Skeemat työstressin kognitiivis-behavioraalisen hoitomallin tehostajina

Skeemat

Jeffrey Young työtovereineen tarkoittaa skeemalla EMS (early maladaptive schema) lapsuudessa tai nuoruudessa syntynyttä ja aikuisiällä toistuvaa teemaa. Skeema sisältää muistoja, tunteita, ajatuksia ja kehontuntemuksia, jotka voivat liittyä itseen tai vuorovaikutukseen muiden kanssa. Skeemat voivat olla suppea-alaisia tai kaikenkattavia, kohtalaisen joustavia tai jäykkiä. Yleensä varhain lapsuudessa syntyneet skeemat ovat jäykällä tavalla ehdottomia. Esimerkiksi ihminen joka pitää itseään huonona, kokee "todeksi" toistuvasti sen, että hän on huono lopputuloksesta riippumatta. Myöhemmin kehittyneet skeemat joustavat enemmän, niihin sisältyy toivoa, esimerkiksi "jos käyttäydyn moitteettomasti, niin saan arvostusta".

Lapsen tai nuoren silloisessa vaikeissa elämäntilanteissa ne ovat olleet loogisia keinoja selviytyä. Aikuinen tarvitsee kuitenkin kehittyneempiä selviytymiskeinoja.

Sopeutumista merkittävissä määrin haittaavat skeemat ovat syntyneet, kun lapsen ydintarpeita ei ole kohdattu (Kuva «Haitallisen skeeman kehittyminen (Arntz, A & van G»1). Näitä ovat tarve tuntea turvallisuutta ja rakkautta ja saada riittävää hoivaa, huomiota ja hyväksyntää riittävän johdonmukaisessa ja ennustettavassa kasvuympäristössä, tarve saada tukea ja kannustusta itsenäiseen toimintaan ja itseilmaisuun sekä realistiset rajat. Terveeksi, stressinsietokykyiseksi aikuiseksi kasvaminen edellyttää vanhempien taholta tullutta empatiaa, opastusta ja suojelua sekä tunteiden ja tarpeiden huomioimista. Erityisen kriittistä tämä hyvä hoiva näyttää eläinkokeiden perusteella olevan niille yksilöille, joilla on geneettinen herkkyys reagoida voimakkaasti stressaavissa tilanteissa.

Young työtovereineen jakaa 18 erillistä sopeutumista haittaavaa skeemaansa viiteen laajempaan aihepiiriin, jotka ovat irrallisuus ja hylkääminen, autonomia ja alisuoriutuminen, heikentyneet rajat, muut-suuntautuneisuus ja ylivarovaisuus ja estyneisyys (Taulukko «Sopeutumista haittaavat skeemat aihepiireittäin, niiden tyypillinen tausta ja ilmentymät aikuisiällä (Young, J. ym., 2003; Karila, I., 2008)»1).

Skeemojen tunnistaminen

Young on kehittänyt skeemojen tunnistamista varten skeemakyselyn (YSQ), joka löytyy hänen skeemoja laajasti käsittelevältä sivustoltaan www.schematherapy.com. Sen lyhennetty versio, YSQ-2 on suomennettu tutkimuskäyttöön ja sen rakenne on osoittautunut validiksi laajassa otoksessa keski-ikäisiä suomalaisia. Suomenkielinen suuntaa antava vaikkakin suomalaisessa aineistossa validoimaton kysely on löydettävissä verkosta sivustoilta: http://www.skeematerapia.fi/testi.htm, http://www.mentores.fi/.

Potilaita voi myös ohjata lukemaan skeemoja koskettelevaa suomenkielistä kirjallisuutta. Kyllin Hyvä -kirja on työssäkäyvälle väestölle tarkoitettu lyhyt opas työikäisessä väestössä tyypillisten työstressille altistavien skeemojen tunnistamiseksi, Avaa tunnelukkosi -kirja puolestaan käsittelee laajasti kaikkia skeemoja.

Skeema laukeaa stressissä

Uhkaavassa tilanteessa yksilö pyrkii selviytymään (coping) taistelemalla, pakenemalla tai antautumalla. Työelämän stressitekijät laukaisevat tunnetason reagoinnin aivojen tunnealueilla ja nämä uhatuksi tulemisen tunteet voivat aktivoida lapsuudessa kehittyneet skeemat. Esimerkiksi itseltään paljon vaativa perfektionisti voi stressaavassa tilanteessa antautua ylläpitämään skeemaansa ja ryhtyä vaatimaan itseltään entistä parempaa suoritustasoa selvitäkseen ja uupua. Uuvuttuaan ja yleensä jonkin ulkoisen tapahtuman lopullisesti turhauttamana hän voi ryhtyä välttämään skeemaa, irtisanoutua täysin oravanpyörästä ja vetäytyä sairauslomalle tai kokonaan pois todellista suoritustasoaan vastaavista työtehtävistä. Käyttäytyminen on skeemavetoista, jos elämän valinnat eivät tapahdu tietoisesti, vaan skeeman ajamana. Skeeman välttäminen latistaa tunne-elämää ja rajoittaa yksilön kykyä hyödyntää todellista kapasiteettiaan elämässään. Pankinjohtajasta luomuviljelijäksi vetäytyvä henkilö voi tarkemmassa tarkastelussa osoittautua joko elämänsä unelmaa ja todellisia henkisiä tarpeitaan toteuttavaksi täysillä eläjäksi tai omaa perfektionistisen suorittamisen skeemaansa välttäväksi pakenijaksi. Jokaisen kovalla työllä saavutetun menestystarinan takana voi olla myös skeeman kompensoija, henkilö joka pyrkii kompensoimaan omaa vajavaisuutensa olemalla täydellinen ja ylivertainen. Skeeman kompensoijan on vaikea kestää tappioita ja epäonnistumia ja omia virheitään. Hänen on vaikea kokea aitoa läheisyyttä, koska hän pelkää paljastavansa oman hauraan minänsä (kuva «Marin työstressirokotus ja liiallisten vaatimusten»2).

Skeemat ovat syntyneet mahdollistamaan nopean toiminnan uhkaavassa tilanteessa. Ne ovat muodostuneet tukemaan yksilön selviytymistä lapsuuden haitallisessa kasvuympäristössä ja ovat vuosien saatossa vahvistuneet ja muuttuneet itseään toteuttaviksi malleiksi. Esimerkiksi uhrautuva työntekijä voi toistuvasti hakeutua sellaisiin työtehtäviin tai sellaisten työtovereiden seuraan, jotka edellyttävät hänen uhraavan aikansa ja energiansa muiden hyväksi hänen omista tarpeistaan piittaamatta. Tämä tilanne tuntuu työntekijästä tutulta ja vahvistaa hänen uhrautuvaisuuden skeemaansa, kunnes hän lopulta turhautuneena ja uupuneena hämmästelee, miten on jälleen joutunut tähän tilanteeseen. Aikuinen tarvitsee kuitenkin menestyäkseen yleensä muita selviytymiskeinoja kuin lapsuudessa skeemaan liittyneitä tapoja ajatella, tuntea ja toimia.

Työstressirokotuksen hoitomalli näyttää toimivan hyvin työstressipotilailla, joiden skeemat ovat joustavia, jolloin skeema sisältää ajatuksen "jos – niin"; esimerkiksi: "Jos teen kaikki, mitä vaaditaan, olen hyvä". Toinen muoto sisältää ajatuksen: "Minun on pakko/ täytyy/pitää". Esimerkiksi fanaattinen perfektionismi ja pakonomainen tarve tulla muiden hyväksymäksi alistumalla tai uhrautumalla sisältävät uskomuksen, että henkilö voi olla toisten hyväksynnän, arvostuksen ja jopa rakkauden arvoinen, jos hän onnistuu olemaan virheetön, ärsyttämättä koskaan toisia tai olemaan tärkeä muille uhraamalla omat tarpeensa. Nämä potilaat voivat muodostaa valtaosan työterveyshuollon vastaanotoille työstressiongelmien takia hakeutuvista. Suomalaisen seurantatutkimuksen mukaan kolmannes viiden pääkaupunkiseudun suuryrityksen tietotyöntekijöistä oli korostuneesti itseltään paljon vaativia tai uhrautuvaisia. Hyvän ja tavoitehakuisen hoitosuhteen muodostaminen näiden potilaiden kanssa on yleensä helppoa, mutta se voi muodostaa samalla hoitavalle henkilölle ansan. Itseltään ja muilta paljon vaativa perfektionisti haluaa suoriutua myös työstressirokotuksestaan tehokkaasti; uhrautuvainen potilas puolestaan tekee kaikkensa miellyttääkseen hoitavaa henkilöä. Näiden näkökulmien tiedostaminen ja mahdollisesti myös nostaminen agendalle tapaamisissa voi tehostaa hoitoa. Esimerkiksi perfektionistisen potilaan kanssa voidaan keskustella toimintamallista ja kertoa hänelle avoimesti, että terapeutti itse ei pyrikään täydelliseen suoritukseen. Perfektionistisen potilaan laatiessa laajan ppt-shown organisatorisista kuormitustekijöistään terapeutti voi kertoa mallintavansa vähemmän vaativaa otetta sutaisemalla käsin yhteenvedon stressitekijöistä. Miellyttämisenhaluista alistuvaa tai uhrautuvaa potilasta voidaan kehua taivaisiin, kun hän on jättänyt kotitehtävän tekemättä jne. Nämä potilaat omaavat yleensä myös hyvää metakognitiivista kapasiteettia: He oivaltavat varsin nopeasti, minkä lapsuutensa kasvattajan vaativan, tuomitsevan tai vähättelevän äänen he voivat vieläkin kuulla sielussaan epäonnistuessaan. Tämän sisäistetyn "kummajaisen" ja omien uskomusten haastamisella itseään kohtaan liian vaativainen, uhrautuvainen ja alistuvainen työstressistä kärsivä potilas saavuttaa nopeasti paremman elämän laadun. Parhaimmillaan ja yleensä valtaosassa tapauksista suotuisa itseä skeemoista vapauttava prosessi jatkuu vielä vuoden lyhyenkin intervention jälkeen.

Esimerkiksi Mari Mallikasta uupumukseen ajava skeema on hänen itseen (ja muihin) kohdistetut liialliset vaatimukset. Tämä skeema on kehittynyt hänen lapsuudenkotinsa ehdollisesta hyväksynnästä: Mari sai kiitosta ja huomiota vain, kun hän suoriutui erinomaisesti. Myös hänen vanhempansa vaativat itseltään erinomaista suoriutumista työelämässä. Skeemansa mukaisesti Mari on erinomainen työntekijä: häneen voi aina luottaa, hän on aina reipas ja vastuullinen, hän ponnistelee jatkuvasti parantaakseen suoritustasoaan, hän ei jätä käsistään huonoa tai keskeneräistä työtä. Toisaalta Mari luo ympärilleen stressaantuneen ilmapiirin, hän arvostelee työtovereitaan herkästi heidän virheistään eikä pysty delegoimaan, koska kokee muut hutiluksina. Mari ei helpolla luovuta kovissakaan paineissa. Todennäköisimmin hänet tuo vastaanotolle jokin turhauttava tai pettymystä aiheuttava tapahtuma töissä. Viimeinen pisara voi olla esimerkiksi, että Mari ei ole saanut tavoittelemaansa ylennystä tai että tärkeä tehtävä annetaankin (Marin mielestä huolimattomalle) työtoverille

Mari vastaa myöntyvästi mm. YSQ:n kysymyksiin: Minulla on niin paljon suoritettavaa, ettei minulla ole miltei lainkaan aikaa rentoutua, Tunnen olevani jatkuvan suorituspaineen alaisena, Tingin usein mielihyvästä ja onnellisuudesta täyttääkseni ne vaatimukset, joita itselleni asetan, Ihmissuhteeni kärsivät, koska vaadin itseltäni niin paljon jne.

Työstressirokotuksessa haastetaan Marin ajatus: Minun on suoriuduttava täydellisesti, jotta olisin hyväksyttävä. Lisäksi käytetään kognitiivis-behavioraalisia työtapoja ylisuorittavan käyttäytymisen mallin asteittaiseksi lieventämiseksi. Ajatteluaan, tunteitaan ja toimintaansa tutkiessaan ja erityisesti suoritustasoaa laskiessaan Mari taistelee haitallista liiallisten vaatimusten skeemaansa vastaan. Käyttäytymisen muutos ja skeemasta poikkeaminen laukaisevat "rokotuskivun": ahdistavat ajatukset ja tunteet, joilla on skeeman sisältö: Olen huono, muiden hyljeksimä ihminen, jos en suoriudu kaikesta täydellisesti. Marin rohkaiseminen tämän ahdistuksen/ tuskan sietämiseen toimintatavan muuttuessa tukee häntä taistelussa haitallista skeemaa vastaan. Kun ajatus muuttaa ajatuksen, todellinen muutos edellyttää myös tunnetason työskentelyä. Työtapoina voidaan käyttää työstressirokotuksen työtapojen lisäksi mm. mielikuvaharjoittelua, vaativalle vanhemmalle kirjoitettavaa kirjettä, jossa Mari tuo esiin lapsuutensa kokemukset huomiotta jättämisestä, jos hän suoriutui heikosti jostain ja mitä hän olisi toivonut jne.

Aivan oman ongelma-alueensa tarjoavat tiukemmin potilaan persoonallisuuden rakenteisssa ydinskeemat. Näitä ovat esimerkiksi hylätyksi tulemisen, kaltoinkohtelun, tunnevajeen, viallisuuden, sosiaalisen eristäytyneisyyden, riippuvuuden, vahingon ja sairauden pelon, kietoutuneiden ihmissuhteiden, kroonisen epäonnistumisen ja alisuorittamisen, negatiivisuuden, rankaisevuuden, riittämättömien rajojen ja riittämättömän itsekontrollin skeemat. Toistuvat samankaltaiset epäonnistumiset tai henkilökohtaiset katastrofit ovat tavallisia näillä potilailla. Heidän kykynsä arvioida ja oivaltaa omaa toimintaansa ja hallita ajatuksiaan ja tunteitaan on puutteellinen. Näille potilaille syvä, ehdoton, vaikeasti muutettava olettamus itsestä voi olla esimerkiksi: olen huono, halveksuttava, en ole rakastettava, olen hylätty, kaltoin kohdeltu, joukosta pois häädetty, tai myös: olen ainutlaatuinen, erityisasemassa muihin verrattuna, säännöt eivät koske minua, en kestä rutiineita jne. Työterveyshuollon ammattilainen kohtaa väistämättä myös näitä potilaita työstressistä kärsiviä hoitaessaan. Toisaalta voidaan olettaa, että kaikista vaikeimmin oireilevat ovat jo varhain valikoituneet pois työelämästä. Kuitenkin osa sopeutumista erittäin voimakkaasti haittaavista skeemoista kärsivistä henkilöistä tarvitsee kiistatta kokeneen psykoterapeutin hoitoa. Työelämässä mukana olevilla vakavammin toimintakykyä haittaavista skeemoista kärsivilläkin henkilöillä on kuitenkin yleensä persoonallisuusrakenteessaan myös kohtuullisen voimakkaita kognitiivisia ja henkisiä yksilöllisiä resursseja. Näiden potilaiden oireiden hallinnassa työterveyshuollossa ja perusterveyshuollossa voidaan päästä hyvään alkuun ja tuloksiinkin hyvällä hoitosuhteella ja yhteisellä haitallisten skeemojen tutkimisella ja haastamisella.

Kuva 1. Haitallisen skeeman kehittyminen (Arntz, A & van Genderen, H., 2009)

Kuva 2. Marin työstressirokotus ja liiallisten vaatimusten skeeman aktivoituminen.