EKG – taidetta ja tiedettä

Potilastapaus

Nyt käsiteltävän potilastapauksen diagnostiikka käynnistyi työterveyslääkärin vastaanotolla.

Kyseessä on 54-vuotias nainen, jonka rytmihäiriövaiva alkoi noin 1½ vuotta ennen ajankohtaista EKG:tä. Sitä ennen hän oli yleensä ollut terve. Noin ½ vuotta oireiden alusta potilas hakeutui työterveyslääkärin vastaanotolle. Hän kertoi kokevansa työstressiä ja oli hiljattain sairastanut voimakasoireisen hengitystietulehduksen. Laboratoriokokeet (CRP, kilpirauhasen toimintakokeet, verenkuva, elektrolyytit) olivat normaalit. EKG:ssä todettiin eteisvärinä, jonka alkamisajankohta oli epäselvä. Aloitettiin beetasalpaaja, joka aiheutti matalaa verenpainetta ja huimausta, sekä antikoagulaatiohoito. Potilas lähetettiin kardiologiselle poliklinikalle. Sydämen ja keuhkojen kuuntelulöydös todettiin normaaliksi, samoin keuhkokuva. Sydämen kaikukuvauksessa todettiin hyvin supisteleva, normaalin kokoinen vasen kammio ja lähinnä kosmeettinen hiippaläppävuoto. Sähköinen rytminsiirto ei onnistunut, mutta flekainidi-rytmihäiriölääkkeellä saavutettiin myöhemmin sinusrytmi.

Noin vuoden kuluttua rytminsiirrosta potilas hakeutui uudestaan työterveyslääkärin vastaanotolle rytmihäiriöiden takia. Oheinen EKG otettiin silloin. Käytössä oli flekainidi (Tambocor®) 100 mg ja bisoprololi 2.5 mg vuorokaudessa. Antikoagulaatiohoito oli lopetettu. Tykyttelyn aikana oli ajoittain ollut ilman loppumisen tunnetta, mutta ei rintakipuja. Tutkimushetkellä pulssifrekvenssi oli 98/min, verenpaine 133/94 ja happisaturaatio 97%. Mikä on EKG-tulkintasi? Entä jatkotoimenpiteet?

Ratkaisu

EKG:ssa todetaan nopea, epäsäännöllinen rytmi, jossa QRS-kompleksien leveys on normaali. EKG:sta puuttuu isoelektrinen perusviiva. Eteisaktiviteetti näkyy parhaiten alaseinäkytkennöistä II, III ja aVF, joista mitattuna eteisfrekvenssi on vajaa 300/min, eli noin kolme kertaa korkeampi kuin kammiofrekvenssi. Mainittuja kytkentöjä tarkasteltaessa huomaa, että eteisaktiviteetti on säännöllistä ja että siinä on sahalaitamainen kuvio. Kyseessä on eteislepatuksen tyypillinen muoto. Poikkeavassa eteislepatuksessa F-aalto (flutter wave) on positiivinen alaseinäkytkennöissä, eikä siinä ole sahalaitamaista kuviota. Kummassakin muodossa F-aallon taajuus on yleensä 240-300/min. Eteislepatuksessa pulssi voi olla säännöllinen ja eteisfrekvenssi kaksi kertaa kammiofrekvenssiä korkeampi (2:1 johtuminen). Tällöin diagnoosi voi olla hankala, koska toinen F-aalto saattaa erottua huonosti muiden EKG-heilahdusten joukosta. Karotishieronta tai adenosiini usein paljastavat diagnoosin hidastamalla eteiskammiojohtumista hetkellisesti, jolloin F-aallot erottuvat paremmin.

Huomaa myös EKG:n ST-välin vaihtelu johtuen epäsäännöllisestä impulssin johtumisesta. Osa F-aalloista tulevat heti QRS-kompleksin jälkeen nostaen J-pistettä. Ilmiö voi jopa johtaa epäilykseen ST-nousuinfarktista. Viimeksi mainitussa ST-välin korkeus ei kuitenkaan vaihtele kompleksista toiseen.

Eteislepatus on eteisvärinän jälkeen tavallisin eteisperäinen rytmihäiriö. Esiintyvyys lisääntyy iän myötä. Sydämen kaikukuvaus on aiheellinen rakenteellisen sydänvian toteamiseksi tai poissulkemiseksi. Eteislepatuksen vaikutus potilaiden ennusteeseen on yhtä haitallinen kuin eteisvärinän ja se aiheuttaa monia elämänlaatua huonontavia oireita.

Rytminsiirron tarve arvioidaan yksilöllisesti samoja periaatteita noudattaen kuin eteisvärinässä. Myös antikoagulaatioon suhtaudutaan samalla tavalla kuin eteisvärinässä. Lisäksi monilla potilailla (myös esimerkkipotilaalla), esiintyy eteislepatuksen lisäksi eteisvärinää. Lääkehoito määräytyy yksilöllisesti kardiologisten selvitysten pohjalta, mutta yleisesti ottaen hoidon teho on huonoa. Sen sijaan tyypillinen eteislepatus soveltuu hyvin katetriablaatioon. Kansainvälisissä hoitosuosituksissa suositellaan katetriablaatio tehtäväksi kaikille oireisille tyypillistä eteislepatusta sairastaville potilaille. Tälle potilaalle tehtiin ensin eteislepatuksen ja myöhemmin eteisvärinän katetriablaatio.