Kosteusvauriomikrobien aiheuttaman astman toteaminen ammattitaudiksi – uusi käytäntö
Ammattiastman diagnosoimiseksi on ammattilain mukaisesti osoitettava syy-yhteys astman ja työpaikalla tapahtuneen altistumisen välillä. Koska kosteusvaurioituneessa työpaikassa on useita erilaisia altisteita ja niiden vaikutus hengitysteihin tunnetaan puutteellisesti, ei tämän syy-yhteyden osoittaminen ole yksiselitteistä. 1.4.2009 voimaan tulleen uuden käytännön mukaan syy-yhteys kosteusvauriomikrobien aiheuttamassa astmassa osoitetaan PEF-työpaikkaseurannan perusteella ja inhalaatioaltistuskokeita tehdään vain poikkeustapauksissa. Suositus on laadittu selkeyttämään ja yhdenmukaistamaan korvauskäytäntöjä. Haasteena työterveyshuolloille on huolehtia työpaikkojen kosteusvaurioepäilyissä rakennusten asianmukaisesta tutkimisesta ja toteuttaa PEF-työpaikkaseuranta oikealla tavalla heti, kun epäily työperäisestä astmasta on syntynyt.
Kosteusvaurioympäristön tiedetään vaikeuttavan astman oireita ja aiheuttavan ylähengitysteiden oireita, yskää ja vinkunaa. On myös näyttöä yhteydestä astman syntyyn. Majvik II -suositus vuodelta 2007 antaa ohjeet kosteusvaurioon liittyvän altistumisen arvioimiseen, sairauksien tutkimiseen ja kosteusvaurioiden korjausperiaatteisiin Suomessa. Suosituksen mukaan ammattiastmadiagnoosi voidaan tehdä perustuen PEF-työpaikkaseurantaan. Kuitenkaan korvausperusteista ei ole päästy yksimielisyyteen. Vuonna 2008 Työterveyslaitoksella tutkittiin yli 200 potilasta, joilla epäiltiin kosteusvauriomikrobien aiheuttamaa ammattiastmaa. Heistä ainoastaan 24:lla potilaalla todettiin ammattitauti ja lähes poikkeuksetta diagnoosi perustui positiiviseen inhalaatioaltistuskokeeseen Aspergillus fumigatus -uutteelle. Koska kosteusvaurioihin liittyvässä astmassa herkistyminen on harvinaista ja työpaikalla altistutaan useille eri kosteusvauriomikrobeille ja niiden aineenvaihduntatuotteille, altistuskoetta yksittäiselle homeuuttelle ei voida pitää hyvänä syy-yhteyden osoittajana. Korvauskäytäntöön oli tarve luoda pelisäännöt, jotka perustuvat tämänhetkiseen parhaaseen vaikkakin rajalliseen lääketieteelliseen tietoon. Sosiaali- ja terveysministeriön (STM:n) johtama työryhmä esitti alkuvuodesta 2009 yhteisen näkemyksen perusteista, joilla kosteusvauriomikrobien aiheuttama astma voidaan osoittaa ammattitaudiksi. Työ käynnistyi tapaturmavakuutus- ja ammattitautilainsäädännön uudistamistyöryhmän (TAU) ehdotuksesta.
Kosteusvaurioastmasuositus
Työryhmään kuuluivat edustajat STM:stä, tapaturmavakuutusjärjestelmästä, työmarkkinajärjestöistä, Työterveyslaitokselta ja Iho- ja Allergiasairaalasta. Uusi käytäntö tuli voimaan 1.4.2009, ja sen perusteella kosteusvauriomikrobialtistumiseen liittyvässä astmassa PEF-työpaikkaseuranta on keskeinen tutkimus syy-yhteyden osoittamisessa ja altistuskokeita tehdään vain poikkeustapauksissa. Suosituksen mukaan ammattitaudit todetaan erikoissairaanhoidossa. Ammattiastmaan sopivan PEF-työpaikkaseurannan lisäksi tärkeää on merkittävän altistumisen osoittaminen, ammattiastmalle tyypillinen taudinkuva ja muiden samanlaisia oireita aiheuttavien sairauksien poissulkeminen. Suosituksen sisältö on esitetty taulukossa «Kosteusvaurioastman toteaminen ammattitaudiksi»1. Työterveyslaitos järjestää useita koulutustilaisuuksia liittyen kosteusvaurioastman toteamiseen, PEF-työpaikkaseurannan suorittamiseen ja tallentavan PEF-mittarin käyttöön.
| Diagnoosi tehdään erikoissairaanhoidossa ja sen tulee täyttää seuraavat kriteerit: |
|---|
|
|
|
|
|
Uuden käytännön haasteet työterveyshuollolle
1. Altistumisen arviointi
Kosteusvaurioihin liittyvän ammattitaudin osoittamisessa vaaditaan selkeä objektiivinen näyttö merkittävästä altistumisesta kosteusvauriomikrobeille. Arvio perustuu sisäilma- ja rakennusteknisiin selvittelyihin, mikrobinäytteisiin ja asianomaisten haastatteluun. Mikrobianalyysejä varten otetaan näytteitä tilanteesta riippuen materiaaleista, pinnoilta ja ilmasta, ja niistä tulee osoittaa kosteusvauriolle tyypillisiä mikrobeja merkittävänä pitoisuutena. Vaurioiden paikallistaminen ja laajuuden määrittäminen, sekä materiaalinäytteiden ottaminen vauriokohdista mikrobiviljelyä varten on ensisijaista. Mikrobiepäpuhtauksien kulkeutuminen vauriokohdasta työntekijän työtiloihin on osoitettava ja altistumisen tulee olla ajallisesti yhteydessä astman puhkeamiseen. Kun rakennuksessa epäillään merkittävää kosteusvauriota ja työntekijät oireilevat, työterveyshuollon on vaikutettava aktiivisesti asianmukaisten rakennusteknisten selvitysten tekemiseen. Jos rakennuksessa on selvää näkyvää homekasvustoa ja/tai maakellarimaista homeen hajua, löydökset on kirjattava työpaikkakäyntiraporttiin ja esimerkiksi valokuvattava vauriokohdat. Jos rakennus korjataan tai puretaan, näyttöä altistumisesta ei ole mahdollista saada myöhemmin. Löydösten terveydellisen merkityksen arviointi on usein vaikeaa, ja tarvittaessa kannattaa konsultoida asiantuntijoita esim. Työterveyslaitokselta.
2. Ammattiastman tunnistaminen
Ammattiastmassa työntekijän astmaoireet alkavat niissä tiloissa, joissa hän altistuu kosteusvauriomikrobeille. Mikäli astma on todettu jo ennen altistumisen alkamista ja oireet vaikeutuvat liittyen työpaikan kosteusvaurioon, kysymyksessä ei ole ammattitautilain mukaan korvattava sairaus. Ammattiastmalle tyypillisiä oireita ovat yskä, hengenahdistus, limaisuus, äänenkäheys ja hengityksen vinkunat, jotka pahenevat työjaksojen aikana ja helpottuvat vapaajaksoilla. Ammattitautiin viittaa myös astmaoireiden selvä helpottuminen työntekijän ollessa viikonloppua pidemmän jakson poissa töistä ja oireiden uudelleen vaikeutuminen hänen palatessaan töihin.
Muut hengitystieoireita aiheuttavat sisäilmatekijät kuten mineraalivillakuidut, tupakointi, hajusteet, käryt, orgaaninen pöly, eläimet, kemikaalit ja fysikaaliset tekijät on huomioitava. Potilaan muiden sairauksien vaikutus oireisiin on arvioitava: oireiden syynä voi olla muu allergia ja poikkeavan infektioherkkyyden taustalla voi olla yleissairaus. Yskä ja äänenkäheys voivat olla oire refluksitaudista ja hengenahdistuksen erotusdiagnostiikassa huomioidaan mm. keuhkoahtaumatauti, sydänperäiset syyt ja hyperventilaatio-oireyhtymä.
3. PEF-työpaikkaseuranta
Tutkimusten mukaan PEF-työpaikkaseuranta on hyvä tutkimus ammattiastman osoittamisessa, kun se tehdään sairauden varhaisessa vaiheessa ilman säännöllistä astmalääkitystä. Hengitettävän kortikosteroidin on todettu vähentävän selvästi tutkimuksen herkkyyttä osoittaa ammattiastmaa. Kuitenkaan jo aloitettua hengitettävää kortikosteroidia ei voida useimmiten jättää seurannan ajaksi pois, koska siitä seuraa astmatasapainon huononeminen sekä työ- että vapaapäivinä. Hiljattain ilmestyneen tutkimuksen mukaan Työterveyslaitokselle ammattiastmaepäilyn vuoksi lähetetyistä potilaista ainoastaan joka neljännellä oli ennen tutkimuksiin tuloa hyvin tehty PEF-työpaikkaseuranta.
Epäiltäessä ammattiastmaa on ensimmäinen tutkimus PEF-työpaikkaseuranta, jolloin puhalletaan PEF-arvoja kahden tunnin välein työ- ja vapaapäivinä 3-4 viikon ajan. Tarkemmat suositukset seurannan toteuttamisesta on esitetty taulukossa «PEF-työpaikkaseurannan toteuttaminen kosteusvaurioastmaepäilyssä»2. Potilasohjeet suomeksi ja ruotsiksi sekä seurantalomakkeet ovat saatavilla osoitteesta www.ttl.fi hakusanalla PEF. Jokaisessa työterveyshuollon yksikössä on oltava tutkimuksen suorittamiseen perehtynyt hoitaja. Potilaiden ohjaamiseen ja motivointiin on varattava aikaa vähintään 20 minuuttia; puhallustekniikkaan on kiinnitettävä huomiota ja puhalluksia on harjoiteltava potilaan kanssa. Tallentavan PEF-mittarin (Vitalograf 2110 tai One flow) käyttöä suositellaan, mutta seuranta voidaan tehdä myös tavanomaisella minimittarilla. Potilaalla on oltava varalla lyhytvaikutteinen keuhkoputkia avaava lääke (Airomir, Bricanyl, Buventol tai Ventoline), jota hänen tulee kuitenkin käyttää ainoastaan tarvittaessa hankalimpiin oireisiin. Hyvä tapa on kutsua potilas 3-4 päivän kuluttua seurannan aloittamisesta tarkastuskäynnille, jolloin varmistetaan, että ohjeet on ymmärretty oikein. Potilaan täyttämä seurantapäiväkirja on keskeinen seurannan tulkinnassa: potilaan tulee täyttää se huolellisesti ja dokumentti tulee säilyttää työterveyshuollossa. PEF-käyrä voidaan piirtää käyttämällä Vesa Vilkan laatimaa tulostusohjelmaa (saatavilla veloituksetta Glaxo-Smith-Klinelta).
| 1. Jokaisella mittauskerralla puhalletaan kolme peräkkäistä kertaa ja tuloksena käytetään suurinta PEF-arvoa. Kahden parhaan puhalluksen ero saa olla korkeintaan 20 l/min ja tarvittaessa tulee tehdä lisämittauksia. Koko seurannan ajan käytetään samaa mittaria. |
| 2. Seurantalomakkeeseen merkitään: mittausajankohta, onko potilas puhallushetkellä töissä (T) vai vapaalla (V), kaikki PEF-mittaukset, oireet, käytetyt astmalääkkeet ja mittausta edeltäneet työtehtävät ja työaltisteet. Erityisen tärkeää on kirjata, missä työtilassa potilas on työskennellyt. |
| 3. Puhalluksia tehdään työ- ja vapaapäivinä kahden tunnin välein hereillä ollessa ja myös öisin oireiden aikana. Puhalluksia tulee olla yhtä paljon työ- ja vapaapäivinä. Puhallusten tulee ajoittua samoihin kellonaikoihin kaikkina päivinä, siten ettei esim. vapaapäivänä ensimmäinen aamupuhallus ole vasta kello 12. |
| 4. Seurantaa jatketaan 3-4 viikkoa. Sen tulee sisältää vähintään kolme työjaksoa, joiden kesto on vähintään kolme päivää. Seurantaan liitetään yhden viikon vapaajakso, mikäli tutkittava on esim. loman vuoksi poissa töistä seurannan alussa tai lopussa. Mikäli potilas jää sairauslomalle vaikeutuneen astman vuoksi kesken seurannan, pyydetään häntä jatkamaan seurantaa 1-2 viikkoa sairauslomalla. |
| 5. Tutkimus tehdään ennen säännöllisen hoitavan astmalääkityksen aloittamista. Mikäli lääkitystä kuitenkin tarvitaan, tulee annostus pitää samanlaisena ja mahdollisimman vähäisenä koko seurannan aikana. Pitkävaikutteinen avaava lääkitys keskeytetään seurannan ajaksi mahdollisuuksien mukaan ja lyhytvaikutteista avaavaa lääkettä käytetään ainoastaan tarvittaessa. |
| 6. Tallentavan PEF-mittarin käyttöä suositellaan. |
| 7. Lomakkeet ja potilasohjeet saatavilla osoitteesta: www.ttl.fi, haku: PEF |
4. Muut tutkimukset
Potilaille tehdään muut astman perusselvitykset: keuhkojen ja poskionteloiden röntgenkuvaus, spirometria ennen ja jälkeen keuhkoputkia laajentavan lääkkeen ja perusverikokeet (La, CRP, pvk ja veren eosinofiilit). Mikäli astmadiagnoosi ei ole muiden tutkimusten perusteella varmistunut, on tehtävä vielä viikon ajan PEF-seurantaa aamuin illoin ennen ja jälkeen keuhkoputkia laajentavan lääkkeen.
5. Lähete erikoissairaanhoitoon
Jos asianmukaisten selvitysten jälkeen työpaikalla epäillään olevan merkittävä altistuminen kosteusvauriomikrobeille, potilaalla todetaan altistumisen yhteydessä alkanut astma ja PEF-työpaikkaseuranta sopii ammattiastmaan tai on sille viitteellinen, on syytä lähettää hänet jatkotutkimuksiin erikoissairaanhoitoon. Kuvassa «PEF-vuorokausivaihtelu on työpäivinä vapaapäiviä s»1 on esimerkkejä ammattiastmaan sopivista PEF-työpaikkaseurannoista. Mikäli PEF-työpaikkaseurantaa ei osata luotettavasti tulkita tai yrityksestä huolimatta sitä ei saada hyvin toteutettua työterveyshuollossa, tulee myös harkita lähettämistä eteenpäin.
Tässä vaiheessa kannattaa kirjoittaa E-lausunto ja ehdottaa tapaturmavakuutusyhtiölle jatkotutkimuksia. Huomattava on, että pääsääntöisesti muiden sisäilmaongelmien, kuten mineraalikuitujen tai kosteista lattiamateriaaaleista emittoituvien VOCien (haihtuvat orgaaniset yhdisteet), ei tiedetä aiheuttavan uutta astmaa. Hankaliakin astmaoireita voi näihin altistumisiin liittyä, mutta periaatteessa kyseessä ei ole ns. perusteltu ammattitautiepäily.
Lopuksi
Kosteusvaurioon liittyvien sairauksien tutkimisessa on tärkeää erottaa ärsytysoireita saavat henkilöt niistä, joille on kehittynyt sairaus. Epäiltäessä kosteusvaurion aiheuttamaa ammattitautia on altistuminen varmennettava mikrobiologisilla tutkimuksilla ja rakennusteknisellä vaurioiden selvityksellä. Samanaikaisesti rakennuksen selvitysten kanssa tulee käynnistää oireiden työperäisyyden tutkimukset viipymättä ja epäiltäessä astmaa on ohjelmoitava heti PEF-työpaikkaseuranta, johon perustuu uuden käytännön mukaan ammattiastman osoittaminen. Myöhemmin tehtynä tutkimuksen herkkyys voi kärsiä tai mahdollisuus seurantaan voidaan menettää: potilaalle on saatettu aloittaa säännöllinen astmalääkitys, astma on voinut muuttua jatkuvasti oireilevaksi tai potilas ei enää työskentele kosteusvaurioituneissa tiloissa. Työterveyshuollon ammattilaisten tulee hallita PEF-työpaikkaseurannan toteuttaminen oikein. Kuvassa «Työjaksojen aikana PEF-taso laskee progressiivises»2 on esitetty, kuinka työterveyshuollossa tulisi toimia epäiltäessä kosteusvauriomikrobien aiheuttamaa ammattiastmaa.
Edelleenkään suuri osa kosteusvaurioituneissa tiloissa oireilevista astmaatikoista ei tule saamaan ammattitautidiagnoosia. Jo olemassa olevan astman oireiden pahenemista kosteusvauriorakennuksessa ei nykykäytännön mukaan korvata ammattitautilain perusteella. Jos kosteusvaurioituneessa tiloissa työskentelevän astmaatikon PEF- tai spirometriapuhallukset huononevat tai astman pahenemisvaiheet ja lääkitystarve lisääntyvät, on näyttöä astman vaikeutumisesta. Sairauslomia parempi vaihtoehto on siirtää nämä työntekijät tiloihin, joissa ei ole merkittäviä sisäilmaongelmia, ellei muutoin ole mahdollisuuksia nopeasti vaikuttaa altistumisen vähentämiseen. Päätavoite on kuitenkin työolosuhteiden kuntoon saattaminen – todettiin ammattitauti tai ei. Sekä ammattiastmaa että työssä pahenevaa astmaa sairastavia tulee seurata säännöllisesti tapauskohtaisesti joko erikoissairaanhoidossa tai työterveyshuollossa.
LL, keuhkosairauksien erikoislääkäri
Työterveyslaitos,
irmeli.lindstrom@ttl.fi
Hille Suojalehto
LL, keuhkosairauksien erikoislääkäri
Työterveyslaitos
Kirsi Karvala
LL, työterveyshuollon erikoislääkäri
Työterveyslaitos
Kirjallisuutta
- Nordman H, Uitti J, Toskala-Hannikainen E, Kari O, Piipari R. Kosteusvauriomikrobien aiheuttamien sairauksien tutkiminen. Suom Lääkäril 2007;62:911-8.
- Majvik II –suositus. Kosteusvauriomikrobeihin liittyvien oireiden selvittely. Suom Lääkäril 2007;62:655-64.
- Nicholson PJ, Cullinan P, Newman Taylor AJ, Burge PS, Boyle C. Evidence based guidelines for the prevention, identification and management of occupational asthma. Occup Environ Med 2005;62:290-9.
- Sauni R, Kauppi P, Helaskoski E, Virtema E, Verbeek J. Audit of quality of diagnostic procedures for occupational asthma. Occup Med 2009;59(4): 230-6.
- Tarlo SM, Balmes J, Balkissoon R, et al. Diagnosis and management of work-related asthma. American College of Chest Physicians Consensus Statement. Chest 2008;134(3 Suppl):1S-41S.
- Fishwick D, Barber CM, Bradshaw LM, et al. British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee Guidelines on Occupational Asthma. Standards of care for occupational asthma. Thorax. 2008 Mar;63(3):190-2.
- Kosteusvauriot työpaikoilla. Kosteusvauriotyöryhmän muistio. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2009:18. (Tulostettavissa: www.stm.fi/julkaisut/tyosuojelu/lista/2009)
- Meklin T, ym. Koulurakennusten kosteus- ja homevauriot. Opas ongelmien selvittämiseen. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja C 9/2007. (Tulostettavissa: www.ktl.fi/portal/8629)