Tulehduskipulääkkeiden käytöstä

Miksi tulehduskipulääkkeet ovat edelleen tarpeen?

Tulehduskipulääkkeet ovat varsin tehokas ryhmä akuutin kivun, postoperatiivisen kivun ja esimerkiksi kuumeen hoidossa. Niiden tehokkuusluku (NNT = number needed to treat) liikkuu näissä indikaatioissa tasolla 2. Useat muut kipulääkkeet jäävät akuutin kivun hoidossa huomattavasti näistä arvoista jälkeen.

Kroonisen kivun hoidossa tulehduskipulääkkeistä on A-luokan näyttö muun muassa nivelreuman oireitten lievittämisessä sekä selkärankareumapotilaiden ja nivelrikkopotilaitten hoidossa. Myös akuutissa selkäkivussa tulehduskipulääkkeistä on A-luokan näyttö ja EU:n hoitosuosituksessa niitä esitetään ensisijaisena hoitona akuuttiin selkäkipuun.

Jos tavoitteeksi asetetaan tehokas akuutin vaiheen ja inflammatoristen sairauksien aiheuttaman kivun hoito, siitä ei yksinkertaisesti selvitä ilman järkevää tulehduskipulääkkeitten käyttöä.

Useissa hoitosuosituksissa asetetaan ensimmäiseksi lääkehoidon keinoksi parasetamoli, koska sen hyöty-haittasuhde on katsottu edullisimmaksi. Parasetamoli sopiikin erinomaisesti käsikauppavalmisteeksi ja lievään kipuun. Sen teho tulehduskivussa on kuitenkin vähäinen ja usein sen teho ei riitä. Silloin on aika siirtyä tulehduskipulääkkeiden käyttöön.

Tulehduskipulääkkeet – käytännön ongelmia

Suomalaiseen tulehduskipulääkkeiden käyttöön kuuluu potilastasolla edelleen usein seuraavat ongelmat :

Tulehduskipulääkkeitä otetaan satunnaisesti (vain kun on särkyä, otetaan särkylääkettä). Tällä tavalla ei esimerkiksi polvinivelen kulumaan liittyvä kemiallinen kipu rauhoitu. Lääkitys tulisi ottaa kuurina.

Tulehduskipulääkkeitä käytetään useita eri valmisteita samanaikaisesti ja päällekkäin. Usein käytetään ns. itsehoitolääkettä ja reseptivalmistetta yhtä aikaa. Seurauksena on vatsahaavariskin huomattava lisääntyminen.

Lääkitystä käytetään liian lyhyt aika. Tällöin ei saavuteta hyvää kivun lievitystä eli tulehduskipu ei edes ehdi rauhoittua. Tarvitaan useimmiten lääkehoito, joka kestää vähintään 5–8 päivää, mieluiten 2–3 viikkoa.

Ruuansulatuskanavaan kohdistuvat haitat

Tulehduskipulääkkeiden suolistohaitat ovat suuri kansanterveydellinen ongelma. Vakavien komplikaatioiden (ulkus, suolistovuoto, -perforaatio) vaara erityisesti iäkkäillä ja usein monisairailla tulehduskipulääkkeen käyttäjillä on merkitsevästi lisääntynyt. Jo muutaman päivän tulehduskipulääkkeen käyttö saattaa aiheuttaa limakalvomuutoksia. Vakavien suolistohaittojen määrän kasvu osittain johtuu siitä, että tulehduskipulääkkeen aiheuttama ulkus on usein salakavalasti kivuton. Ensi oire voikin olla hengenvaarallinen verenvuoto. Endoskooppisesti todettavaa ulkustautia esiintyy noin 4% väestöstä. Tulehduskipulääkkeen säännöllinen käyttö nostaa esiintyvyyden jopa 10-kertaiseksi.

Yhdysvalloissa ja Englannissa tehdyt arviot suolistokomplikaatioiden aiheuttamista kuolemantapauksista viittaavat siihen, että Suomessakin ainakin 150–250 henkilöä kuolee niihin vuosittain. Erään vertailun mukaan tulehduskipulääkkeen käyttöön liittyvän ulkuksen vaara on 35 tapausta miljoonaa asukasta kohden vuodessa. Vastaavasti laskettuna liikennekuoleman vaara on 54.

Erityisesti vakavien tulehduskipulääkkeiden aiheuttamien suolistovuotojen riski ja sairaalaan joutumisen riski kasvaa yli 65-vuotiailla. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että nimenomaan iäkkäämmillä tulee tarkkaan harkita tulehduskipulääkkeiden käyttöä, etenkin jos on vatsahaavahistoria ja muita sairauksia. Toisaalta tutkimukset osoittavat myös kääntäen sen, että sairaalahoidon riski on kohtuullisen pieni työikäisessä väestössä ja tulehduskipulääkkeiden käyttö näillä potilailla on turvallisempaa kuin ikääntyneillä.

Viime vuosina on selkeästi kyetty määrittämään tulehduskipulääkkeeseen liittyvän ulkusvuodon riskitekijöitä. Korkein riski on potilailla, jotka ovat aiemmin sairastaneet ulkustautia. Heille ei mielellään aloiteta tulehduskipulääkitystä lainkaan, vaan käytetään muita kivun hoidon vaihtoehtoja.

Muita riskitekijöitä ovat ikä yli 65 vuotta, yleiskuntoa heikentävät sairaudet, glukokortikoidihoito, SSRI-ryhmän mielialalääkitys, antikoagulanttihoito. Myös suuri tulehduskipulääkeannos ja pitkäaikainen käyttö lisäävät vuotoriskiä. Usean valmisteen yhtäaikainen käyttö on myös selkeä riskitekijä. Riskipotilaalle kannattaa miettiä muita vaihtoehtoja kivun hoitoon (parasetamoli, heikot opioidit ensisijaiseksi lääkitykseksi). Mikäli kuitenkin katsotaan tulehduskipulääke välttämättömäksi, on turvallisin vaihtoehto käyttää koksibiryhmän lääkettä yhdessä mahasuojalääkkeen kanssa.

Vatsahaavariski kasvaa perinteisiä tulehduskipulääkkeitä käytettäessä jo hoidon alussa ja riski pysyy koholla pitkään jatkuvan käytön aikana. Vaikka potilas on käyttänyt NSAID-lääkettä jo esimerkiksi 4 kuukautta, on hänellä riski ulkukseen edelleen lähes yhtä korkea kuin hoitoa aloittavalla. Vähänkin pitempiaikaisessa käytössä vatsahaavariski on tasolla 25% maha- tai pohjukaissuolihaavan suhteen. Mahahaava on noin kaksi kertaa yleisempi kuin pohjukaissuolihaava.

Käytettävissä olevan tiedon mukaan koksibiluokan lääkkeitä käytettäessä vakavien suolistovaurioiden ja yläkanavan vakavien kompikaatioiden määrä alenee puoleen verrattuna perinteisten tulehduskipulääkkeiden käyttöön. Asiasta on useita meta-analyysikatsauksia ja systemaattisia katsauksia, joissa kaikissa tulos on yhtäpitävä.

Erityistä huomiota on lisäksi viime vuosina kiinnitetty alemman GI-kanavan eli ohutsuolen ja paksusuolen vaurioihin ja vuotoihin. Viime vuoden tulehduskipulääkkeitä koskevassa Käypä hoito -suosituksessa arvioitiin vatsavaivoja esiintyvän 10-30 %:lla tulehduskipulääkkeitä käyttävistä. Mahahaavan tai ylä-GI-kanavan vuodon esiintyvyys oli 3–5 tapausta/1000 käyttövuotta ja suolistovaurioiden esiintyvyys luokkaa 3–4/1000 käyttövuotta. Samassa arviossa arvioitiin, että sydän- tai aivoinfarktin esiintyvyys olisi 1–4 tapausta/1000 käyttövuotta.

Ala-GI-kanavan vuotoriskin on arvioitu myös alenevan noin 50% käytettäessä koksibiryhmän lääkkeitä. (Laine L 2003, Gastroenterology). Huomiota on kiinnitetty siihen, että mahakanavan suojalääkitys suojaa kohtalaisesti kyllä ylä-GI-kanavaa, mutta ei suojaa ohutsuolta tai paksusuolta vaurioilta. Misoprostoli tulehduskipulääkkeen lisänä suojaa myös alakanavaa, mutta useat potilaat saavat siitä suolistovaivoja.

Parissa tuoreessa tutkimuksessa on tuotu esille myös se seikka, että hoidon komplianssi ei ole välttämättä kovin hyvä, jos potilas joutuu käyttämään samanaikaisesti useita lääkkeitä. Vatsan suojalääkkeen määrääminen näyttää myös ainakin Yhdysvalloissa lääkärivastaanotolla noin puolessa tapauksista unohtuvan , vaikka tunnistetut riskitekijät ovat olemassa.

Kardiovaskulaariset haitat

Kardiovaskulaarinen haitta tiedostettiin rofekoksibin yhteydessä, kun pitkäaikaisseurannassa APPROVE-tutkimuksessa 18 kuukauden seurannan kohdalla todettiin plaseboon verrattuna lisääntyvästi kardiovaskulaaritapahtumia. Silloisessa keskustelussa esitettiin ensin, että kyseessä on koksibeihin liittyvä luokkaominaisuus. Laajoissa etenevissä vertailututkimuksissa ei kuitenkaan ole todettu eroja etorikoksibin ja diklofenaakin tai lumirakoksibin ja ibuprofeenin tai naprokseenin välillä.

Sittemmin on todettu, että kaikkiin tulehduskipulääkkeisiin liittyy lisääntynyt akuutin sydäninfarktin vaara. Infarktivaaran suhteen näyttää naprokseeni olevan haitattomin, mutta erot eri tulehduskipulääkkeiden välillä ovat pieniä.

Nykyisen käsityksen mukaisesti tulehduskipulääkkeitä ei tule käyttää, jos potilaalla on epätasapainossa oleva kardiovaskulaarinen sairaus. Käypä hoito -suosituksessa 2009 on ehdottomia vasta-aineita esitetty nimenomaan koksibeille, mutta käytännössä sama varovaisuus tulisi koskea kaikkia tulehduskipulääkkeitä. Vasta-aiheita käytölle ovat: sepelvaltimotauti, todetut aivoverenkiertohäiriöt, sydämen vajaatoiminta, perifeerinen valtimosairaus, epätasapainossa oleva verenpainetauti. Suhteellisina kontraindikaatioina on esitetty verenpainetauti, hyperlipidemia, diabetes ja tupakointi.

Tällä hetkellä arvioidaan, että eri tulehduskipulääkkeillä on vain pieniä keskinäisiä eroja suhteessa sydän- ja verisuonitapahtumien esiintymiseen. Olennaista on miettiä hoidon kestoa, annostusta ja oikeaa indikaatiota. Vaikka annos olisi alussa suurempi, voi sitä myös laskea matalammalle tasolle esimerkiksi polviartroosin hoidossa sitä mukaan kun oireet lievittyvät.

Munuaishaitta

Tulehduskipulääkkeiden käytössä suositetaan varovaisuutta akuuttitilanteissa, jos potilaalla on munuaisten vajaatoiminnan riskitekijöitä. Näitä ovat mm. korkea ikä, diabetes, sydämen vajaatoiminta, kuivuminen, akuutti infektio sekä munuaisia kuormittava lääkehoito.

Käytännössä tulehduskipulääkkeitä kannattaa välttää munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla. Samoin kannattaa välttää lääkitystä monisairailla, iäkkäillä ja akuuttisairailla potilailla.

Kaikki tulehduskipulääkkeet voivat aiheuttaa turvotusta, verenpaineen nousua, hyperkalemiaa ja hyponatremiaa. Akuuttitilanteessa voi kehittyä sydämen vajaatoiminta. Tulehduskipulääkitys voi myös heikentää verenpainelääkkeen tehoa (erityisesti diureetit ja ACE-estäjät).

Haitat ja pelko

Tulehduskipulääkkeiden haittojen lisääntynyt ymmärtäminen merkitsee itse asiassa parempaa ja turvallisempaa lääkehoitoa. Todellisuudessa haitat kumuloituvat nimenomaan iäkkäille ja monisairaille. Työikäisessä väestössä tulehduskipulääkkeiden käyttö on edelleen varsin turvallista. Valitettavasti lisääntynyt keskustelu on väestötasolla tuonut mukanaan ylihuolestumista ja turhaa pelkoa. Riski siihen, että lääkkeet jätetään turhan pelon takia käyttämättä, kasvaa tällöin.

Airaksisen, Färkkilän ja Hannosen artikkelissa korostetaan sitä, että haitoilla spekulointi nakertaa hoitomyöntyvyyttä. Samalla todetaan, että hoitamaton kipu itsessään on kuolleisuutta lisäävä itsenäinen riskitekijä artroosipotilailla ja että on myös tutkimuksia, joissa tulehduskipulääkkeiden käyttö saattaa myös vähentää sydän- ja verisuonihaittojen kasvua.

Lääkehaittojen pelko ei siis saisi heikentää hyvää kivun hoitoa. Tulehduskipulääkkeiden järkevä käyttö on olennainen osa sitä. Monissa inflammatorisissa kipuoireistoissa (nivelreuma, selkärankareuma, artroosi) ei tulla toimeen ilman tämän ryhmän lääkkeitä. Niistä on myös näihin indikaatioihin A-luokan näyttö. Niinpä tulehduskipulääkkeitten käyttö on edelleen perusteltua.

Se mikä on muuttunut, on käsitys hoidon sopivuudesta kaikille potilaille.

Lääkärin ammattitaitoa on nimenomaan indikaatioiden ja kontraindikaatioiden pohdinta kunkin potilaan kohdalla. Lääkärin työ on tässä suhteessa tullut tulehduskipulääkkeiden kohdalla vaativammaksi eikä ole korvattavissa minkään muun ammattikunnan toiminnalla. Toisaalta lääkäreillä on nyt käytettävissään paljon aiempaa enemmän täsmätietoa tulehduskipulääkkeiden valikoinnista ja käytöstä.

Huolellisella potilasvalikoinnilla ja haittojen tiedostamisella voidaan päästä laadullisesti parempaan kivun hoitoon. Se ei onnistu ilman tulehduskipulääkkeitä toimiessa, vaan niiden valistuneemman käytön kautta.

Kaikkea kipua ei voi hoitaa vain parasetamolilla , vaan tarvitaan edelleen tulehduskipulääkkeitä. Aivan samoin tarvitaan joskus epilepsiakipulääkkeitä, masennuskipulääkkeitä ja heikkoja sekä vahvoja opioideja. Tärkeintä on, että kipupotilas saa riittävän ja asianmukaisen lievityksen kipuunsa.