sairauspoissaolojen koordinaation keskittäminen työterveyshuoltoon on saanut hyvän vastaanoton kentällä. Kuulemamme perusteella Kelan on enemmän kiinnostunut asianmukaisesti perustellusta sairauspoissaolo B-lausunnosta, josta ilmenee tarpeenmukainen psykiatrinen konsultaatio ja hoitosuunnitelma, kuin siitä, kuka lausunnon on laatinut. Psykoterapiakuntoutusta haettaessa sen sijaan B-lausunnon on oltava psykiatrin laatima. Psykiatrien ja työterveyslääkäreiden molemminpuolinen halukkuus keskinäiseen yhteistyöhön on ollut ilahduttavaa -tarvittaisiin vain aikaa yhteisistä toimintamalleista sopimiseen ja niiden toteuttamiseen, joka pidemmällä tähtäyksellä todennäköisesti säästäisi molempien osapuolten resursseja hoidon ja kuntoutuksen tehostuessa. Potilaan kannalta masennus uhkaa hänen kaikkia elämänalueitaan ja elämänlaatua. Työnantajan näkökulmasta tuottavuuden lasku, menetetyt työpäivät ja eläkkeet tulevat maksamaan moninkertaisesti verrattuna hyvään hoitoon ja kuntoutukseen panostamiseen.

Masennuspotilaat eivät työterveyshuolloista ja työpaikoilta lopu, mutta masennuksen hoito tulee sujuvammaksi ja mielekkäämmäksi, kun käyttöön otetaan strukturoidut tavat tunnistaa, hoitaa ja kuntouttaa yhteistyössä masennuksesta kärsiviä.

Kuva 1.

Psykososiaalisen hoidon portaat työterveyshuollossa. Lähteenä käytetty koulutusmateriaalina toimivaa "Masennuksen hoito työterveyshuollossa" -opaskirjaa, Rossi&Tuisku