Mitä uutta diabeteksen Käypä hoito -suosituksessa

Joka toinen diabeetikko on ilman diagnoosia

Työikäisten miesten painoindeksi on keskimäärin 27 ja naisten 26. Joka viides suomalainen on lihava (painoindeksi yli 30). 16 % miehistä ja 11 % naisista sairastaa diabetesta. Luvut ovat suuria, mutta diabeetikoiden määrä voi tuplaantua seuraavan kymmenen vuoden aikana. Diabetes on tällä hetkellä alidiagnosoitu. Jopa yli puolet diabeetikoista on ilman diagnoosia.

Diabeteksen yleistyessä raja 1-tyypin ja 2-tyypin välillä on hämärtymässä eikä tautimuotojen erottelu ole enää oleellinen hoitomuotojen valinnassa. Oleellista on keskittyä hyvän hoitotasapainon saavuttamiseen.

Suosituksessa todetaan, että diabeteksen suuntaamaton seulonta verikokein ei kannata. Suomessa hyvin vakiintuneet diabeteksen riskitekijöitä kartoittavat kyselyt ovat oikea tapa tunnistaa ne, joille verikokeita tarjotaan.

Plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo löytää vain osan diabeetikoista. Oireettomille korkean riskin potilaille tulee sen vuoksi tehdä paastomittauksen lisäksi aina myös kahden tunnin glukoosirasituskoe. Yhden tunnin arvolla ei ole diagnostista merkitystä eikä normaali HbA1c sulje pois diabetesta.

Ehkäisy kannattaa aina

Diabetesta kannattaa ehkäistä aina, oli sitten kyseessä lihava tai laiha, vanha tai nuori. Suosituksessa todetaan, että vielä siinäkin vaiheessa kun sokerit ovat vähän kohonneet, ehkäisy kannattaa. Tutkimukset osoittavat selvästi että diabeteksen puhkeamista saadaan lykättyä ruokavalion keventämisellä ja liikunnan lisäämisellä.

Lääkehoitoa ei suositella tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn, joskin metformiinia voidaan harkita suuren riskin henkilöille, joilla elintapamuutokset eivät toteudu riittävästi. Akarboosilla, insuliiherkistäjä rosiglitatsonilla ja laihdutuslääkkeenä käytetyllä orlistaatilla voidaan myös tukea diabeteksen ehkäisyä. Minkään edellä mainitun lääkkeen varsinainen käyttöaihe ei kuitenkaan ole diabeteksen ehkäisy.

Sokerit alas, mutta yksilöllisyys on huomioitava

Diabeteksen hoidon yksilöllisyyttä korostetaan päivitetyssä diabeteksen Käypä hoito -suosituksessa. Hoidon on aina oltava intensiivistä, sillä tiukka sokeritasapaino lykkää verisuonikomplikaatioiden ilmaantumista. Hoidon intensiivisyys verensokerin tavoitetasoineen täytyy kuitenkin räätälöidä jokaiselle potilaalle erikseen. Tavoitetasoon vaikuttaa paitsi diabetestyyppi ja sairauden vaihe, myös yksilöllinen taipumus hypoglykemiaan eli mataliin verensokeriarvoihin. Tietyissä ammateissa hypoglykemiaherkkyyden huomioon ottaminen on ensiarvoisen tärkeää.

Hypoglykemiaa saattavat aiheuttaa kaikki insuliinivalmisteet, sulfonyyliureat ja glinidit. Hypoglykemiataipumuksen taustalta voi myös paljastua hypotyreoosi, hypokortisolismi tai alkoholin väärinkäyttö.

Siitäkin on viitteitä, että todella tiukat verensokerin tavoitetasot eivät välttämättä ole tarpeen, ainakaan iäkkäämmillä diabeetikoilla. Kolmessa tutkimuksessa on tullut esiin että tavanomaisen hoidon tehostaminen tyypin 2 diabeetikoilla, joiden diabetes on todettu noin kymmenen vuotta aikaisemmin ja joiden keskuudessa esiintyy runsaasti sydän- ja verisuonitauteja ja muita sairauksia, ei vähennä kokonaiskuolleisuutta eikä sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuutta noin viiden vuoden seuranta-aikana. Hoidon haittoina on usein painonnousua ja hypoglykemiaa. Yksi tutkimus viittasi jopa suurentuneen kuolleisuuden vaaraan tehostetun hoidon ryhmässä.

Uutta Käypä hoito -suosituksessa on hoitokaavio, jossa käyttäjä voi aluksi valita kuvan ylälaidasta millaisen kaavion hän tarvitsee. Hoidon käynnistämistä ja seurantaa tukevat kaaviot ovat erilaisia sen mukaan onko kyseessä iäkäs tai lihava, tai vaikkapa ammattikuljettaja (kts kuva «»1).

Sokerin hoito on vasta alkua…

Diabetes ei hoidu pelkästään verensokerin alentamisella. Valtimokomplikaatioiden ehkäisemiseksi tarvitaan kokonaisvaltaista vaaratekijöiden hoitoa elämäntapaohjeiden ja lääkkeiden avulla.

Statiinihoito vähentää diabeetikoiden kokonais- ja kardiovaskulaarikuolleisuutta sekä sydän- ja verisuonitautitapahtumia myös niillä, joilla näitä ei ole esiintynyt aiemmin. Mitä korkeampi kolesteroli potilaalla on, sen enemmän hän näyttää statiineista hyötyvän.

Jos diabeetikolla on sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti tai perifeerinen valtimotauti suositus ohjaa käyttämään statiinia kolesteroliarvoista riippumatta, ellei sille ole vasta-aihetta. LDL-kolesterolin tavoitetaso on tällöin 1.8 mmol/l. Alarajaa ei ole: statiinihoidon aikana jopa alle 1 mmol/l :n LDL-kolesteroliarvo vaikuttaa turvalliselta.

Fibraattihoidon hyötyä diabeetikoille ei ole osoitettu, vaikka teoreettiset seikat puoltavat fibraattien hyötyä diabeettisessa dyslipidemiassa. Aiheesta on tehty vain yksi suuri tyypin 2 diabeetikoihin kohdistunut tutkimus ja siinä fenofibraatti ei vähentänyt sydäntapahtumia eikä kuolleisuutta.

Tutkimukset eivät anna vielä varmaa vastausta asetylisalisyylihapon (ASA) hyödystä diabeetikoiden verisuonikomplikaatioiden estossa. Paras arvio tällä hetkellä on, että ASA vähentää vakavia verisuonitautitapahtumia noin kymmenen prosenttia. Lisääntynyt verenvuodon vaara tosin pienentää tätä hyötyä jonkun verran. Tekeillä on kaksi suurta tutkimusta. Niiden tuloksia odottaessa ASA-hoitoa ei ole aiheellista lopettaa diabeetikoilta, jotka sitä nykyään käyttävät ilman haittoja. Kohonneen verenpaineen on kuitenkin oltava hallinnassa ASA-hoidon aikana.

Seuranta ja ohjaus

Käypä hoito -suositus kehottaa seuraamaan hyvässä hoitotasapainossa olevia potilaita 3-6 kuukauden välein, ainakin HbA1C mittauksella. Kun hoitotasapainoa haetaan, seuranta on 2-4 kk välein. Kerran vuodessa tehdään kattavampi lääkärintarkistus ja silmät tarkistetaan 1-3 vuoden välein tapauksesta riippuen.

Ryhmäohjaus sopii osaksi hoitoa. Sen on todettu olevan tehokkaampaa kuin yksilöohjaus hoitotasapainon ja elämänlaadun kannalta. Perusterveydenhuollossa tehtyjen uusien tutkimusten mukaan monitekijäinen intensiivinen hoito tyypin 2 diabeetikoilla näyttää parantavan riskitekijätasoja vuoden seurannassa.

Liikunta lisää insuliiniherkkyyttä ja pienentää plasman glukoosipitoisuuden paastoarvoa. Diabeteslääkitys ei estä liikuntaa. Lääkkeillä ei toisaalta voida korvata liikunnan vaikutusta.

Mitä uutta lääkkeistä

Metformiini on edelleen aloituslääke, tiettyjä vasta-aiheita lukuunottamatta. Kakkoslääkkeinä hoidon tehostukseen suositus tarjoaa usein insuliiniherkisteitä eli glitatsoneja sekä glinidejä. Glitatsonien vaikutus ilmaantuu hitaasti, ja hoidon tehoa kannattaa arvioida vasta 3–6 kuukauden päästä. Niiden käyttöön liittyy joskus nesteretentio, joka ilmenee nopeasti, muutamassa päivässä. Uutena haittavaikutuksena päivitetyssä diabeteksen Käypä hoito -suosituksessa glitatsonien kohdalla mainitaan anemia. Suomessa on markkinoilla kaksi insuliiniherkistettä, rosiglitatsoni ja pioglitatsoni. Glinideiden mahdollisena haittavaikutuksena muistutetaan hypoglykemiasta.

Uusia lääkkeitä diabetesrintamalla ovat gliptiinit ja inkretiinimimeetit. Gliptiinit eli DPP-4 ovat nousseet suosituksen hoitokaavioissa kakkoslääkkeiden kohdalle tiettyjen potilasryhmien kohdalla. Ne soveltuvat yhdistettäviksi kaikkien oraalisten diabeteslääkkeiden kanssa. Niiden pitkäaikaisesta käytöstä ei kuitenkaan ole vielä kokemusta.

Inkretiinimimeetit ovat toinen lupaava diabeteslääkkeiden ryhmä, joka diabeteksen Käypä hoito- suosituksen uusissa hoitokaavioissa on asettunut muun muassa kuljetusammattilaisen pistoshoitolaatikkoon insuliinin monipistoshoidon vaihtoehdoksi. Inkretiinimimeetit annostellaan vakioannoksina ihonalaisin pistoksin. Lääkkeen käyttöön liittyy huomattava painonlasku. Yleisin sivuvaikutus on hoidon alkuun painottuva pahoinvointi, jota voidaan huomattavasti vähentää annoskoon asteittaisella nostamisella. Inkretiinimimeetteihin on liitetty pieni riski saada vakava pankreatiitti.